急诊知识要点急诊常识急诊考试要点文档格式.docx
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2.急诊技术掌握：
熟练掌握BLS和ALS的操作技术
心电监护、心脏除颤、心脏起搏
供氧、气囊面罩人工呼吸、气管插管
自动呼吸器人工呼吸
吸引、催吐、机洗胃、
静脉注射、静脉输液、肌内注射
产科接生
现场止血、包扎、固定、搬运
3.急诊科任务：
4.诊治各个专科急性疾病或慢性病急性发作
5.对急诊症状进行诊断和鉴别诊断：
如胸痛、腹痛、昏迷等
6.对院前急救护送来的急危重病人进一步诊治
7.对即刻威胁生命的疾病如心跳骤停、窒息、急性中毒、休克、多发伤、多器官功能障碍进行抢救
8.急诊医学特点：
强调整体性
生命第一
注重时效性
2.急诊工作的特点：
变化急骤、时间性强
召来能战
随机性大、可控性小
防患未然
疾病谱广、多科交叉
一专多能
救治难度高
闲熟技术
医疗纠纷多发
良好素质
3.急诊诊断思维特点：
4.时间紧迫性
5.资料不完备性
6.诊断的不完整性
（二）咯血
1.定义：
指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血，经口排出者。
2.病因：
3.肺部：
肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿
4.支气管：
支气管扩张、支气管癌、支气管内膜结核、气管内异物
5.心血管：
二尖瓣狭窄、急性左心衰
6.其他：
血液系统-白血病、血小板减少性紫癜、DIC；
急性传染病-流行性出血热；
肺出血-肾炎综合症
注：
常见原因：
支气管炎、肺炎、肺癌、结核
3.诊断及鉴别诊断：
咯血
呕血
病史
病因
肺和心脏疾病
消化系统疾病
前驱症状
咳嗽、胸部紧缩感
恶心、呕吐
出血方式
咳出
呕吐出
痰液检查
颜色
鲜红
暗红或咖啡色
混有物
痰液、泡沫
胃内容物
实验室检查
PH
碱性
酸性
便潜血
（-）/（+）
（+）
出血后
痰中带血
无痰
4.不同临床特征意义：
1）儿童：
先天性心脏病、异物吸入
青壮年人：
肺结核、支气管扩张、肺炎
中老年人：
40岁以上、男性、吸烟史，肺癌多见
2）急性：
急性支气管、肺炎、急性肺栓塞
反复慢性：
肺结核、支气管扩张
3）
小量（<
100ml/24h）:
急性肺炎、浸润性肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄并左心功能不全。
大量（>
500ml/24h或>
300ml/次）：
肺结核空洞、支气管扩张。
5.不同咯血临床表现：
发热：
肺炎、肺结核
脓痰：
支气管扩张、肺脓肿
呼吸困难：
左心功能不全、肺栓塞
胸痛：
肺栓塞、肺炎、肿瘤
心脏杂音：
风湿性心脏疾病
杵状指：
支气管扩张、肺脓肿、肺癌
6.检查：
7.实验室检查：
立即进行：
血常规、凝血功能、血气分析
血常规：
血小板、血色素
凝血功能:
出凝血功能
血气分析:
肺脏功能
痰液、其他...............
1.影像学检查：
胸部X光片-首要检查
高分辨胸部CT：
对小肺癌及支气管扩张诊断敏感性高。
7.并发症：
窒息（最常见致死原因）
失血性休克
肺不张
肺部感染
8.治疗：
9.原则：
维持患者的生命功能
预防气道阻塞
立即止血
治疗原发疾病及并发症
2）
吸氧，保持气道通畅
病人取头低足高位或患侧卧位
建立静脉通道，液体复苏、输血
监测生命体征、肺脏氧合状态
大咯血者应收住ICU
1.窒息处理：
迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成45℃～90℃角。
助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。
拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。
同时将口撬开，清理口咽部的积血，然后用粗导管（或紧急纤支镜、气管插管）插入气管内吸出积血。
止血：
药物：
脑垂体后叶素——直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。
使肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。
手术：
适应症：
①咯血量大，如24h内超过600ml，或咯血过猛，如16h内达600ml，内科治疗无止血趋向者；
②反覆大量咯血，有发生窒息及休克者；
③一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变，如纤维空洞、支气管扩张症、慢性肺化脓症，对侧肺健全或病变已稳定，适于手术治疗者；
④全身情况及主要器官可接受大手术者；
⑤出血部位明确者。
（三）休克
1.概念：
是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。
临床特征：
血压下降，意识丧失。
2.发生动因：
维持正常体循环的三要素：
（1）足够的循环血量
（2）有效的心排出血量（3）正常的血管功能。
————任一要素不能满足均可导致
3.休克分期临床表现：
休克早期（休克代偿期）
休克晚期（休克抑制期）
神智
清楚紧张烦躁
淡漠迟钝神志不清
皮肤黏膜
湿冷潮湿苍白
发绀
紫绀
淤斑
血压
正常
舒张压↑脉压差↓
下降脉压差↓测不出
脉搏
快、细、弱
细弱摸不清
呼吸
过度通气
进行性呼吸困难
尿量
减少
正常
少尿甚至无尿
4.早期诊断：
（1）血压升高而脉压差减少
（2）心率增快（3）口渴（4）皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉（5）皮肤静脉萎陷（6）尿量减少（25~30ml/h）
5.诊断标准：
6.有诱发休克的原因。
7.有意识障碍。
8.脉搏细速>
100次/min
或不能触知。
9.四肢湿冷，胸骨部位指压阳性（压迫后再充盈时间超过2s），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。
10.收缩血压<
80mmHg.
