应用FLUENCY覆膜支架TIPS治疗难治性门脉高压16例体会 论文.docx
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应用FLUENCY覆膜支架TIPS治疗难治性门脉高压16例体会论文
应用FLUENCY覆膜支架TIPS治疗难治性门脉高压16例体会
关键词 覆膜支架TIPS门脉高压
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压患者最常见和最严重的并发症,住院期间病死率为60%,两年以后的病死率为40%[1],其治疗手段包括药物治疗、内镜下注射硬化剂和套扎治疗以及外科手术治疗。
自1989年德国学者Richter首先将TIPS用于临床后[2]，TIPS已经成为临床治疗肝硬化门静脉高压相关并发症的重要选择[3-7]。
但是，支架内膜过度增生[8]及位于肝静脉内的支架近心端开口被肝静脉上壁覆盖（简称“盖帽”）等棘手问题[9]使TIPS术后有较高的分流道狭窄和阻塞率,严重影响其疗效。
有研究显示，应用覆膜支架可增加TIPS开放率[10]。
本文报道16例应用全程覆膜支架行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）治疗难治性食道静脉破裂出血及难治性腹水的体会,并对中期支架通常率及术后早期肝性脑病发生作初步分析。
1 材料与方法
1.1 男性6例、女性6例,年龄38～84岁,平均61岁。
乙肝后肝硬化7例，药物性肝硬化2例，丙肝后肝硬化1例，酒精性肝硬化3例，胆汁性肝硬化2例，特发性门脉高压症1例。
其中合并肝癌2例。
食管胃底静脉曲张出血9例,难治性腹水2例，出血伴腹水5例。
肝功能Child分级A级5例、B级5例、C级6例。
曾行TIPS术，其后支架再狭窄2例。
（见表1）
表1
编号
性别
年龄
症状
原发病
肝功能Child分级
手术时间
1
男
73
黑便1天伴腹水
乙肝后肝硬化TIPS术后24个月
C
2005年8月8日
2
男
54
黑便伴腹水
乙肝后肝硬化TIPS术后26个月
B
2005年8月25日
3
男
58
黑便1周，呕血1天
药物性肝硬化
A
2005年12月12日
4
男
49
腹胀1月余
酒精性肝硬化
C
2006年1月12日
5
女
49
便血12小时伴腹水
丙肝后肝硬化
C
2006年2月11日
6
女
66
便血1个月
药物性肝硬化，肝癌，
B
2006年2月23日
7
女
67
呕血、黑便2天
乙肝后肝硬化
C
2006年6月6日
8
女
66
上消化道出血
乙肝后肝硬化，肝癌，左半肝切除术后
A
2006年8月2日
9
女
78
呕血4天
胆汁性肝硬化
A
2006年11月9日
10
女
49
腹胀1年，加重伴呕血1月
酒精性肝硬化
C
2006年11月15日
11
男
38
呕血伴昏迷4天
乙肝后肝硬化
C
2006年11月23日
12
女
84
呕血、黑便3天
乙肝后肝硬化
A
2007年3月7日
13
男
49
间断呕血、黑便9个月
酒精性肝硬化
B
2007年3月22日
14
男
75
黑便7天，呕血5天
乙肝后肝硬化
B
2007年4月7日
15
男
57
呕血1天
胆汁性肝硬化
B
2007年4月10日
16
女
45
呕血半月余
特发性门脉高压
A
2007年8月2日
1.2 所用器械为RUPS100系统,均植入FLUENCY覆膜支架。
按传统TIPS方法操作[11]。
支架直径8mm者14例，9mm者1例（为再狭窄后二次TIPS患者，病例1），10mm者1例（病例15）。
分流道建立经肝右静脉至门静脉左干15例,经肝右静脉至门静脉右干1例（肝癌左半肝切除术后，病例8），支架近心端位于下腔静脉14例，支架近心端位于肝静脉内2例（病例9，病例14）。
远心端均位于门脉主干。
支架植入术前、后均行门静脉测压和造影。
1.3 术后常规抗凝和预防肝性脑病治疗[12]。
1个月后行彩色
多普勒检查,以后每间隔3个月复查。
当超声可疑支架分流
道异常时,行直接或间接门静脉造影。
1.4 对TIPS和常规方法治疗后的肝性脑病发生率行V2检验。
1.5对术前术后门脉压力变化，行配对t检验。
1.6对支架平均通畅时间，行检验。
2 结 果
2.1 所有患者均成功植入FLUENCY覆膜支架。
植入支架直径及长度见表2。
2.2支架植入后复查造影，肝内门脉均未显影。
门脉血流经分流道顺利流入下腔静脉。
术前术后门脉压差异统计学有显著意义（P<0.01）（表3）。
表2表3
编号
支架型号
1
9mmx80mm/9mmx60mm
2
8mmx80mm
3
8mmx80mm
4
8mmx60mm/8mmx60mm
5
8mmx80mm
6
8mmx80mm
7
8mmx80mm
8
8mmx80mm
9
8mmx60mm
10
8mmx80mm
11
8mmx80mm
12
8mmx60mm
13
8mmx80mm
14
8mmx80mm
15
10mmx80mm
16
8mmx80mm
编号
术前门脉压（mmHg）
术后门脉压（mmHg）
1
27.9
20.6
2
29.4
14.7
3
22.8
13.2
4
30.9
22.1
5
33.1
25.7
6
