医院绩效考核自评报告Word格式.docx
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第一阶段：
质控科学习考核手册及文件要求。
对考核指标进行详细分工。
1、安排部署患者满意度调查工作（责任科室：
门诊部和护理部）。
2、安排信息科完成编码库映射表的映射，对不能匹配的编码，落实质控科和病案室工作人员利用2周时间完成医院编码库和国家疾病编码2.0和手术操作3.0版编码的比对。
3、落实信息科完成绩效考考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准（2020）版的对接。
4、病案室负责2017—2019年病案首页数据的审核、上传，缺陷数据的矫正与维护。
5、质控科负责完成绩效考核指标数据的分工、收集、上传。
6、各项绩效考核指标数据落实分管领导职责，督促指标统计进度，并对数据的准确性进行审核。
7、所有绩效考核数据联络员完成上报，医院法人完成最终审核，提交上报。
第二阶段：
召开绩效考核成员进行工作安排，落实责任，并强调责任制。
组织负责考核指标科室人员学习国家卫健委举办的培训会。
第三阶段：
病案室完成病案首页数据的上传和对反馈问题的矫正，质控科完成绩效考核指标的收集与上传。
在此次二级公立医院绩效考核工作中，院长和分管副院长对此项工作高度重视，院长对此项工作特别要求考核指标采集的分管责任领导落实责任制。
分管副院长对各项工作的进度情况每日进行下部门跟进和督催，尤其是病案首页数据和考核指标数据的统计及收集，满意度调查工作。
（二）通过指标分析，我院管理存在的亮点
1、院科二级高度重视。
考核工作按时间节点有序推进。
在此次公立医院绩效考核的工作中，主管和分管领导，负责绩效考核标采集的相关部门，都高度重视，并制定责任制。
尤其对数据采集都是以医院真实情况进行统计，不编造、不虚报。
分管部门按照时间节点，定期开展阶段性工作汇报会及难点研讨会，每日跟踪工作进度，定期在微信工作群公布绩效考核工作开展情况。
2、多数指标呈良性发展势态。
（1）医疗质量逐步提升一是出院患者三级手术占比逐年呈上升趋势，占比在40%以上，符合二级医院功能定位。
最近三年来，医院多次采取业务骨干外派上级医院学习，返医院后开展传帮带；
以苏陕扶贫政策为契机，利用江苏专家来我院帮扶机会，积极学习专业技术，同时对帮扶专家拟定了帮扶制度，以及医院极力支持各学科临床医师参加专业学术交流，同时鼓励承办学术交流会；
及医院开展院内绩效考核方案等多项举措，激励了临床医师对专业知识和技能的提升，激发了临床管理人员主动管理意识。
二是质量安全逐年提高。
手术患者并发症发生率逐步降低，医院对核心制度的落实情况每月不定期开展督查，同时对医疗纠纷及投诉内容纳入年终目标责任制管理及每月绩效考核，并与评优、评职称挂钩。
以及医院落实不良安全事件管理制度，对发生的不良事件采取PDCA管理模式，责任到人到科室等举措，有效降低手术患者并发症的发生。
三是合理用药指标得到控制。
基本药物采购金额占比逐渐提高，重点监控药品收入和重点监控高值医用耗材收入占比呈下降趋势，控制了医疗费用不合理增长。
医院对上述指标每月对科室进行考核，实行奖惩措施与个人绩效工资挂钩。
同时医院成立药事管理委员会，每季度开展会议，对采购和停购的药物品种均由药事管理会议通过方可采购和停用。
同时医院对药品品种的销售金额及使用医师均进行排名分析，定期开展处方点评及临床药师开展用药指导等多项措施，使我院的临床用药更加合理化。
四是电子病历应用功能水平分级逐年提高。
医院重视信息化建设，对电子病历功能逐步升级改造、完善。
五是室间质控参加率和合格率逐年提升。
医院重视检验检查结果质量，每年均按照要求参加省级室间质评。
（2）运营效率逐年增加。
一是医疗盈余率和医疗服务收入占医疗收入比例逐年提高。
医院通过院内绩效考核办法，对各科室的服务收入，耗能每年制定考核指标（采取近几年的指标变化趋势，应用中位数作为考科指标），每季度对相应指标进行分析变化趋势，院方拟定改进建议。
