第十七章胃十二指肠溃疡的护理Word下载.docx

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（2）脱水体征：

皮肤弹性下降，黏膜干燥，眼窝内陷。

（3）尿量减少，比重增高

（4）中枢神经系统表现

（5）实验室检查，血清钠增高，血液浓缩

4．治疗原则：

以补水（5%GS）为主。

（二）低渗性脱水

1．病理：

失水少于失钠，细胞外液低渗，细胞外脱水大于细胞内脱水。

反复呕吐、腹泻、肠瘘或大面积烧伤创面渗液，

（1）较早出现周围循环衰竭的表现如站立性晕倒、血压下降。

（2）不口渴，但有缺钠的表现如乏力、头晕、恶心呕吐

（3）尿量早期不减少或增多，比重降低，后期尿量减少，比重仍低。

（4）实验室检查：

血钠降低，血液浓缩。

补充等渗盐水

（三）等渗性脱水，外科最常见

失水等于失钠，细胞外液渗透压不变。

急性体液丧失

3．表现：

既有缺水又有缺钠表现

4．治疗：

一般补给等渗盐水和葡萄糖各半量。

[护理评估]

（一）评估脱水性质：

根据前面所讲的病因、表现、实验室检查即可判断是哪一种性质的脱水

（二）评估脱水程度见表格：

根据症状判断为轻中重，再判断已经失水量。

（三）评估缺钠程度见表格须先判断失钠量，再换算出0.9%氯化钠的量

[护理诊断]

体液不足：

与丢失过多或摄取不当有关

[护理措施]

（一）控制病因

（二）实施液体疗法

1．补液总量包括3部分

（1）生理需要量：

2000-2500ml

（2）已经丧失量：

临床上常通过脱水程度和缺盐程度来估计，第一天只给一半。

（3）继续损失量：

丢多少补多少

综上所述，入院第一天补液量等于生理需要量+1/2已经丧失量，第二天的补液量等于生理需要量+1/2已经丧失量+前一天的继续损失量，第三天的补液量等于生理需要量+前一天的继续损失量。

