家庭医生签约工作计划以及家庭医生签约团队人员职责分工.docx

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家庭医生签约工作计划以及家庭医生签约团队人员职责分工

家庭医生签约工作计划

为了更好地进行签约工作，我院以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

具体工作计划如下：

一、成立团队工作领导小组

根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整,以便更好的服务于广大居民。

第一团队：

团队长：

郭俊峰、张金花；

队员：

熊奇、史克哲、关宏君、佟海龙、马里、关秀萍

第二团队：

团队长：

黄艳、纪大力；

队员：

佟伟、杨建华、程绍英、于海东、张明、李颖；

二、服务对象

主要以辖区内65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、II型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、。

飞岁儿童、孕产妇、结核病患者以及其他有签约服务需求的农村居民。

三、服务方式

（一）提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。

建立“双向转诊绿色通道”。

做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（二）基本公共卫生服务

1、建立居民健康档案：

团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。

2、重点人群健康管理服务：

对签约家庭中的65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、II型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、0飞岁儿童、孕产妇、结核病患者。

对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访、上门换药等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。

3、健康教育咨询和指导：

在家庭医生服务团队的支持下,定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。

家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。

4、结合全民健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。

为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。

对社区高危人群进行健康干预。

四、工作措施

1、团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，团结协作，明确目标，按时间进度完成任务。

2、为确保团队成员技术水平足以开展社区工作，高质量的完成社区活动。

2021年进行系统的团队培训工作，培训活动以团队长根据辖区需求进行课件准备、邀请上级单位进行针对性指导等形式开展，培训活动至少每月开展一次。

3、社区公示：

制作统一的家庭医生服务团队公示栏，在责任区域内公示家庭医生服务团队成员的基本信息、培训学习经历、技术专长、服务内容、联系方式等主要内容。

4、统一服务形象，塑造家庭医生的社会影响力，家庭医生服务团队成员应按照要求统一着装，佩戴统一的工作牌，配置统一的交通工具和服务包，做到统一家庭医生形象，让城乡居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。

5、建立自愿服务者组织，组建自我管理小组，每月对慢性病患者开展一次自我管理活动。

6、定期开展下辖区服务：

家庭医生服务团队每年必须在责任区域内安排4次以上下乡服务活动，每次活动不少于3小时，加强与辖区居民的沟通，逐步提高签约服务率。

7、强化政策宣传，充分利用辖区宣传栏、辖区活动，下辖区摆点，健康宣传日，大力宣传家庭医生责任制；大力营造“小病在社区，大病进医院，康复回辖区”的就诊理念；树立良好的社会形象，引导辖区居民积极参与。

8、团队每月至少开展一次关于儿童、妇女、老年人、慢性病防治、戒烟、无偿献血、爱国卫生运动、重大传染病防治、中医等内容的健康教育活动。

9、及时进行资料归档，对于每次辖区活动需及时进行资料收集、整理、汇总，每个月召开一次团队工作会议，进行对一月工作汇报与小结，发现问题及时改进，不断提高服务质量，同时也为辖区诊断分析提供有效科学依据。

10、每月以看资料与上门现场考核的方法对团队人员进行考核，按工作量及居民满意度进行特岗津贴发放。

五、工作目标

通过开展家庭医生签约服务，进一步转变卫生服务模式，提升我卫生院和村卫生室的服务能力，满足农村居民就近健康服务需求，增强群众对村医信任度，推动国家基本公共卫生服务项目和医改目标任务落到实处，建立乡村医生和居民契约服务关系”的工作目标。

每季度应完成全年任务总数的25%,半年时应完成全年总任务数的50%,到2022年年末家庭医生签约服务普通居民覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达60%以上，特殊人群签约服务覆盖率达10096以上。

从2022年1月份开始每个月月末上报本月家庭医生签约工作进展情况及签约数，各村不能有月报报0情况。

六、基本原则

坚持“四个结合”，即自愿签约与政策引导相结合，基础服务与个性化服务相结合，村医服务与卫生院团队服务相结合，区域划分与有序竞争相结合。

（一）坚持以居民健康为中心。

要紧紧围绕辖区居民健康，开展家庭医生式服务，对辖区居民及其家庭进行健康管理，满足居民基本医疗卫生服务需求。

（二）坚持充分告知、自愿签约。

通过广泛宣传，使辖区居民了解农村卫生服务机构地点、服务团队联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。