11.脉压差<
20mmHg.
12.原有高血压患者，收缩血压较原血压下降≥30%.
确诊标准：
（1）+
（2）（3）（4）任两项+（5）（6）（7）任一项。
1.鉴别诊断：
2.良性低血压：
肱动脉血压<
90/60mmHg称为低血压。
并非所有的低血压都是休克，比如良性低血压。
良性低血压没有休克病理变化，与休克有着本质上的区别。
其种类有体质性低血压、直立性低血压。
3.不同休克类型之间的鉴别流程，略。
4.低血容量性休克治疗：
5.积极补充血容量（抗休克根本措施）：
晶体液+胶体液
6.病因治疗：
与恢复有效循环血量同等重要
7.血管活性物质：
活血管物质：
多巴胺、多巴酚胺、去甲肾上腺素、间羟胺
扩血管物质：
α受体阻滞剂、抗胆碱能药
4.保护重要器官：
尽快提高血容量，提高组织灌注，改善微循环。
5.感染性休克：
概念：
感染性休克是机体受到病原体入侵，引起全身性炎症反应，导致微循环障碍，代谢紊乱及器官功能不全的综合征。
特征临床表现：
神智不清，谵妄，昏迷。
2.心源性休克：
（1）病因：
心肌梗死/心肌炎/心力衰竭/严重心律失常（房颤与室颤）/室间隔破裂
（2）治疗原则：
提高心排血量；
维持血压，增加冠状动脉灌注及其他重要脏器的血流灌注；
纠正酸中毒，改善微循环及血管张力
（3）诊断要点：
心源性基础病变+休克临床症状
10.过敏性休克：
（1）免疫球蛋白E介导的严重变态反应，主要导致急性循环性呼吸功能障碍。
（2）治疗：
1立即停止使用或清除引起过敏的物质。
一旦发现患者必须就地抢救，不可搬动，不强调困难而转院，以免失去抢救机会。
2.使患者平卧或头低足高位，注意保暖。
3.立即皮下注射1:
1000肾上腺素0.5-1.0ml，必要时5-10分钟后重复一次。
4.如心脏骤停立即静脉注射肾上腺素1mg，并进行心肺复苏。
5.抗组胺药物和糖皮质激素及钙剂的应用；
适当输液，维持血压。
11.神经源性休克：
是因血管的舒缩调节功能失常而引起血液积滞于扩张的容量血管,使周围阻力降低,有效血容量减少所致的休克.
