母婴保健技术服务人员考核审批表Word文档格式.doc

母婴保健技术服务人员考核审批表Word文档格式.doc

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注：

此表后附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件，加盖单位公章。

《母婴保健技术考核合格证书》申请表

姓名

性别

出生年月

技术职称

任职时间

执业医师证书编号

执业类别及范围

工作单位

从业岗位

考核合格情况

母婴保健技术考核项目

科室意见：

负责人（签名）：

年月日

单位意见：

负责人（签名）盖章

县卫计委审签意见：

负责人（签名）盖章

年月日

各级医疗卫生机构签具意见时应说明母婴保健专项技术临床技能、是否发生技术及责任事故等情况。

姓名

性别

年龄

照

片

学历

毕业医

学院校

所学

专业

技术专科

技术

职称

考核项目

专业技术

培训经历

工作简历

单位意见

单位盖章

负责人签字：

年月日

考核意见

负责人签字：

年月日

审核部门

意见

单位盖章

年月日年月日

分管领导

意见

签字：

年月日

卫生计生行政部门考核审批意见

单位盖章

附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件

填表说明：

（1）表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；

（2）“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；

　　（3）“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；

　　（4）“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；

　　（5）“考核意见”由考核人员签署意见；

“审核部门意见”由审查考核机构负责人签署意见并加盖单位公章；

分管领导意见由局分管领导签署意见、签名。

　　（6）“县级卫生计生行政部门考核审批意见”由县卫计委签署意见，并加盖公章。