2．关于补液的液体种类

按机体对糖、钠、钾的日需量来配置。

（2）已经丧失量根据脱水性质配置

（3）继续损失量采取丢什么成分液体补什么成分液体的原则。

如需大量补液，不能补生理盐水，因其可产生高氯性酸中毒，应选用平衡盐溶液。

3．静脉补液的参考原则：

先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿畅补钾

上述原则是在一般情况下的原则，特殊情况特殊对待。

4．补液观察

（1）记录液体出入量

（2）保持输液通常

（3）观察治疗反应

（三）脱水的预防

第三节 

钾代谢异常病人的护理

低钾血症和高钾血症的病因和病理生理、常见护理诊断

低钾血症和高钾血症的护理评估和护理措施

一、低钾血症 

（一）.病因和病理生理 

1、摄入不足：

如长期禁食或食量减少，未能补钾或补钾不足。

2、排泄增加：

如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘；

长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。

3、体内分布异常：

如大量静脉输液，未给钾，导致稀释性低血钾；

大量注射葡萄糖＋胰岛素，血中的K＋随葡萄糖进入细胞内合成糖原；

碱中毒，促使血中的K＋转入细胞内，导致低钾血症。

（二）健康评估

1、临床表现 

①肌肉无力：

是最早症状。

轻者四肢软弱无力、肌腱反射减弱或消失；

重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。

②胃肠道症状：

腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。

③心血管系统症状：

心率加快、心律失常，甚至心室纤颤；

心脏扩大、血压下降；

心电图异常改变。

④化验检查：

血清K＋低于3.5mmol/L；

可有碱中毒；

反常性酸性尿。

2、.辅助检查血钾在3.5mmol/L以下，心电图T波低平或倒置，ST段下降或出现高大U波。

3、.处理原则

（1）病因治疗

（2）纠正低钾血症

（3）护理诊断

活动无耐力与低钾血症

（4）护理措施

1、减少钾丢失

2、补钾原则：

口服补钾最安全：

给10%氯化钾或枸橼酸钾溶液，每日3次。

静脉补钾：

常用10%氯化钾静点。

静脉补钾注意事项：

①总量：

根据低钾程度每日补钾3～6g。

②浓度：

一般不大于0.3%。

③速度：

不超过60-80滴/分。

④尿量：

一般在40ml/h以上，才能补钾。

⑤禁止静推：

以免血钾突然升高，引起心跳骤停。

二、高钾血症 

1、摄入过多：

静脉补钾过多、过快、过浓等，输入过多库存血。

2、排出减少：

如急性肾衰竭，使用抑制排钾的利尿剂。

酸中毒、严重挤压伤、大面积烧伤。

肢体软弱无力、肌腱反射减弱或消失；

重者可有软瘫及呼吸困难；

恶心呕吐、腹胀、腹泻；

皮肤苍白湿冷；

心动过缓。

2、.辅助检查血钾在5.5mmol/L以上，心电图T波高而尖，Q-T间期延长，QRS波增宽，P-R间期延长。

3、.处理原则

（2）病因治疗

（2）禁钾（3）降低血钾浓度（4）对抗心律失常

（三）护理诊断

（四）护理措施

1、恢复血清钾水平

2、并发症的预防及急救

3、减少受伤的危险

4、心理护理

5、健康指导

第四节 

酸碱平衡失调病人的护理

①呼吸性酸中毒；

②呼吸性碱中毒；

③复合的酸碱失衡。

代谢性碱中毒。

代谢性酸中毒。

一、 

代谢性酸中毒病人的护理

（一）病因

1．体内酸性物质积聚过多：

如高热、脱水、休克等使产酸增多，肾衰使酸性物质排出障碍。

2．体内碱性物质丢失过多：

如碱性肠液丢失。

（二）身心状况

1．呼吸代偿：

呼吸加深加快

2．心血管系统表现：

酸中毒且伴钾增高可抑制心肌收缩力出现心率快、心律失常、心音低弱、血压下降。

还可出现毛细血管扩张如面部潮红，口唇樱红色。

3．中枢神经系统表现

（三）实验室检查

血pH值降低，血[HCO3-]下降PaCO2下降，血钾增高，尿呈强酸性。

1．心输出量减少

2．意识障碍

3．潜在并发症

1．观察病情

2．控制病因

3．轻度代酸补液后多可好转

4．补碱性液体：

5%碳酸氢钠，静脉滴注时需注意：

（1）可不必稀释，但滴速要慢

（2）单独滴入

（3）纠酸补钙

二、代碱病人的护理

1．酸性物质损失过多：

如胃液丢失

2．碱性物质摄入过多

1．呼吸浅而慢

2．伴有低钾可出现心律失常

3．低钙症状较明显

4．中枢神经系统表现

血pH值增高，碳酸氢根增高，二氧化碳分压稍升高，血钾降低，尿呈碱性，但缺钾性碱中毒可出现反常性酸性尿。

1．意识障碍

2．舒适的改变

1．观察病情变化

2．控制危险因素

3．病情较轻病人一般补生理盐水和适量氯化钾后即可，病情较重者补酸，口服氯化铵或静脉滴注稀盐酸。

4．手足抽搐者，10%葡萄糖酸钙静脉缓注。

三、呼吸性酸中毒病人的护理

病因多为呼吸道梗阻、胸部外伤、肺不张及肺炎等，主要表现有呼吸困难、胸闷、发绀、头痛。

实验室检查血pH值降低，血二氧化碳分压增高，血碳酸氢根略增高。

四、呼吸性碱中毒

多见于高热、癔病、颅脑损伤、使用呼吸机不当使肺通气过度使血二氧化碳分压降低，主要表现为呼吸深快或呼吸不规则，肌肉震颤，或手足麻木，中枢神经系统症状，实验室检查，血二氧化碳分压下降，碳酸氢根代偿性略降低。