（四）淹溺
人体淹没于水中呼吸道被水、泥等异物阻塞引起气管痉挛而导致急性呼吸衰竭和窒息的现象。
2.发病机制：
发生溺水后，首先是本能地屏气，以避免水进入呼吸道。
不久，由于缺氧，不能继续屏气，水随着吸气而进入呼吸道和肺泡，引起严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。
3.分类：
A：
湿性淹溺：
喉部肌肉松弛吸入大量水分（22ml/kg）充塞呼吸道和肺泡发生窒息。
水大量进入呼吸道数秒钟后神志丧失，发生呼吸停止和心室颤动。
B:
喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占淹溺者的10％-40%。
甲：
淡水淹溺：
淡水较血浆或其他体液渗透压低。
进入人体后迅速吸收到血循环，使血容量增加，严重病例可引起溶血，出现高钾血症和血红蛋白尿。
淡水吸入最重要的临床意义是肺损伤。
乙：
海水淹溺：
海水含钠量是血浆的3倍以上。
因此，吸入的海水较淡水在肺泡内停留时间长，不能吸收到血液循环。
反而能使血液中的水进入肺泡腔，产生肺水肿、肺内分流，减少气体交换、出现低氧血症。
海水淹溺和淡水淹溺特点比较
淡水淹溺
海水淹溺
血液总量
增加
减少
血液性质
稀释显著
浓缩显著
电解质变化
钾离子增加钠钙氯离子减少
钠钙镁氯离子
红细胞损害
大量
很少
心房颤动
常见
极少发生
主要致死原因
急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭、心房颤动
急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭
4.治疗
院前急救：
1.尽快将溺水者从水中救出
2.清除口腔异物，保持气道通畅
3.尽快取头低俯卧位，拍打背部，行体味引流
4.对呼吸暂停或昏迷者行人工呼吸或者供氧
院内治疗：
供氧、保温、降颅压、治理并发症。
（五）胸痛
1.病因：
（1）胸壁疾病（炎症、骨折、神经炎）
特点：
疼痛部位固定，局部压痛
1.心脏与大血管疾病：
高危
2.呼吸系统疾病：
常伴咳嗽、咯痰、深呼吸时痛加重
3.食管纵膈疾病：
胸骨后、呈持续性，吞咽时加重
4.膈下脏器病变
5.功能性胸痛
1.分类：
高危：
急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸等。
低危：
反流性食道炎、带状疱疹、肋间神经炎、胸膜炎、神经官能症等。
心脏缺血性胸痛
非心脏缺血性胸痛
性质
缩窄性、压榨性、
烧灼性“沉重感”
隐痛、刀割样、锐痛、刺痛“猛戳性”随呼吸加重
部位
胸骨后、胸部正中
双肩双臂、前臂、
手指颈、颊、颌、
牙齿、肩胛间区
左乳房下去
心尖部
左半胸
局限于一点
诱因
运动、情绪激动、
寒冷、餐后
其他形式应激
运动后疼痛
由特殊的身体动作诱发
（六）急性腹痛
2.内脏性腹痛：
周期性、阵发性钝痛伴恶心、呕吐、出汗、定位模糊、解痉剂有效
3.躯体性腹痛：
持续性、剧烈尖锐痛、可有防御性肌紧张、反跳痛、定位准确、解痉剂无效
4.病因
腹腔脏器疾病：
炎症、溃疡、穿孔、阻塞及扭转、内脏破裂、血管病变、空腔脏器痉挛
腹腔外脏器与全身性疾病：
心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎、癫痫、腹型紫癜、结缔组织病、酮症、铅中毒、带状疱疹、癔症、出血热、甲亢、席汗氏综合征
2.部位
①左上腹：
脾、胰尾、结肠脾曲
②右上腹：
肝脏、胆、结肠肝曲
③左下腹：
直肠、乙状结肠、左侧输卵管
④右下腹：
回盲部、阑尾、右侧卵巢
⑤中上腹：
胃、十二指肠、胆、胰腺、阑尾炎早期
⑥中腹：
小肠、肠系膜、大网膜
⑦全腹：
多见于腹部炎症或肿瘤播散涉及腹膜，空腔脏器穿孔，全身性疾病（如酸中毒、过敏、出血热、结缔组织病等等）
4.腹痛的性质和程度
①持续性腹痛：
炎症、麻痹性肠梗阻、空腔脏器扩张
②阵发性腹痛：
空腔脏器急性梗阻、平滑肌痉挛
③持续性阵发性加重：
既有炎症又有梗阻
1.症状减轻：
前倾位/俯卧位——胰体癌
直立位——胃食道反流
加重：
仰卧位——胰腺疾病
身体前屈——胃食道反流
2.伴随症状：
①发热寒战：
炎症、肿瘤
②黄疸：
肝、胆、胰、溶血
③呕吐：
食道、胃、肠梗阻、幽门梗阻
④排便异常
⑤休克：
脏器破裂、出血、穿孔、扭转、重症胰腺炎、心梗、肠系膜动脉栓塞、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎等
3.处理原则：
①危重者：
原则上先救命后治病
措施：
保持呼吸道通畅，吸氧，快速补液，抗休克，考虑急诊手术、引流、输血等
②重者：
原则上诊断与治疗相结合，尽快完善相关检查，同时改善患者状况
③普通者：
寻找潜在的危险因素，按常规诊疗程序处理
4.慎用措施：
①吗啡类的强镇痛药
