科教科版评审申请表Word文件下载.docx
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8、医务处主任姓名：
9、护理部主任姓名：
10、评审联络员姓名：
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：
评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；
证明持续改进的材料不少于6月
院长（签字）：
日期：
一、基本情况
11机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）
111登记注册类型代码
______
112医疗卫生机构类别代码
____________
113机构分类管理代码
114行政区划代码
115单位所在乡镇街道名称
____________________________________________
1151乡镇街道代码
116设置/主办单位代码
117政府办医疗卫生机构隶属关系代码
___________
118单位所在地是否民族自治地方
119是否分支机构
12基本信息（Y是，N否）
121地址
________________________________________________
122邮政编码
123联系电话
______________________________
124单位电子邮箱_______________________________
125单位网站域名
____________________________________
126单位成立时间
年______
127法人代表（单位负责人）
_________________
128第二名称是否为社区卫生服务中心
129下设直属分站（院、所）个数
1291其中：
社区卫生服务站个数
1210政府主管部门确定的医院级别：
（1一级 2二级 3级 9未定级）
评定的医院等次：
（1甲等 2乙等 3丙等 9未定等）
1211是否政府主管部门确定的区域医疗中心
___
区域医疗中心类别（1综合性 2专科性）
级别（1国家 2省级 3市）
____
1212政府主管部门确定的临床重点专科个数：
部级
，
省级
市级
1213年内政府投资的临床重点专科建设项目数：
1214是否达到建设标准
1215是否120急救网络覆盖医院
1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）
当年招生人数
________
其中：
全科医生
内：
中医类别全科医生
当年在培人数
当年毕业人数
1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）
1218医保定点医疗机构（1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构）
1219是否与医保经办机构直接结算
1220是否与新农合经办机构直接结算
1221信息系统建设情况（可多选）
____，____，____，____
1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像（PACS） 4实验室检验 0无
二、人力资源
（一）年末人员数
指标名称
卫统表序号
单位
2013年
2014年
2015年10月
编制人数i
20
人
在岗职工数ii
21
卫生技术人员iii
211
执业医师iv
2111
临床类别
21111
中医类别
21112
口腔类别
21113
公共卫生类别
21114
执业助理医师
2112
21121
21122
21123
21124
执业（助理）医师中：
-
注册为全科医学专业的人数
211251
取得全科医生培训合格证书的人数
211252
注册多地点执业的医师数
211253
注册护士v
2113
其中：
助产士
21131
药师（士）
2114
西药师（士）
21141
中药师（士）
21142
检验技师（士）
2115
影像技师（士）
2116
其他卫生技术人员vi
2119
见习医师
21191
其中：
中医
211911
其他技术人员vii
212
管理人员viii
213
工勤技能人员ix
214
离退休人员
22
其中：
年内退休人员
221
年内培训情况
23
参加政府举办的岗位培训人次数
231
接受继续医学教育人数x
232
进修半年以上人数
233
（二A）人员职称情况
初级职称人数
中级职称人数
副高级职称人数
正高级职称人数
注：
人员职称情况限填写全院所有在岗职工
（二B）医师分布情况（注：
以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）
临床科室名称
正高
副高
中级
初级
其他
合计
预防保健科
全科医疗科
内科
外科
妇产科
妇女保健科
儿科
小儿外科
儿童保健科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
医疗美容科
精神科
传染科
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
临终关怀科
特种医学与军事医学科
麻醉科
疼痛科
重症医学科
医学检验科
病理科
医学影像科
中医科
民族医学科
中西医结合科
其他业务科室
（三）特殊岗位护士分布
岗位名称
高级
急诊科
其他门诊科室合计
重症医学科xii
手术室
新生儿科
其他临床科室合计
（四）管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医院领导
临床科室负责人
各职能部门负责人
医技辅助科室负责人
（五）离职离退休人员
指标名称
2015年
1-10月
离职护士
其中：
（六）培训情况
2015年1-10月
参加政府举办的岗位培训人次数
本院外出进修半年以上人数
2
6
3
5
7
1
接受其他医院进修人员数
28
9
三、床位配备
编制床位xii
30
张
实有床位xiii
31
特需服务床位xiv
311
负压病房床位xv
312
实际开放总床日数xvi
32
实际占用总床日数xvii
33
出院者占用总床日数xviii
34
观察床数
35
全年开设家庭病床总数（张）xix
36
四、房屋及基本建设
占地面积
40
平方米
年末房屋建筑面积xx
41
业务用房面积xxi
411
其中：
危房面积
4119
年末租房面积xxii
42
业务用房面积
421
本年房屋租金
429
万元
本年批准基建项目
43
个
本年批准基建项目建筑面积
431
本年实际完成投资额
432
财政性投资
4321
单位自有资金
4322
银行贷款
4323
本年房屋竣工面积xxiii
433
本年新增固定资产
434
本年因新扩建增
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