在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《家庭医生服务协议书》，开展家庭医生式服务。

（三）签约服务重点对象。

签约服务对象面向全乡群众,2018年，我乡签约服务重点对象为65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、n型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、。

飞岁儿童、孕产妇、结核病患者以及其他有签约服务需求的农村居民。

（四）签约服务方式。

1、在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照“自愿选择”的原则，以人为单位，与选定的村卫生室及选定的乡村医生签订服务协议。

2、确保履约服务质量。

七、管理内容

所有团队、乡村医生在卫生院的组织领导下，在村委会的协调参与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。

（-）开展工作宣传。

在村委会的配合下，积极争取群众的大力支持，向居民提供服务的乡村医生姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容，让每个居民知晓自己的家庭医生。

开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生式服务。

（二）建立乡村医生分片包户制。

根据乡村医生服务能力和服务区域的村庄、家庭和居民数，对服务区域进行合理地分片（分组、分家庭），确定负责的户数。

对户籍居民实施健康管理包户制。

（三）实施上门服务巡诊制。

服务团队要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求，合理安排在农村卫生室的工作时间和到村庄、到家庭的上门服务巡诊时间，及时收集、整理以家庭为中心的居民健康信息，并将信息输入农村卫生服务信息系统。

为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行改进和提高。

各农村卫生室应及时总结，并定期收集、上报工作动态。

（四）建立信息交流平台。

充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络和社区卫生服务信息网作用，构建与居民的信息交流平台。

服务团队、乡村医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。

（五）开展其它服务工作。

鼓励村卫生室结合实际，开拓创新，拓宽服务渠道，丰富工作内容，更好地为辖区居民提供家庭医生式服务。

八、工作步骤

（一）制定方案。

2022年1月前制定家庭医生式服务实施方案

（二）宣传发动。

2022年4月前各村卫生室要结合村委会进行广泛宣传家庭医生式服务对农村居民健康的促进作用，使之深入人心，变被动签约为主动签约。

（三）具体实施。

2022年1月到2018年12月，村卫生室根据实际情况，开始签约工作，提供各项服务。

（四）督导考核。

2022年12月底，卫生院对辖区内乡村卫生室开展家庭医生式服务工作情况进行考核。

并将考核结果纳入全年乡村医生的绩效考核。

（五）工作指标。

每季度应完成全年任务总数的2596,半年时应完成全年总任务数的50%,到2017年年末家庭医生签约服务普通居民覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达60%以上，特殊人群签约服务覆盖率达100%以上。

从2018年1月份开始每个月月末上报本月家庭医生签约工作进展情况及签约数，各村不能有月报报0情况。

九、工作要求

（-）高度重视，加强领导、强化责任。

各村卫生室要将推进家庭医生式服务作为今年一项重要工作来抓。

落实责任，统筹安排，分工协作，认真组织实施。

卫生院把家庭医生式服务工作纳入对村卫生室的绩效考核。

各卫生室要把签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等纳入每个乡村医生的绩效考核。

镇卫生院定期进行工作督导，督导结果纳入全年考评的绩效考核。

（二）深入发动，广泛宣传。

每个村要按照服务工作要求，在居民易于看见的位置安装公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；家庭医生式服务宣传单发放至每一户家庭，做到社区、深入家庭、家庭医生式服务深入人心。

（三）加大投入，激发活力。

各村卫生室应优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的村优先开展工作。

对团队人员不足的可灵活处置，逐步落实保障措施。

充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作顺利实施创造良好条件。

（四）强化培训，提高能力。

对乡村医生进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。

着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念培训，改善医务人员的服务方式，以规范的诊疗服务和良好的工作态度，提高居民的信任度和满意度。

