老年人需求调查访谈提纲Word文档格式.docx

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A11目前谁与您同住？

①独自一人居住；

②配偶；

③子女；

④儿媳/女婿；

⑤（外）孙子女；

⑥父母/岳父母/公婆；

⑦祖父母；

⑧兄弟/姐妹；

⑨亲属；

⑩朋友；

⑪保姆等；

⑫同学/同事；

⑬其他（请注明）__。

A12您家去年一年的全部收入大约有多少？

________元。

（没有填“0”）

A11您生活费主要来源于哪里？

（多选题，最多选三项）（如有工资或退休金，则必须选）

①工资；

②退休金（养老保险金）；

③配偶；

④子女；

⑤父母；

⑥社会救助（如城市低保）；

⑦商业保险金；

⑧企业养老补贴；

⑨亲友资助；

⑩配偶遗嘱补贴；

⑪遗产；

⑫劳动收入；

⑬出租房的房租；

其他（请注明）________。

A12您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？

③不知道。

A13您目前的婚姻状况是：

①未婚；

②有配偶同住；

③有配偶分居；

④丧偶；

⑤离婚；

⑥同居。

A14您一共有几个子女？

现在在世的有几个？

个儿子，他们的年龄分别，有个女儿，她们的年龄。

A15您一共有几个兄弟姐妹？

和他们的来往多么？

①0个；

②1个；

③2个及以上。

（与子女同住的人请跳至A19题继续回答）

A16您未与子女同住的主要原因是（多选排序题）：

首先；

其次；

第三。

①您能照顾自己；

②子女不需要您的生活帮助；

③自由；

④子女婚后独立居住；

⑤避免家庭关系紧张；

⑥住房紧张；

⑦子女与自己生活习惯不同；

⑧其他（注明情况）________。

A17您是否有与子女同住的打算？

①有；

②没有（请跳至A21题）；

③说不清（请跳至A21题）。

A18在什么情况下您会与子女同住？

①当子女需要照顾时；

②当您需要子女的帮助时；

③当住房条件/经济条件改善时；

④当家庭关系改善时；

⑤其他（请注明）___________。

（未与子女同住的人请跳至A21题继续回答）

A19您是否有与子女分开居住的打算？

A20您准备与子女分开居住的原因是（多选排序题）：

首先；

第三。

①当您不需要子女照顾时；

②当子女不需要您帮助时；

③当子女有能力购房时；

④当自己有房居住时；

⑤当家庭关系紧张时；

⑥当子女结婚成家时；

⑦再婚；

⑧其他（请注明）____。

（二）配偶情况（未婚、离婚、丧偶者请跳至A25题继续回答）

A21您是否退休？

A22您配偶有社会养老保险吗？

A23您配偶的生活能自理吗？

①完全能自理；

②部分能自理；

③不能自理。

A24就现在的身体状况，您配偶还能做些轻便的家务活吗？

①能；

（三）子女情况（如果没有在世的子女，请跳至B1题继续回答）

A25以下题目是询问您子女的情况，请在相应的答案前的代码填写在表格内（如果您的子女数超过四个，请填写最小的四个，每个子女占用表格的一列）。

题目

第一个

孩子

第二个

第三个

第四个

性别：

出生年份（年）

与您的居住距离：

①同住；

②同一社区；

③同一街道；

④南京主城区内；

⑤南京郊区或郊县；

⑥江苏省内；

⑦江苏省外。

经济状况如何：

①非常好；

⑤非常差。

二、需求情况

（一）经济方面

B1您现在感到家庭经济压力大吗？

①很大；

②较大；

③一般（请跳至B3题）；

④较小（请跳至B3题）；

⑤很小或几乎没有（请跳至B3题）。

B2如果您感觉到家庭经济压力较大，其主要原因是什么？

（多选排序题）：

①家庭开支；

②个人养老；

③个人医疗费用；

④子女/孙辈教育；

⑤子女家庭开支；

⑥父母医疗费用；

⑦父母养老；

⑧其它（请注明）________。

B3您需要经济上的帮助吗？

①很需要；

②比较需要；

④不太需要；

