家庭病床病历记录表Word格式文档下载.docx

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姓名性别年龄

诊断

二、服务范围

经过评估，我们将向患者提供（治疗型□、康复型□、舒缓照顾型□）居家养老医疗服务。

1、治疗型的居家养老服务目的是对诊断明确的疾病进行治疗，达到有效控制疾病的目的。

（其它情况请说明）

2、康复型的治疗目的是慢性病得到一定的控制、缓解、功能得到大部分恢复或继续治疗已无促进功能意义。

3、舒缓照顾型的治疗目的是缓解患者病痛，提高生活质量，临终关怀。

三、服务内容

1、医务人员向病人及家属交待病情，家庭治疗方案和家庭病床注意事项。

2、医务人员严格遵守有关医疗法律法规和技术操作规程。

3、按家庭病床标准建立家庭病床。

4、医务人员提供适宜的医疗护理技术为病人治疗疾病。

5、家庭病床病人如经治疗病情不缓解和病情加重时，应及时转院治疗。

6、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、收治范围

1、诊断明确的老年病、常见病患者。

2、连续到医院就诊困难的患者。

3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。

五、您或家人的权利及义务

1、患者/家属）同意接受我院提供的（治疗型□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭卫生服务。

2、患者/家属已了解责任医师讲解的疾病情况。

3、患者/家属代已了解家庭病床卫生服务项目，并同意按照医师评估后确定的服务项目接收服务。

4、患者/家属已了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性、尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。

5、患者/家属已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。

6、患者/家属已了解医务人员讲述的注意事项。

（1）提供的病人资料情况属实。

（2）通信方式保证准确畅通。

（3）病人病情有变化及时通知医生。

（4）按照医护人员指导对患者护理。

（5）按要求办理建立服务、撤消服务手续。

7、患者/家属在院治疗期间，如有在本机构以外就诊情况，请获得患者/家属主治医师同意，否则带来的后果由患者/家属自行承担。

以上内容，北京康助护养院工作人员向我进行了讲解，本人已经仔细阅读并接受本协议。

病人/家属签名：

与病人关系：

日期：

（注：

当患者本人不识字或失去行为能力或不具有行为能力时，由亲属代签）

家庭病床住院证

姓名性别出生日期年龄

民族户口地址

联系人：

联系电话：

门诊诊断：

病情：

危急一般

费别:

□1.医疗保险2.公费医疗3.丰台农合4.医保一老5.自费医疗6.其他

签证医生:

签证日期:

机构组织代码：

家庭病房病案首页

医疗付费方式：

□1.医疗保险2.公费医疗3.丰台农合4.医保一老5.自费医疗6.其他

第次住院病案号：

姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍

出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族

身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他

现住址省（区、市）市县电话邮编

户口地址省（区、市）市县邮编

工作单位及地址单位电话邮编

联系人姓名关系地址电话

入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入4.其他

入院情况□1.危2.急3.一般入院时间年月日时

出院时间年月日时实际住院天

门（急）诊诊断疾病编码

出院诊断

疾病编码

入院病情

主要诊断：

其他诊断：

入院病情：

1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因疾病编码

病理诊断：

疾病编码病理号

药物过敏□1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检□1.是2.否

血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查

科主任主任（副主任）医师主治医师主诊医师住院医师

责任护士

病案质量□ 

1.甲 

2.乙 

3.丙 

质控医师 

质控护士 

质控日期 

年 

月 

日

操作编码

操作名称

操作日期

医生

离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院5.死亡9.其他

1.综合医疗服务类：

（1）一般医疗服务费：

（2）一般治疗操作费：

（3）护理费：

（4）其他费用：

2.诊断类：

（5）病理诊断费：

（6）实验室诊断费：

（7）影像学诊断费：

（8）临床诊断项目费：

3.治疗类：

（9）非手术治疗项目费：

（临床物理治疗费：

）（10）手术治疗费：

（麻醉费：

手术费：

）

4.康复类：

（11）康复费：

5.中医类：

（12）中医治疗费：

6.西药类：

（13）西药费：

（抗菌药物费用：

7.中药类：

（14）中成药费：

（15）中草药费：

8.血液和血液制品类：

（16）血费：

（17）白蛋白类制品费：

（18）球蛋白类制品费：

（19）凝血因子类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

9.耗材类：

（21）检查用一次性医用材料费：

（22）治疗用一次性医用材料费：

（23）手术用一次性医用材料费：

10.其他类：

（24）其他费：

说明：

（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业健康保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他

家庭病床知情告知书

尊敬的先生/女士：

您好!

首先感谢您对我院的信任和选择。

我院是集养老、养心、护理、治疗、康复一体的全方位、高品质服务机构，为保证您在我院能享受美好健康的生活，及时发现影响您的健康因素并使您得到最佳的治疗方案，确保您在我院享受最优质医疗服务，请您请您与我们相互配合共同约定如下：

1．请您确认您留在我院的联系人及通讯方式是否准确有效，以便我们能及时找到家属或联系人，如果你的联系方式发生变更，请及时与我们联系。

2．请您如实向医生告知您所患的所有疾病，以便医生为您提供全面的医疗服务。

3．为保证您在住院期间因病情突发变化时，能得到及时有效的救治，请您授权我院完成对您疾病的诊治。

4．我院是医保定点医院，您的药品、检查和治疗均在我院完成。

护养院原则上不允许外带药品在我院使用。

如因我院技术服务或设备条件有限，您需在到外院购药或治疗时，需经医院董事长签字同意后方可进行。

5．对于长期卧床老人，虽加强护理、翻身拍背等措施，仍可能发生坠积性肺炎、褥疮、静脉栓塞等并发症，希望您的理解。

6.请您每月定期到医院结算您的医疗费用，在住院期间如发生医疗欠费现象，我们会提前3天通知您或家属。

在您交费后，方能继续治疗。

7．在老人处于病危状态下，家属要求：

□酌情处理；

□放弃治疗；

□积极抢救。

8对于您在护养院的所有治疗费用，您有权利查看消费清单。

9．如您在住院期间对医疗质量不满，请及时护养院相关部门反应，以便我们能妥善解决。

请在下面横线注明:

我对知情同意书中内容有了全面了解，同意上述约定！

家属（监护人）签字：

____________年月日

医生签字：

年月日

北京市丰台区康助护养院