五、混合性酸碱平衡失调

第三章 

外科休克病人的护理

休克的病因和病理生理。

休克常用的监测指标及意义。

休克的概念、临床表现、治疗和护理。

概述 

休克的概念：

是由于多种致病因素造成有效循环血量绝对或相对不足，导致机体和脏器特别是重要脏器的微循环灌注不良而产生的临床综合征。

有效循环血量是指机体心血管系统中运行的血液量，占全身总血容量的80%-90%。

影响因素有：

充足的血容量、有效的心搏出量、适宜的周围血管张力

（一）休克的病因与分类

低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克、感染性休克

（二）病理生理有效循环血量锐减和组织灌注不良

1、微循环变化：

微循环收缩期、扩张期、衰竭期。

2、代谢变化：

代酸、能量代谢障碍

3、内脏器官的继发性损害：

死亡的主要原因是多系统器官功能障碍或衰竭

（三）护理评估

1、健康史：

了解各种原因

2．身体状况

（1）休克代偿期

临床表现：

精神兴奋，烦躁不安；

皮肤黏膜苍白，四肢湿冷；

脉搏细速；

尿量减少；

收缩压变化不大，舒张压增大，脉压减小。

（2）休克抑制期

神志淡漠甚至不清；

皮肤黏膜发绀或花斑状，四肢厥冷；

呼吸急促；

血压下降；

继续发展，微循环衰竭期（DIC期）：

微循环内血液大量外渗，血黏度增加，形成弥散性血管内凝血。

表现为无神志、无脉搏、无血压、无尿，全身广泛的出血倾向，多脏器功能障碍，甚至死亡。

3．辅助检查

（1）实验室检查

（2）其他检查：

中心静脉压的测定（CVP）

CVP指的是右心房和上下腔静脉的压力。

正常值是6-12cmH2O。

4、心里社会状况

5．休克的治疗原则

（1）紧急措施：

止血、保持呼吸道通畅、体位（平卧位或中凹卧位）

（2）恢复有效循环血量：

扩充血容量是治疗休克的基本措施。

常用液体有平衡盐溶液、生理盐水、右旋糖苷、全血、血浆等。

（3）积极治疗原发病

（4）纠正酸碱平衡失调

（5）应用血管活性药物：

血管扩张药有酚妥拉明多巴胺，血管收缩药有去甲肾上腺素。

（6）治疗DIC改善微循环

（7）皮质类固醇和其他药物的应用

（四）护理诊断

体液不足与大量失血、失液有关

（五）护理措施

1、恢复有效循环血量

（1）体位：

平卧位或中凹卧位

（2）建立静脉通路

（3）合理补液

（4）抗休克裤的使用

（5）记录出入量

（6）严密观察病情变化

2、改善组织灌注

3、呼吸道管理：

保持通畅、检测呼吸功能、吸氧

4、预防感染

5、维持正常体温：

保暖、降温、库存血的复温

6、防止意外损伤

7、心理护理

8、健康指导

失血性休克 

因其主要原因是大出血，故治疗原则是：

1.补充血容量 

尽管失血性休克以失血为主，但在补充血容量时，并不需要全部用血液来补充。

扩容开始，一般先在45分钟内输入等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml。

经上述处理，如血压恢复正常，休克好转，可继续输入上述液体（补充量可达估计失血量的3倍），不必输血；

如血压不能恢复正常，或恢复正常后，短暂时间内又下降，则除继续输入上述液体外，还应补充全血或浓缩红细胞。

2.止血 

尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。

对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或扎止血带暂时止血，待休克纠正后，再采取根本的止血措施；

