等级医院评审访谈手册护理-30本Word格式.doc

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回答会，再问再答。

如果涉及劳资和工作量的问题，要尽量说满意，不能有怨言。

9.评审期间医院内禁止吸烟，遇到有人吸烟，必须制止，更不能发烟给专家或别人，如果问我想抽烟能在哪买到，要回答，对不起，我们医院是不准吸烟的。

10.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

（二）如何应对评审专家的文件审查

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置，摆放有序，查阅方便。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

5.不要与检查组发生争执，不要打断检查组说话，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据。

（三）迎检准备中对全院职工的要求

1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥90%。

7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。

8.了解本部门、本岗位相关的突发事件处置和应急预案的内容。

9.全员正确掌握灭火器的使用方法，知晓报警、初起火灾的扑救方法。

10.全员正确掌握心肺复苏技术及复苏囊。

11.全员正确掌握六步洗手法，手卫生依从性≥70%，洗手正确率≥90%。

12.医护人员应掌握相关核心制度。

13.医护人员熟悉三基知识。

14.全员患者安全目标知晓率≥90%。

15.熟悉本手册内容并落实。

二、公共部分

（一）医院文化

1、我院的院训是什么？

答：

厚德勤业、精医求是。

2、我院的服务宗旨（理念）是什么？

救死扶伤、全心全意为人民服务。

3、我院的院景是什么？

建设成为全国一流的县级医院。

4、开展满意度调查有哪些方式？

定期组织问卷调查、座谈会等，开展满意度评价活动；

组织出院病人随访，根据调查结果及时整改。

满意度要求达90%以上。

（二）平安医院及控烟要求

5、2015—2016年我院对口支援医院有哪些？

白岭镇中心卫生医院和全丰医院。

6、“平安”医院九点要求是什么？

⑴要切实加强医德医风建设；

⑵要强化医务人员的执业管理；

⑶要严格执行医疗安全规章制度；

⑷要增进医患沟通；

⑸要规范投诉管理；

⑹要做好预约诊疗服务；

⑺要建立医疗纠纷应急处理机制预案；

⑻要建立医疗安全责任追究制度；

⑼要做好宣传工作。

相关负责人对创建“平安医院”主要内容知晓率≥90%。

我院于2015年获得省“平安医院”称号。

7、禁烟规定的主要内容有哪些？

实行禁烟管理责任制、张贴禁烟标志、室内全面禁烟、户外设吸烟区、院内不得销售香烟、工作人员主动劝诫。

8、你们医院在哪可以买到烟？

对不起，我院是无烟医院，不能吸烟的。

（三）投诉处理

9、院行政总值班电话及指挥中心电话是多少？

7221717；

指挥中心：

7628100

10、处理流程：

投诉—→投诉办（7221717）—→相关科室责任人—→分管院领导—→院长办公会。

（四）院务公开及三重一大

11、重一大”事项的内容指哪些？

我院有哪些内容按“三重一大”制度落实？

三重一大是指：

重大事项决策、重要干部任免、重要项目投资、大额资金使用。

2015年三重一大事例：

①任免4位护士长和2位副主任（聘任4位护士长许莺、周慧、胡小青、胡瑶琨，梁焰、卢智2位副主任）；

②设置为三级医院，参加二级医院复审和创建三级乙等医院；

③进行了新的绩效分配方案。

12、院务公开的内容及形式和途径有哪些？

⑴公开内容：

重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况。

⑵公开方式：

对内（向职工）公开：

职代会、内网、院周会、各类座谈会、院内公示栏等。

对外（向病人、社会）公开：

医院外网、电子触摸屏、院外媒体、窗口各类信息栏。

（五）科教培训

13、院承担的临床医学教育包括什么？

九江学院专科、本科生临床教学，九江卫校、江西省卫校、南昌职业学校实习生培训。

14、哪些人必须参加岗前培训？

新员工必须在多少时间内完成岗前培训？

新入院工作的人员，包括：

新分配或调入的人员、聘用人员、研究生、进修生、实习生和轮转生、物业人员和临时提供服务的人员等；

一月以内完成岗前培训。

15、全院卫生专业技术人员年度继续医学教育达标率是多少？

不低于95%。

16、员工岗前培训的内容有哪些？

医院基本情况、法律法规、核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、医德医风、院感知识等。

17、通常说的“三基三严”是指什么？

基础理论、基本知识、基本技能；

严格要求、严密组织、严谨态度。

18、我院哪些人员应当按受“三基”训练？

全院各医疗岗位专业技术人员，包括医疗、药剂、护理、医技及其他相关卫生专业技术人员。

19、我院开展法律法规培训要求是什么？

全年每年培训至少开展2次，新员工必须培训、考核合格后方可上岗。

员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

20、如何在临床工作中开展新技术？

