手术室医院感染质量考核标准新Word文件下载.doc
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考核细则
扣分
1
布局合理，符合功能流程和洁污分开要求；
分清洁区、辅助区域，区域间标志明确。
3
一处不合要求扣0.5分
2
科内有相关的医院感染管理制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程;
至少每季度对科内人员进行医院感染培训；
积极参加院内医院感染知识培训。
7
无制度不得分，制度不全一项扣0.5分；
未参加培训一人次扣0.1分
按要求对空气、物表、无菌物品、紫外线灯管等及灭菌器灭菌效果监测，有记录，监测结果超标有原因分析，有整改措施。
10
末监测一项扣0.5分，无登记发现一项扣0.5分
4
所有手术室区域应进行湿式清扫，各室保持整洁，无卫生死角；
手术间每日常规消毒，连台手术时中间要进行空气及各台面消毒，每日工作结束后要进行终末彻底消毒；
空气消毒机按要求进行维护；
有消毒及维护记录。
8
一项不执行扣0.5分
5
严格执行外科洗手、卫生洗手和手消毒制度，手消产品有效期内使用。
一次不合格扣0.5分
6
手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
不能高压灭菌的物品采用其他灭菌方法，必须保证灭菌效果。
无菌物品专柜存放，柜内保持清洁、干燥；
包布保持清洁、干燥、无破损有完好的无屏障；
包外标识正确；
运送工具洁污分开，每日进行消毒。
接触病人的用品应一用一消毒，麻醉用器具应定期清洁、消毒，氧气湿化装置，引流瓶等一用一消毒，干燥保存；
一次性螺纹管禁止重复使用。
9
严格遵守一次性医疗用品的管理规定，专人回收，科室不得自行处理；
医疗废物分类放置，手术废弃物品须置黄色塑料袋内，锐器放入利器盒内；
病人的血液、引流液等必须用含氯消毒剂消毒后方可倾倒，或用黄色垃圾袋双层封扎后专人回收；
胎盘应执行交接登记制度。
末执行规定一次扣0.5分
严格控制进入手术室人员，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，进入手术室时更衣、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换。
11
严格执行无菌操作规程，手术时保持手术间门窗关闭，控制手术间人数，手术时减少人员走动；
不得在手术间进行非手术活动。
12
检查择期手术者术前做传染病筛选情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病者严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，急诊手术按隔离病人处理。
13
接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。
接送隔离病人的平车用后严格消毒。
14
无菌持物钳及容器（干燥保存4小时内有效）、器械消毒液、碘伏/酒精瓶等每周更换2次，器械浸泡消毒符合规范，无菌敷料盅器械槽，使用有效期不超过24小时。
无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡）
7
15
使用中的消毒液浓度符合规定标准，按要求进行消毒液浓度监测，资料保存。
16
各区抹布、拖布单独使用有标识，每日消毒后悬挂晾干。
17
更换的床单不乱放，不得在手术间、走廊清点被服，隔离病人被单、衣物分开按规范处置。
一处不执行扣0.5分
18
腔镜器械的清洗、灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。
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