对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。

3.药物 

酌情使用抗生素、心血管药物和碱性液等。

感染性休克 

因其是由严重感染引起，故其治疗原则是：

1.控制感染 

包括尽早处理原发病灶；

早期联合使用有效的抗生素；

改善全身情况，增强免疫力。

2.补充血容量 

严重感染的病人，在休克未发生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更为严重。

因此，补充血容量对感染性休克仍是根本措施。

早期给予碱性液，纠正酸中毒；

使用糖皮质激素，提高应激能力，缓解毒血症症状；

酌情使用心血管药物。

第四章 

麻醉

麻醉常用药品

麻醉的分类方法。

护理措施

第一节 

麻醉前准备工作 

一、麻醉前病情评估

二、麻醉前准备

1、病人准备：

身体、心理

2、物品准备

3、麻醉前用药：

①安定镇静药：

如地西泮、劳拉西泮、氟哌利多、异丙嗪。

②催眠药：

主要为巴比妥类，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。

③镇痛药：

如吗啡、哌替啶、芬太尼。

④抗胆碱药：

阿托品、东莨菪碱。

局部麻醉别人的护理 

局部麻醉 

麻醉药物作用于外周神经中的某个部位，使其支配的相应部位的痛觉消失、运动障碍、反射消失，但意识清醒。

包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。

一、局麻药物分类

1、根据化学结构不同：

酯类和酰胺类

2、根据维持时间：

短效、中效和长效

二、局麻方法

1、表面麻醉2、局部浸润麻醉3、区域阻滞4、神经及神经丛阻滞

三、护理措施

1、一般护理

2、不良反应及护理：

局部和全身

椎管内麻醉别人的护理 

椎管内麻醉 

从广义上讲，也属于局部麻醉。

但因其在操作和药物使用方法上存在着特异性，故临床上将其作为专门的麻醉方法来看待。

包括蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞（腰麻）和骶管阻滞。

一、分类：

1、蛛网膜下隙阻滞麻醉蛛网膜下隙阻滞简称腰麻，是将局麻药注入蛛网膜下隙阻滞部分脊神经传导的麻醉方法。

适用于手术时间在2~3小时以内的下腹部、盆腔、肛门、会阴部和下肢手术。

2、硬膜外腔阻滞麻醉：

常用于横隔一下腹部、腰部、下肢手术。

最严重的并发症是全脊髓麻醉。

二、常用药物：

1、蛛网膜下隙阻滞麻醉：

普鲁卡因、丁卡因、布比卡因

利多卡因、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因

1、一般护理：

腰麻：

防止头痛，去枕平卧6-8小时

2、并发症的预防及护理

（1）、蛛网膜下隙阻滞麻醉：

低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、头痛、尿潴留

（2）、硬膜外腔阻滞麻醉：

全脊髓麻醉、误入血管、硬膜外脓肿、硬膜外间隙出血血肿和截瘫。

全身麻醉别人的护理 

全身麻醉 

麻醉药物作用于中枢神经系统，使意识消失，全身痛觉消失、肌肉松弛、，反射活动减弱。

包括吸入全身麻醉和静脉全身麻醉。

一、常用全麻药

1、常用吸入麻醉药：

氟烷、恩氟烷、异氟烷等

2、常用静脉麻醉药：

巴比妥类、氯胺酮、地西泮类、肌松药等

二、全麻方法

1、 

吸入麻醉方法：

麻醉前准备、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉复苏

2、静脉麻醉方法：

氯胺酮分离麻醉

三、护理措施

1、并发症的预防及护理：

恶心呕吐、窒息、过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压、心律失常和心搏骤停、坠积性肺炎

2、防止意外损伤

第五节 

术后镇痛管理

一、术后镇痛意义

二、术后镇痛方法

1、传统方法

2、现代方法：

持续镇痛、病人自控镇痛

三、术后镇痛并发症及护理

1、恶心呕吐2、呼吸抑制3、皮肤瘙痒4、内脏运动减弱

第五章 

手术室护理工作 

学习要求

手术室环境、手术用物等

学会：

外科洗手法、穿无菌手术衣及戴手套

手术室常用体位及术中无菌操作原则

巡回护士和洗手护士的术中配合

第一节 

手术室环境和管理 

一、手术室环境

1、手术室的位置：

便于接送病人，北面为宜。

2、手术室的布局

（1）手术室的出入路线布局：

符合洁污分区要求，有工作人员出入路线，病人出入路线，器械敷料等循环供应路线，避免交叉感染。

（2）分区：

1）非洁净区：

属污染区

2）准洁净区：

为过渡区，在中间

3）洁净区：

为清洁区在最内侧

3、手术间的设置：

大小在30-40平米之间，手术间的数量与手术科室床位比为1：

20-25。

温度22-25度，相对湿度为40-60%。

4、洁净手术室

二、手术室的管理：

人员、物品、环境管理

第二节物品的准备和无菌处理 

一、物品的准备：

布单类、敷料类、缝针与缝线、器械类、特殊物品。

二、物品的无菌处理

第三节 

手术人员的准备 

1、更衣

2、外科手消毒

1、肥皂水刷手法：

①肥皂洗手及前臂。

②刷手：

用无菌毛刷蘸消毒肥皂液，刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两臂交替进行，注意甲沟、甲缘、指蹼及肘部的刷洗。