各科室负责人组织全员研判本科室的运营效率情况，主动寻找方法和措施，使全院科室树立了增生节支理念，运营效率逐年提升。
二是医疗收入逐年上升，次均费用逐年下降。
（3）人员结构趋于合理。
麻醉、儿科、中医医师占比逐年增加，人才培养经费突投入占比逐年提高。
近年来，院级领导重视人才培养，通过与县级人力资源部门极力申请，对招聘医师建立人事编制，及对上述科室的绩效分配占比有所倾斜，等诸多措施的落实使我院的上述科室的医师占比逐年提高。
（4）满意度评价逐年提高。
一是医院人员满意度逐步提高。
医院通过内部绩效管理方案，对工作内容进行量化和技术操作难易程度赋予不同分值，及缺陷扣分制等措施，使我院员工的收入与工作量和质量成正比，极大地鼓励了医务人员工作的积极性。
医院通过各种方式（联谊活动、演讲、知识与实操比赛等）树立医院文化，塑造医院团结奋进的工作士气，员工以“院兴我荣、院衰我耻”为理念，等措施使职工满意度逐年提高。
二是患者满意度逐步提高。
医院通过引进服务公司对我院全员进行服务礼仪培训，提升职业素养，拉近患者的沟通距离。
医务科和护理部、感控科、质控科等相关的职能部门定期开展业务知识及操作培训，不断提升医务人员的业务技术，满足患者的医疗服务需求。
医院通过住院环境的改善，客户中心服务的提升、出院后随访、预约诊疗、移动支付等措施使患者的就医感受提高，满意度逐步提升。
（三）存在问题
三、绩效考核工作意见建议
通过自评，针对绩效考核实施过程遇到的困难和问题，下一步绩效考核工作的意见建议。
（一）遇到的困难
1、患者满意度调查工作，患者配合程度不高，主要是填写电话号码时不被患者接受。
2、少数指标采集困难
3、在实际工作中遇到疑点和难点，在上级培训中无答疑环节。
4、财务年报是截止12月25日，但病案首页相关数据采集时间是1月1日-12月31日存在数据时间节点不统一。
5、对手术级别和微创手术数据统计耗时较长，省级手术分级目录对操作和手术做区分，有些操作也划分的有级
别，统计起来很困难。
（二）建议
统一时间节点，便于采集的数据一致化。
上级培训会中请设立答疑环节，患者满意度调查环节取消电话号码项。
三级手术目录和微创手术目录建立在一张表格上，加以备注说明。
附表：
二级公立医院绩效考核指标统计表
附表
—级指标
二级指标
三级指标
指标性质
指标结果
自评得分
2017年
2018年
2019年
、医疗质量
（一）功能定位
1.出院患者手术占比▲
定量
2.出院患者微创手术占
比山
3.出院患者三级手术占
（二）质量安全
4.手术患者并发症发生
率山
5.低风险组病例死亡率
▲
（三）合理用药
6.抗菌药物使用强度（DDDs）▲
7.基本药物采购金额占比
8.国家组织药品集中采购中标药品金额占比
9.重点监控药品收入占比
10.重点监控高值医用耗材收入占比
（四）医疗服务
11.电子病历应用功能水平分级山
12.省级室间质量评价临床检验项目参加率与合格率
13.平均住院日▲
、
运营效率
（五）收支结构
14.医疗盈余率▲
15.资产负债率▲
16.人员经费占比山
17.万元收入能耗占比▲
18.医疗收入中来自医保基金的比例
19.医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例
（六）费用控制
20.医疗收入增幅山
21.次均费用增幅山
22.次均药品费用增幅▲
持续蚤展
（七）人员结构
23.医护比山
24.麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲
（八）学科建设
25.人才培养经费投入占比
26.专科能力▲
四、满意度评价
（九）患者满意度
27.患者满意度▲
（十）医务人员满意度
28.医务人员满意度▲
总分
注：
每个指标均以10分为满分，总分应当为280分。
“一”统对应的指标，只需填写
自评得分，不需填报数值。
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