⑤几乎不需要。

B4您需要子女给予您经济支持吗？

①非常需要；

⑤根本不需要。

B5您需要亲戚和朋友给予您经济支持吗？

B6您是否需要社区给您提供经济帮助？

①很需要；

B7您是否需要政府给您提供经济帮助？

B8您希望由谁给您提供经济来源？

①自我；

②配偶及子女；

③亲友和邻居；

④保姆及钟点工；

⑤社区；

⑥政府；

⑦志愿者；

B9您还需要得到来自哪些方面的经济帮助？

（二）生活方面

B10您的日常生活主要由谁来照料？

（多选题）

①自己；

④父母；

⑤亲戚；

⑥朋友；

⑦家政服务（如保姆、钟点工等）；

⑧社区服务中心；

⑨养老院；

⑩其它（请注明）________；

⑪没有人。

B11您在下列生活中的哪些方面需要帮助？

①打扫卫生；

②洗衣服；

③做饭；

④洗澡；

⑤维修电器；

⑥外出购物；

⑦外出办理其他事务；

B12您是否需要社区给您提供必要的生活帮助？

B13您需要社区提供的服务有哪些？

①设立家庭病床；

②设立生活用品供应点；

③设立针对老年人的饭菜供应；

④安装应急救助铃；

⑤介绍保姆或钟点工；

⑥其它（请注明）________。

B14您是否需要政府给您提供必要的生活帮助？

B15您希望政府以何种方式提供生活帮助？

①提供无偿的生活服务；

②免费发放购买服务的代金券；

③提供有偿的生活服务；

④其它（请注明）___。

B16您希望由谁给您提供生活帮助？

（三）情感及心理方面

B17您的身体状况是否会给您带来心理上的压力？

①很大压力；

②较大压力；

④较小压力；

⑤很小或几乎没有压力。

B18您的经济状况是否会给您带来心理上的压力？

B19您是否有失落感？

①经常；

②较多；

④较少；

⑤很少或没有。

B20您是否有孤独感？

B21您认为您的心理健康状况如何？

①很好；

B22您需要来自哪里的关心和联系？

①配偶；

②子女；

③兄弟姐妹；

④亲戚和朋友；

⑤邻居；

⑥社区及街道工作人员；

⑦工作单位；

⑧政府；

⑨其它（请注明）________。

B23您是否需要社区街道给老年人组织各项活动（如文体活动、志愿者活动、旅游活动等）？

（四）医疗需要

B24您需要医疗方面的服务吗？

B25您需要医疗方面的经济帮助吗？

B26您觉得“看病难”的问题存在于您身上吗？

①存在；

②不存在；

③不清楚。

B27您是否需要社区/街道提供基本的医疗服务？

B28您需要其他的人或机构承担您的医疗费用吗？

B29您认为政府是否应该承担老年人的医疗费用？

①非常应该；

②基本应该；

③一本；

④基本不应该；

⑤根本不应该。

三、亲友的支持情况

C1您的子女有能力给予您经济上的支持吗？

①完全有；

②基本有；

④比较困难；

⑤没有。

C2您的子女给予您金钱支持频率为：

②较高；

④较低；

⑤很低；

⑥没有。

C32010年您的子女给了您金钱的总数目大概为：

元

C4您的子女给您买衣物、生活用品、药品等或给购物券的频率：

①很高；

C5您的子女会帮您做家务吗？

C6您的子女大概多长时间给您打一次电话？

①一周多次；

②一周一次；

③半个月一次；

④一个月一次；

⑤一个季度一次；

⑥一年一次；

⑦几乎不打电话回家。

C7您大概多长时间给您的子女打一次电话？

C8您的子女大概多久来探望您吗？

⑦几乎不来。

C9您大概多久去看望您的子女一次？

C10您与子女们经常聊天或沟通吗？

很多；

⑤很少。

C11您与子女们是否有共同的话题可交谈？

①有说不完的话题；

②经常有话题；

③偶尔有；

④几乎没有。

C12您与子女的关系如何？

①亲密；

②较亲密；

④较冷淡；

⑤很冷淡；

⑥说不清或不好说。

C13您是否帮子女做家务？

C14您帮子女做家务的内容包括？

（多选题）

①看家；

②做家务；

③带孩子；

④管理家庭开支；

⑤以上都没有。

C15您联系子女们的原因主要有（多选排序题）：