刷完一遍后，指尖向上，肘向下，流水冲洗。

如此刷洗3遍，共10分钟。

③擦干：

用无菌巾从手指向上擦至肘部。

④泡手：

用乙醇浸泡手和前臂（包括肘上6cm）5分钟，或0.1%苯扎溴铵浸泡3分钟。

浸泡消毒后，应保持拱手姿势，不可接触未消毒的物品。

2、灭菌王刷手法

3、碘附刷手法

4、外科快速无水洗手液洗手法 

三、穿手术衣及戴无菌手套法 

1、穿无菌手术衣：

传统对开式、全遮盖式

2、戴无菌手套：

闭合式和开放式

3、连台手术更换手术衣、手套法

第四节 

病人的准备 

一、一般准备

二、手术体位 

1、安置手术体位的要求 

①保证病人的舒适和安全。

②充分暴露手术部位，减少不必要的暴露。

③保证呼吸和循环通畅。

④肢体托垫妥当，防止神经、血管受压和肌肉扭伤。

2、常用的手术体位：

①仰卧式：

最常用。

适用于腹部、颌面部、颈部及乳腺等腹侧面手术。

②侧卧式：

适用于胸部、腰部及肾手术。

③）俯卧式：

适用于脊柱及其他背部大手术。

④膀胱截石位卧式：

适用于会阴部、尿道及肛门手术。

⑤半坐卧式：

适用于鼻及咽部手术。

三、手术区皮肤消毒

注意事项包括：

①消毒前检查皮肤有无破损及感染。

②蘸消毒液量不可过多，一般从切口中心向四周涂擦，但肛门或感染伤口手术，应由外周涂向肛门或感染伤口。

③污染的消毒液纱布，不能再用来涂擦清洁处。

④消毒范围要包括切口周围至少15cm的区域。

⑤消毒者的手勿接触病人的皮肤及其他物品，消毒完毕，应再用70%乙醇或1‰苯扎溴铵疱手3分钟或涂擦其他消毒剂，然后穿手术衣、戴无菌手套。

4、手术区铺单法

应遵守以下原则：

①手臂及灭菌物品不可与有菌物品接触。

②无菌单的下缘不可触及腰平面以下及其他有菌区。

③按切口位置准确铺单，必要时可由内向外撤，但不可由外向内拖。

④手术区周围要铺4～6层，外周至少铺2层。

⑤大单垂至手术台缘下至少要30cm。

⑥一旦无菌单被水或血液浸湿，应另加盖无菌单保护。

第五节手术室的无菌操作原则及手术配合

一、手术中的无菌操作原则 

1.保护无菌区 

手术中的无菌区指铺妥了的手术台的台缘以上平面和无菌桌的桌缘以上平面。

①任何未经灭菌，或虽经灭菌，但超过保存期或怀疑被污染的物品，均不得在无菌区内使用；

②向手术台上提供物品，应保持一定距离，不得进入或跨越无菌区；

③手术中若需擦汗，应将头转向一侧，咳嗽、打喷嚏也应避开无菌区。

2.正确使用手术衣 

手术衣的无菌范围仅限于腹侧肩以下、腰以上区域和衣袖，其他部位视为有菌。

因此，穿好手术衣以后：

①应保持双手在胸前位置；

②站立、活动均应在规定区域内；

③与他人互换位置，应先后退一步，背对背地转身完成；

④手术器械不得经背后或腋下传递。

3.正确使用无菌包和无菌容器 

无菌包和无菌容器的无菌范围，仅限于包布的内面和容器的内腔。

①打开无菌包时，应避免包布的四角或边缘接触内面；