②疑胃肠穿孔、坏死等不用灌肠与泻药
③疑胃肠穿孔、坏死等不做内镜、钡剂灌肠、钡餐等
9.手术治疗
①原发病严重的炎症性或穿孔性急腹症
②梗阻性急腹症出现狡窄症状
③腹腔内出血
④病因一时难以查明，但症状体征典型，且没有局限化趋势
⑤保守治疗后，症状与体征无好转者
（七）昏迷
1.定义：
为各种病因导致脑功能严重受损引起意识障碍、随意运动丧失，对外界刺激无反应或出现病态的反射活动
2.病因：
（1）颅内疾病：
1）脑血管性：
脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂。
2）闭合性颅脑外伤：
脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。
3）颅内占位性病变
4）颅内压升高
5）癫痫
（2）全身性疾病：
1）全身急性感染性疾病：
流行性出血热、败血症。
2）内分泌及代谢障碍性疾病：
糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、垂体危象、低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等
3）水电解质平衡紊乱：
稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒
4）中毒性疾病：
CO、有机磷、乙醇、药物
5）物理因素所致：
中暑、电击伤、高原病等
3.意识障碍分级：
1）嗜睡：
能唤醒,能正确回答,刺激停止即入睡
2）昏睡：
强刺激能睁眼,
模糊回答,很快又人睡
3）浅昏迷：
意识丧失,
浅反射存在,对疼痛刺激出现痛苦表情
4）深昏迷：
意识丧失,全身肌肉松弛，深、浅反射消失
1.临床症状急缓：
急：
血管性疾病
慢：
炎症、肿瘤、硬脑膜外血肿
仅意识模糊或谵妄状态、无局灶性体征：
代谢紊乱或中毒，如糖尿病酮症酸中毒、肝性脑病、巴比妥类药物中毒
5：
体格检查特征：
（1）皮肤黏膜：
潮红：
高热、CO或阿托品中毒
多汗：
低血糖、甲亢危象、有机磷中毒
黄染：
肝昏迷、药物中毒
苍白：
休克、贫血、或低血糖
出血点：
出血热、流行性脑脊髓膜炎
发绀：
缺氧
（2）体温
昏迷伴发热：
各种颅内外感染、脑出血
、热射病
昏迷伴低温：
休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、冻伤等
（3）呼吸
潮式呼吸：
间脑受损
深大、不规则的共济失调呼吸：
延髓病变
深大呼吸：
酸中毒
氨味：
尿毒症
烂苹果味：
酮症酸中毒
大蒜味：
有机磷中毒
肝臭味：
肝昏迷
酒味：
酒精中毒
1.脉搏
缓慢有力：
脑血管疾病或高血压脑病
脉博过缓：
房室传导阻滞、心梗
脉博过速：
休克、心力衰竭、高热、甲亢危象
微弱无力：
感染、失血性休克
2.血压：
过低：
休克、心肌梗死、镇静药中毒
过高：
脑出血、高血压脑病、颅内高压
1.颅脑外伤体征：
眶周瘀斑、Battle征、鼓膜血肿、脑脊液鼻漏或耳漏
2.脑脊液检查：
（1）葡萄糖含量（2.5-4.5mmol/L）：
低：
化脑、结脑、隐脑（细菌喜欢吃糖）
不低：
病毒脑
（2）白细胞数：
化脑：
100-300
病毒脑
：
＜100
隐脑
不定
1.脑内压：
（80-180mmH2O）
2.glasgow昏迷评定标准：
正常15分
8
分以下为昏迷
最差3分为脑死亡
2.鉴别诊断：
（1）癔病:
神经官能症
（2）休克
:
神志淡漠、严重可陷入昏迷状态
（3）闭锁综合征:
运动功能基本丧失，只有眼球运动，感觉和认知能力完全正常，意识清醒
（4）植物状态：
（睁眼昏迷
）:
特殊的意识障碍。
生命体征可稳定，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，对自身及周围缺乏认知，不能执行指令。
（5）脑死亡:
深度不可逆性昏迷，属生物学死亡
10.急救原则：
迅速、正确的诊断，及时、适当的处理。
通气道、供氧、维持血液循环、呼救转运。
（八）呼吸困难
患者主观上的空气不足，客观上呼吸频率、幅度、戒律的改变。
2.呼吸过程：
通气------换气------转运-------利用
3.病因：
（1）.呼吸系统：
肺炎、肺结核、肺水肿、慢性阻塞性肺气
肿、肺栓塞、肺梗死、弥漫性见质纤维化、急性呼吸窘迫综合征等
（2）变态反应：
支气管哮喘、职业性哮喘、花粉症，肺嗜酸细胞浸
（3）循环系统：
高血压性心脏病、心脏瓣膜病变、冠状动脉粥样硬
化性心脏病、心肌病、心包积液等
（4）胸廓运动：
胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等
（5）神经系统：
脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑卒中
（6）血液系统：
重度贫血、白血病、输血反应等