首先_______；

其次_______；

第三_______。

①需要经济资助；

②身体不好；

③工作生活无法兼顾，需要帮助；

④重大事情需要商量；

⑤想念子女；

⑥问候；

⑦习惯；

⑧找子女们聊天；

C16子女们联系您的原因主要有（多选排序题）：

⑤想念父母；

⑧找父母聊天；

四、社区、政府及其他的支持情况

D1目前，您享受到的社区服务包括：

①免费理发；

④介绍保姆或钟点工；

⑤免费体检或看病等医疗服务；

⑥设立家庭病床；

⑦组织文体娱乐活动；

⑧组织春游；

⑨安装应急救助铃；

⑩其它（请注明）________。

D2您是否去社区/街道提出过要求与帮助？

D3您与社区/街道工作人员之间交往频率如何？

D4您与社区/街道工作人员的关系如何？

D5您是否参与到社区/街道开展的活动中？

D6社区/街道是否为老年人开展过文体活动？

D7社区/街道是否为老年人的活动或交流提供方便（如建立老年人活动中心）？

①有；

D8您与社区/街道中老人的交往频率（如串门等）如何？

①很好；

⑤很差或不来往。

D9您所在的社区/街道是否有社区医院或卫生站等医疗机构？

D10您所在的社区/街道是否为老年人提供基本的医疗服务？

D11您所在的社区/街道是否有养老院或托老所等养老机构？

②没有（请跳至D14题）。

D12社区/街道内的养老机构是由开设的？

①私人；

②社会组织或单位；

③社区；

④政府；

⑤其他（请注明）________。

D13您认为社区/街道内养老机构的条件如何？

D14您愿意去养老机构养老吗？

①很愿意；

②比较愿意；

④不太愿意；

⑤根本不愿意。

D15您是否得到过来自政府的经济补贴？

D16您是否得到过来自政府的生活帮助？

①经常；

D17您是不是享有下列待遇？

（多选题）

①老年人优待证；

②高龄老人经济补贴；

③特困老年人救助；

④其他优待；

D18是否有志愿者给您提供上门的生活服务？

⑤很少或没有（请跳至D21题）。

D19志愿者一般都给您提供哪些生活服务？

⑥帮助购物物品；

⑦帮助外出办理其他事务；

D20志愿者是否会陪您聊天？

②否。

D21您是否得到过来自社会上的经济帮助？

D22您是否得到过来自社会上的生活帮助？

老人的照顾者：

与老人的关系：

是老人的保姆、钟点工是老人的子女是老人的兄弟姐妹是

性别

年龄

文化程度

曾经或现在的职业

社会养老保险、社会医疗保险、公费医疗或合作医疗情况

②您目前的年收入大约多少？

用于照顾每位老人（家中有不止1位老人的，请分别询问每位老人的支出金额）的支出每月约（包括衣食住行，看病）？

③您觉得在照顾老人的过程中，有什么困难？

（首先让被访者自主回答，如果答不上来，或者回答含糊，那就提示他：

例如是否缺钱？

是否有足够的时间？

是否有足够的体力，是否需要有人一起和您分担？

是否需要某些指导，例如了解老人的心态特征，学习一些护理方法，掌握一些医疗信息？

）

④遇到困难时，您是如何解决的？

（例如找谁或哪些政府部门？

哪些商业机构？

他们给您提供了哪些帮助？

）有哪些困难还没有解决？

您希望得到谁的帮助？

⑤您觉得老人对现在的生活满意么？

过得开心么？

为什么？

⑥您是否考虑送家中的老人去专业的养老院养老？

您觉得那里与家中相比，老人能得到什么更好的？

又有什么不如在家里？

⑦您自己是否考虑将来进养老院？

为什么（愿意进入或不愿意进入的原因）？

⑧如果社区里或很近的地方就有养老院，您是否愿意把老人送去？

⑨如果社区里有老人日托中心（向被访者解释何谓日托中心，日托中心可根据半天或全天的照顾服务，提供午饭、娱乐活动、聊天等，但晚上不可住宿，您得根据日托中心的上班时间接送老人……），您是否愿意把老人送去？

为什么（愿意送入或不愿意送入的原因）？

⑩养老院、老人日托中心等，您希望是政府办，还是私营？

⑪您觉得帮老人看病困难么？

怎么难？

（例如收费太贵，离医院太远，不知道该怎么选择医院或医生，挂号太难，治疗效果往往不明显……）