②如需无菌包中的部分物品，可按无菌操作打开、取出、再包好，该包在4小时内仍可使用；

③打开无菌容器时，盖子应内面朝上放置，夹取物品时，不可触碰容器的边缘，物品取出后立即盖好。

4.正确使用无菌桌 

与第五节无菌桌的使用原则相同。

5.防止空气污染 

①关闭门窗；

②限制人员走动和手术间的人数；

③避免不必要的谈话，患呼吸道感染者，不得进入手术间。

6.防止皮肤上的细菌造成污染 

手术人员和病人皮肤虽经消毒，但深藏在皮肤深处的细菌，手术中可逐渐移至皮肤表面，造成污染。

①皮肤切开及缝合前，均应使用70%乙醇再次消毒。

②手术区粘贴无菌塑料薄膜后再切开，或切开后在切口边缘缝以无菌巾遮盖。

③戴无菌手套的手，不可直接接触皮肤，接触皮肤的物品，手术中不可再用。

④手术中手套破损，应立即更换。

7.正确隔离污染 

空腔脏器内容物、感染坏死组织或脓液，均可造成手术区的污染。

①切开这些脏器、组织或脓肿前，应使用纱布垫保护周围组织，并随时吸尽流出物。

②被污染的器械物品，应隔离存放，缝针和针持应以盐水涮洗。

③沾染步骤完成后，应移去被污染的物品，并更换手套，必要时加盖无菌单重建无菌区。

二、手术中的配合 

1.器械护士的配合 

主要任务是准备手术器械，传递手术器械，管理无菌桌，配合医生完成手术。

①手术开始前15～20分钟，做好个人无菌准备，铺妥无菌桌；

切开前与巡回护士一起清点器械物品。

②手术中高效、准确、及时地向手术者传递器械物品；

保持手术台和无菌桌整洁、干燥、有序；

随时注意手术进展，需要时，积极配合抢救；

术中留取的标本，应妥善隔离存放，以备送检；

关闭切口前再次清点器械物品。

③手术完毕协助术者包扎切口，固定引流管；

清洗器械，整理物品，放置于指定的地方。

2.巡回护士的配合 

主要任务是做好术前准备，负责病人出入手术室的安全，配合麻醉和手术组人员完成手术，并配合处理手术中紧急情况。

①检查手术间内各种药物、物品是否齐全，设备性能是否可靠，有无安全隐患，调节好室温和灯光。

②接待和核对病人，清点病房带来的物品；

了解皮肤准备、禁饮食、麻醉前用药及有关实验室检查情况。

③安置麻醉和手术体位；

协助手术人员穿无菌手术衣。

④开放静脉通路，保证输液、输血通畅；

根据需要调节灯光、输液速度、向器械护士提供物品、与外界取得联系（如请会诊）等。

⑤在切开前和缝合切口前，与器械护士一起清点器械物品，并做好记录；

术中向器械护士提供的物品也应记录在案。

⑥随时注意手术进展，如有意外，积极配合抢救。

⑦保持手术间整洁，监督手术人员遵守无菌原则，帮助手术人员解决有关问题；

手术完毕协助包扎切口，护送病人，整理手术间，行空气消毒。

第六章 

围手术期病人的护理 

术前适应性锻炼的内容

围手术期概念与手术分类

护理措施。

及并发症的预防和处理

第一节概述

1、围手术期的概念：

术前、术中和术后。

2、