（7）中毒：
酸中毒、尿毒症、药物中毒、化学毒物中毒等
（8）膈肌运动：
高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹腔积液、过度肥胖
4.类型
（1）呼气性呼吸困难：
表现为呼气费力、呼气时间延长，伴有干啰音。
见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛。
支气管哮喘、喘息性慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎等。
（2）吸气性呼吸困难：
表现为吸气费力、显著困难,重症者呼吸肌极度用力,胸腔负压↑吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷-“三凹征”伴有干咳或高调喉鸣,见于喉水肿、肿瘤，异物等
（3）混合性呼吸困难：
表现为吸气和呼气均感费力,呼吸频率增快、变浅伴有呼吸音异常（减弱或消失）病理性呼吸音。
（4）心源性呼吸困难：
肺淤血；
肺泡张力增高刺激肺牵感受器；
肺泡弹性降低，肺活量减少；
肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
活动时出现或加重，休息时减轻或缓解→劳力性呼吸困难；
仰卧加重，坐位减轻—半坐位或端坐体位呼吸→端坐呼吸。
1.夜间阵发性呼吸困难：
机制：
①迷走神经兴奋，冠状动脉收缩；
②小支气管收缩；
③回心血量增多；
④呼吸中枢敏感性降低，肺淤血加重时才感受到。
2.右心衰性呼吸困难：
①右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受器反射刺激呼吸中枢；
②血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢
③淤血性肝肿大、腹水、胸水。
3.中毒性呼吸困难：
由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致。
尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：
酸性代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉化学感受器或直接兴奋刺激呼吸中枢→深大、规则的呼吸或伴有鼾声-Kussmaul呼吸。
4.神经精神性呼吸困难：
颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制。
重症颅脑疾病:
外伤、出血、脑炎、脑膜炎
癔症：
精神或心理的因素-呼吸困难。
呼吸浅、快60-100次/分，过度通气→呼碱→口周、肢体麻木、手足抽搐→助产士手。
5.血源性呼吸困难：
由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致，重症贫血、休克、白血病等。
6.辅助检查：
①必须做的检查:
血尿常规、胸部X线、血气分析、心电图、SaO2
、心电监护；
②可选择做的检查:
血、尿糖、生化、心肌酶、BNP、超声、彩超、CT
、支纤镜、肺功能、毒物水平监测。
6.心源性哮喘与支气管哮喘区别
支气管哮喘
心源性哮喘
发病年龄
多见于儿童、青少年
多见于老年人
家族遗传。
过敏发作史。
高血压、冠心病、风湿心
肺部特征
弥漫干啰音
肺底湿罗音
心脏体征
正常或P2亢进
心脏病体征
发作时间
深秋、冬春
劳累、夜间
Ｘ线检查
肺野清晰或呈肺气肿
肺淤血、左心肿大
药物疗效
解痉药有效
洋地黄、扩血管药物等有效
BNP
不高
明显升高
（九）多发伤
2.同一机械力
3.2个或2个以上解剖部位损伤
4.至少有一个部位损伤是致命。
其中的一处损伤即使单独存在也可能致命。
5.ＩＳＳ＞１６为严重多发伤。
6.鉴别：
7.复合伤：
≥2个致伤因素所导致损伤
8.合并伤：
2处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。
如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤，通常不作为分类词应用
9.联合伤：
同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。
如胸腹联合伤、颅颈联合伤等。
广义上亦称多发伤
10.致死因素
早期（1-3天）：
休克、气胸、脑损伤。
中后期：
感染、MODS。
三大死因：
大出血，严重颅脑损伤，脓毒症、
MODS
2.联征死亡三：
凝血障碍、酸中毒、低体温
3.九大统系检查：
心脏、呼吸、头部、动脉、神经、脊髓、腹部、骨盆、四肢
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