威海市居民基本医疗保险暂行办法.docx

威海市居民基本医疗保险暂行办法.docx

《威海市居民基本医疗保险暂行办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《威海市居民基本医疗保险暂行办法.docx（7页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

威海市居民基本医疗保险暂行办法

威海市居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为统筹城乡居民基本医疗保险制度，健全完善居民基本医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的下列人员：

（一）具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民（以下统称一般居民）；

（二）城乡托幼机构在册儿童、中小学校（含中专、技校）在校学生和其他具有本市户籍且未满18周岁的居民（以下统称未成年居民）；

　　（三）普通高校、高职院校全日制在校学生（以下统称高校学生）。

　　第三条居民基本医疗保险制度遵循以下原则:

（一）全覆盖、保基本、多层次、可选择；

（二）政府引导、自愿参保；

　　（三）参保人员权利与义务相对等，缴费与待遇挂钩；

　　（四）筹资标准、保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应，重点保障参保人员大病医疗需求，逐步提高筹资标准和保障水平；

　　（五）市级统筹、分级管理，相互衔接、协调发展。

　　（六）医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余。

　　第四条人力资源社会保障部门是居民基本医疗保险的行政主管部门，负责居民基本医疗保险的政策制定、指导协调和监督管理工作；其所属的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责经办工作。

　　各市区（含高区、经区、工业新区，下同）政府（管委）负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作；镇政府（街道办事处）、村（居）委会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记及保险费收缴等工作。

　　发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实。

　　财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险财政补助政策，做好医疗保险基金专户的管理、政府补助资金预算安排和拨付、医疗保险基金监管等工作。

　　卫生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构执行居民基本医疗保险政策情况的监督。

　　公安部门负责参保人员的户籍认定工作。

　　教育部门负责组织协调在校学生统一参保缴费。

　　民政、残联、审计、食品药品监管、物价等部门按照各自职责，协同做好居民基本医疗保险工作。

第二章基金筹集

第五条医疗保险基金由以下各项构成：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

　　（三）社会捐助资金；

　　（四）基金利息收入；

　　（五）依法筹措的其他资金。

　　第六条居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准，按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。

（一）个人缴费设两个档次。

一档为每人每年80元，二档为每人每年230元。

　　一般居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，任选缴费档次，并享受相应的基本医疗保险待遇。

未成年居民和高校学生统一按照一档缴费。

（二）政府补助为每人每年330元，中央、省财政补助后的差额部分由市和各市区财政分担。

　　（三）城乡医疗救助对象、抚恤定补优抚对象和重度残疾人、贫困残疾人等特殊群体参保缴费，各级政府应当按照相关规定对其个人缴费部分给予全额或者部分补助。

　　（四）新生儿父母任何一方在本市连续参加基本医疗保险1年以上的，新生儿出生当年可免费参保，享受未成年居民的基本医疗保险待遇。

　　第七条鼓励村（居）委会对本村（居）民参保缴费给予资助。

有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费给予资助。

　　第八条居民基本医疗保险费按照以下方式收缴：

（一）在校学生、托幼机构在册儿童的基本医疗保险费，由所在学校、托幼机构负责代收；

（二）新生儿父母应在新生儿出生后30日内，到户籍所在地人力资源社会保障服务机构办理参保手续;

　　（三）其他参保人员的基本医疗保险费由户籍所在地或者居住地的镇（街道）、村（居）人力资源社会保障服务机构负责代收。

　　经办机构可委托金融机构代扣代缴居民基本医疗保险费。

　　第九条各代收单位应当及时向经办机构移交居民基本医疗保险费，不得截留、挪用。

　　第十条政府补助资金应当按年度列入财政预算，并及时、足额划入医疗保险基金专户。

　　第十一条参保人员应当按年度足额缴费。

每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期，参保人员应于集中参保缴费期内选择下一年度的缴费档次，并缴纳基本医疗保险费。

缴费档次一经确定，年度内不予变更。

　　超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。

未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　第十二条居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、调离本市或者身故的，居民基本医疗保险关系自动终止，已缴纳的基本医疗保险费不予退还，已缴费年度内可继续享受居民基本医疗保险待遇。

第三章医疗保险待遇

第十三条参保人员就医发生的住院医疗费用、门诊统筹医疗费用和生育医疗费用等，由医疗保险基金按照相应标准予以支付。

　　第十四条医疗保险基金支付住院医疗费用的起付标准为：

一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。

在一个自然年度内，参保人员第一、二次住院设起付标准，自第三次住院起不设起付标准。

　　第十五条一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，医疗保险基金按照不同缴费档次予以支付。

（一）参保人员按照一档缴费的，年度最高支付限额为20万元；支付比例分别为：

一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%。

（二）参保人员按照二档缴费的，年度最高支付限额为30万元；住院医疗费用超过起付标准至4万元（含4万元）部分，支付比例分别为：

一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%；超过4万元至年度最高支付限额部分，支付比例均为70%。

　　（三）未成年居民及高校学生享受按照二档缴费的住院医疗保险待遇，其中患有先天性心脏病、白血病、肾功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等特殊疾病的，年度最高支付限额为50万元。

　　第十六条建立居民基本医疗保险门诊统筹制度。

参保人员患普通慢性病和特定慢性病需在门诊长期治疗的，发生的门诊医疗费用纳入医疗保险基金支付范围。

具体办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

　　第十七条参保人员符合计划生育政策且分娩时已连续缴费1年以上的，孕期检查费及符合规定的住院生育医疗费用，参照职工生育保险定额标准由医疗保险基金支付，在定点医疗机构直接结算。