乡卫生院

2022-01-02

家庭医生签约团队人员职责分工

团队长，工作职责如下：

1、参与团队工作，完成自身工作岗位所负责的医疗任务；2、在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求,对本团队成员实行双向选择，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程；3、与团队成员共同讨论协商制定本团队各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促，考核与检查，按时总结汇报；4、及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在的问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效开展家庭医生团队工作；5、注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故的发生；6、全面掌握本团队签约居民的健康状况，组织实施人群分类管理；7、进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录，统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项数据；8、定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生签约服务的各项政策，实施方案，考核制度更新的传达与学习；传达上级领导对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题，建议及意见并共同讨论商定整改方式；9、做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

家庭医生（包括全科医生、执业医师、乡村医生）工作职责如下：

1、在机构领导及团队长的带领下，负责签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康情况；2、运用中西医适宜技术，对一般常见病，多发病进行诊疗，开展门诊工作，坚持首诊负责制；3、对诊断不明的病人向团队长反映，邀请机构内相关专家会诊协助诊断，协助做好双向转诊工作，并做好跟踪管理；4、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防发生医疗差错事故；5、规范书写医疗文书，包括门诊病历，门诊处方,转诊记录，死亡登记，家庭病床记录，会诊记录等；6、及时发现传染病患者并协助转诊，隔离，对传染病患者的家人进行传染病只是的宣教并要求团队内的公卫医生协助；7、与团队其他人员合作，每年为签约居民或家庭进行健康评价，制定具体的管理措施，并提供健康管理后续服务；8、为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗，康复指导，家庭病床等服务；9、负责签约慢性病患者访视工作，推广家庭医生签约服务，根据居民需要，提供契约式健康管理工作，为诊断明确的高血压，糖尿病等慢性病进行治疗，行为干预，检测和健康评估，提供定期随访，用药指导等；10、协助开展精神卫生防治工作，协助做好严重精神障碍患者的用药指导，家庭监护指导，家庭康复治疗等；

11、配合做好健康教育和健康促进工作，推广健康处方；12、在上级医师指导下，积极开展新技术，新业务及科研工作，不断提高科研能力。

家庭医生助理（包括全科护士或团队其他成员）工作职责如下：

1、协助完成诊疗接待，家庭医生签约服务的介绍及现场签约,建立健康档案；2、接听预约电话，预约登记，来诊登记，安排及导诊；3、协助医生接诊，进行高血压、血糖，身高体重等数据的采集；根据签约居民的具体情况，推荐参加本机构开展各项健康促进活动，如健康教育讲座，义诊咨询，各类慢病自我管理小组等；对有健康问题的患者进行初步的解答，聆听患者的倾诉；4、根据家庭医生对随访的要求，对签约居民进行电话或上门回访，对到诊患者的健康信息及时更新；解答签约居民的健康问题，并给与健康建议和帮助其养成良好的生活行为习惯；了解签约患者及其家庭成员的情况，并反馈给家庭医生；5、正确执行医嘱，开展社区护理工作；6、协助家庭医生进行上门访视及家庭病床访视，上门护理；7、协助家庭医生通过健康教育，义诊，小组活动等方式，推广家庭医生签约服务，并协助家庭医生进行签约，处理签约居民健康数据的档案录入工作；8、协助家庭医生，专科医生进行社区老年护理，社区康复，，社区精神卫生，社区慢病预防与管理，社区营养运动指导等工作。

专科医生（包括中医医生，理疗科医生，妇幼保健医生，口腔科医生等）其具体工作职责如下：

1、了解团队签约居民的健康状况，掌握其中患有相关专科慢性病的居民健康状况，并针对其专科情况与家庭医生进行病情交流；2、了解一般常见病，多发病的诊疗知识；3、对家庭医生要求会诊的患有相关专科疾病的患者进行诊疗；4、参与团队内疑难疾病的病情讨论并给与专科意见和技术支持；5、协助家庭医生对慢性病，精神障碍等进行预防，筛查，诊断评估，随访，用药指导，控制及监测等工作；6、协助开展孕产妇保健，免疫接种，新生儿访视，计划生育指导与管理工作；7、参加咨询义诊，健康教育讲座等各项健康促进活动；8、对0-6对儿童及老年人提供中医健康管理服务。