29.4
18.4
7
25.7
16.2
8
23.5
16.2
9
14.7
10
36.8
22.1
11
33.1
25.7
12
22.1
14.7
13
22.1
14.7
14
14.7
7.4
15
26
20
16
22.1
14.7
图1：
TIPS术前，直接门脉造影胃冠状静脉曲张明显。
图2：
TIPS术后，应用覆膜支架门脉侧枝明显较少，分流通畅，支架两端分别位于下腔静脉和门脉主干内。
2.3 随访时间25天——22个月，平均——个月。
术后存活12例，死亡4例。
2例术后72小时内消化道再出血,出血原因为患者术前凝血功能差（INR>2.5），均于术后1周内死亡（例5，例11）。
1例术后2个月死于心衰（例1）。
1例术后8个月死于肝癌破裂腹腔内出血（例6）。
2.4所有16例患者在终止随访时有两例出现Tips支架内再狭窄（病例9，病例14），分别于术后8个月（病例9）及术后4个月（病例14）发生，均以急性消化道出血就诊。
复查造影，Tips支架内均不通畅，近心端出现“盖帽”现象。
见图4-8
图4：
病例9，第一次Tips时支架图5：
病历9，术后8个月，支架内近心端放置于肝静脉内可见充盈缺损，近端“盖帽”
图6：
病历9，二次手术时球囊扩
张支架近端狭窄段
图7：
病例14：
支架近端位于肝静
脉开口处，但未达到下腔静脉
图8：
病例14，术后4个月支架内可
见充盈缺损，近端“盖帽”
编号
术前血氨（umol/l）
术后1周内血氨最高值（umol/l）
有症状肝性脑病
1
85
38
无
2
28
42
无
3
46
69
无
4
39
66
无
5
52
81
有
6
84
59
无
7
79
100
无
8
135
103
无
9
58
无
10
115
177
有
11
95
114
术前已休克
12
68
40
无
13
142
无
14
44
173
无
15
21
226
有
16
42
56
无
2．5术后72小时内复查血氨，多数患者均较术前升高。
术后1周内升高幅度大于等于术前50%者7例。
此7例中3例（18.8%）出现肝性脑病，经降血氨及对症治疗后症状好转，血氨下降。
余患者除1例术前已属休克状态（例11）外，均未出现肝性脑病症状。
（表4）表4
2．6支架通畅率87.5%。
平均通畅时间为
3 讨 论
3.1 传统TIPS已成为除内科及外科外，治疗门脉高压症的另一种成熟方法〔13〕[14]。
尤其对急性上消化道大出血及肝功能较差的门脉高压大量胸腹水患者，TIPS已经成为一种患者耐受好、安全、快捷、有效的方法。
现我们主要探讨，在传统TIPS技术基础上，应用FLUENCY覆膜支架，并调整支架释放位置，其对降低门脉压力、支架通畅率及肝性脑病发生率的影响。
3.2支架成功释放后，门脉压力均有降低，且降低程度有统计学意义。
这一结论说明，应用FLUENCY覆膜支架，并调整其释放位置后，不影响TIPS术作为降低门脉压力方法的主要作用。
3.3TIPS术后支架再狭窄是影响TIPS中远期疗效的重要原因。
有报道指出，覆膜支架从理论上讲既有助于防止分流道外增生组织及肝组织的长入,也可防止因胆管损伤后外泻胆汁对分流道周围组织的刺激作用[15]。
应用覆膜支架建立分流道能够显著降低分流道术后再狭窄发生率[16][17]。
但应用传统TIPS术式，分流道建立于肝静脉和门脉分支间，分流道两端易形成组织增生，致两端狭窄[15][18]。
我们将全程覆膜支架两端至于腔静脉及门脉主干内，由于支架近心端位于直径较大、宽敞的肝段下腔静脉及门静脉主干内,避免支架被”盖帽”的可能,所建立的肝内分流道较为顺直,减小了支架的抵抗弹性。
同时顺直的分流道，在血流动力学上维持下腔静脉内血流相对稳定，减小了分流道内血栓形成的可能。
在我们随访的病例中两例出现支架内再狭窄者均表现为近心端“盖帽现象”。
而此两例患者支架近心端释放位置均未达到下腔静脉内。
此两例病例与其它病例对照，更能说明：
支架近心端释放于下腔静脉主干对于防止支架内狭窄具有重要意义。
3.4肝性脑病是TIPS术后常见的并发症,文献报道其发生率约为18%～28%[19]。
本组病例TIPS术后共3例出现肝性脑病症状，其中CHILDA级1例，C级2例，其发病率与文献报道相同。
其中1例患者（例15）使用直径10mm支架，血氨升高至术前10.8倍，考虑其肝性脑病发生与门脉血分流量过多有关。
余患者除1例（例1）应用直径9mm支架外，其余所用支架直经为8mm，故考虑肝性脑病发生与患者术前肝功能相关，而覆膜支架本身不增加肝性脑病发生率。
3.5根据以上结果可得出如下结论：
1），应用传统TIPS途径，将分流道支架两端分别置于下腔静脉和门脉主干，不减少TIPS降低门脉压力效果，且可有效避免“盖帽”现象发生；2），FLUENCY覆膜支架可有效减少TIPS术后中期支架内狭窄发生；3）应用FLUENCY覆膜支架，不增加术后肝性脑病的发生率，但应注意选择支架直径，及改善患者肝脏功能。
3.6此结果为覆膜支架TIPS术后中期支架再狭窄及术后早期肝性脑病发生率的研究。
我们需要继续随访，以明确覆膜支架TIPS术后的长期结果。
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