　　第十八条参保人员在本市行政区域外因急、危症就医或者转外就医发生的住院医疗费用，需先由个人负担10%，剩余部分由医疗保险基金按照三级医院的起付标准和支付比例支付。

　　第十九条参保人员患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用，由市和各市区政府（管委）按照有关规定另行解决。

第四章医疗服务管理

第二十条居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目范围，按照职工基本医疗保险的相关规定执行。

超出目录范围的费用，医疗保险基金不予支付。

　　第二十一条居民基本医疗保险实行定点医疗管理。

市和各市人力资源社会保障部门应当按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则，在威海市区（包括环翠区、高区、经区、工业新区）和荣成市、文登市、乳山市分别确定定点医疗机构，并向社会公布，由参保人员自愿选择就医。

市和各市经办机构应当与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的权利和义务。

　　第二十二条参保人员持社会保障卡、个人身份证明到参保地定点医疗机构就医，并即时结算。

发生的应当由医疗保险基金支付的费用，由经办机构与定点医疗机构结算。

　　第二十三条参保人员因急、危症到非定点医疗机构住院治疗的，应当自住院之日起3个工作日内向参保地经办机构备案，病情稳定后，转回参保地定点医疗机构治疗。

参保人员转外就医，需经本市具有转诊转院资格的定点医疗机构批准，并向参保地经办机构备案。

长期异地居住的参保人员，应当向参保地经办机构备案，可在居住地选择1-2家定点医疗机构就医。

未经批准和备案，发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　第二十四条市和各市经办机构应当结合实际，制定科学合理的就医服务流程和医疗费用结算支付办法，完善医疗服务监督管理制度，通过医疗服务协议和管理制度明确对定点医疗机构的奖惩，加强对医疗行为管理，保障参保人员合法权益。

　　第二十五条定点医疗机构应当建立完善居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好内部管理工作。

　　第二十六条市人力资源社会保障部门应当建立全市统一的居民基本医疗保险信息管理系统，完善系统服务功能，提高经办服务效率和质量。

第五章基金管理和监督

第二十七条医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　第二十八条医疗保险基金实行市级统筹，分级管理，建立医疗保险基金市级预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，实行“统一政策、分级管理,统一调剂、分级平衡,统一考核、分级负责”的运行机制。

　　威海市区建立“统收统支、分级经办”的经办服务体制。

市经办机构负责威海市区医疗保险基金的统一管理和待遇支付。

各区经办机构负责辖区内居民基本医疗保险基础数据录入和基本医疗保险费收缴等经办服务工作。

　　各市经办机构负责辖区内医疗保险基金的筹集、管理和待遇支付等工作。

　　第二十九条建立居民基本医疗保险市级统筹调剂金制度，各市区应当按照当年居民基本医疗保险筹资总额的5％提取上缴调剂金，调剂金规模达到当年全市医疗保险基金收入总额的20％后暂停提取，不足20%时恢复提取。

　　调剂金纳入基金专户管理，用于促进各市区居民基本医疗保险制度的平衡发展。

　　第三十条医疗保险基金按照国家规定免征各种税费；按照社会保险基金优惠利率计息，利息收入并入医疗保险基金。

　　第三十一条经办机构负责医疗保险基金预决算草案的编制、基金的筹集和会计核算，以及医疗保险费用的结算支付等工作。

　　经办机构应当建立健全内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，并接受人力资源社会保障、财政、审计等部门的监督检查。

　　第三十二条经办机构的办公经费列入各级财政预算，不得从医疗保险基金中提取。

　　第三十三条市和各市区应当建立完善社会保险监督委员会，掌握、分析医疗保险基金的收支、管理和运行情况，对居民基本医疗保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。

　　人力资源社会保障部门负责对医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查。

财政、审计部门按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理和运营等情况实施监督。

　　第三十四条经办机构、定点医疗机构、参保人员违反本办法的，依照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定予以处罚。

第六章基本医疗保险制度的转接

第三十五条建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制，方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系，享受基本医疗保险待遇。

　　第三十六条居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，原居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限，具体折算标准为：

居民基本医疗保险按照一档缴费的，每足额缴费1年，视同职工基本医疗保险缴费2个月；按照二档缴费的，每足额缴费1年，视同职工基本医疗保险缴费3个月。

视同缴费年限不计发职工基本医疗保险个人账户。

　　第三十七条职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时，连续缴费或者中断缴费3个月内参保并补齐欠费（含政府补助）的，自参保缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇；中断缴费超过3个月的，需缴费满3个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。

第七章附则

第三十八条居民基本医疗保险的筹资标准和待遇水平，根据我市经济社会发展、居民收入和医疗服务水平的变化作相应调整。

调整工作由市人力资源社会保障部门会同财政等部门提出意见，报市政府批准后实施。

　　第三十九条本办法由市人力资源社会保障局组织实施。

相关配套政策由市人力资源社会保障局会同有关部门另行制定。

　　第四十条本办法自2014年1月1日起施行，有效期至2015年12月31日。

《威海市人民政府关于印发威海市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（威政发〔2007〕52号）和《威海市人民政府办公室关于转发市卫生局等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（威政办发〔2003〕43号）自本办法实施之日起废止。

以往出台的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法不符的，以本办法为准。