根据自身能力、科室和医院配制以及技术开展前景、患者和医院受益程度综合评估后可以开展——填写新技术/新项目申请表——向医务申请——（医疗技术管理委员会——伦理委员会——院内公示医务科备案实施，此3步为医务部门管理者掌握）——批准临床开展——定期阶段总结（每年1次）——无特殊情况者2年后转为常规技术。

（六）医疗安全事故及不良事件

21、什么是医疗事故？

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者的人身损害的事故。

22、医疗事故如何分级？

分为四级。

一级医疗事故：

造成患者死亡、重度残疾的。

二级医疗事故：

造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。

三级医疗事故：

造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。

四级医疗事故：

造成患者明显人身损害的其他后果的。

23、哪些常见情况不属于医疗事故？

⑴在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。

⑵在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。

⑶在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。

⑷无过错输血感染造成不良后果的。

⑸因患方原因误诊导致不良后果的。

⑹因不可抗力造成不良后果的。

24、如何理解医疗安全（不良）事件？

是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响患者的诊疗结果，导致增加痛苦、经济负担和能引发医疗纠纷或医疗事故的因素及事件；

或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件。

25、医疗安全（不良）事件分级的要求哪些？

分为4个等级，其中I级（警告事件）、II级（不良后果事件）强制性上报；

III级（未造成后果事件）、IV级（隐患事件）按照“自愿、保密、非处罚和公开”的原则鼓励上报。

自愿性：

医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

保密性：

该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

非处罚性：

报告内容不作为对报告人或他人违规处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

公开性：

对医疗安全信息及结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。

26、什么是医疗风险？

医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。

对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。

对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。

（七）医疗设备

27、医疗设备管理包括哪些内容？

可行性论证、招标采购、安装、调试、培训、使用、维护、维修、报废、资产处置、更新及档案管理。

28、医疗设备档案管理应当符合哪些要求？

档案齐全、账目明晰、账物相符、完整正确。

29、哪些医疗设备和医疗器械必须计量？

⑴大型诊断治疗设备，如CT机、磁共振、彩超、800mA以上的X线机、直线加速器等。

⑵大型仪器、仪表、如血生化监测仪、心电图机、监护仪、呼吸机等。

⑶病房用小型仪器、设备，如血压计、体重计等。

30、临床用于急救、生命支持系统的设备日常状态有何要求？

始终保持待用状态，完好率达到100%，全院范围内可紧急调配使用。

31、值班岗位交接过程中，发生设备报修意外情况，如何处置？

由交班人员处理，处理完毕后再继续交接班；

未完成交接班工作，值班人员不得擅自离岗，以确保相关的保障工作不间断。

32、大型医疗设备相关医师、操作人员和工程技术人员上岗操作应当满足哪些条件？

获得相应的上岗证；

接受岗前培训；

业务能力考核合格后方可上岗操作。

33、特种设备的管理应当遵守哪些要求？

我院特种设备有：

医用氧气、电梯、高压氧、脉冲真空灭菌机、储气罐等。

特种设备有管理制度和管理人员岗位职责，有操作规程，作业人员持证上岗，实行年检，并公示年检标签。

有维护、维修、验收记录。

定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。

特种设备完好率100%。

（八）信息系统

34、我院信息系统包括哪几个部分？

医院管理信息系统（HMIS）、验室检验信息系统（LIS）、医学影像存储传输系统（PACS）、电子病历（EMR）、办公自动化（OA）、体检系统（PEIS）、医院决策支持系统（DSS）、远程会诊系统（RCS）。

35、我院信息化建设中临床管理信息系统包括哪些内容？

医生工作站、护士工作站、电子病历、临床路径管理、单病种管理、合理用药监测系统、药物咨询系统、知识库、实验室检验信息系统、医学影像存储传输系统、血库管理、手麻系统、危机值管理、院感监测、心电系统、数字病房视频互动服务平台、移动查房（建设中）、移动护理（正在ICU、感染科、神经内科试点）。

36、网络系统故障报修电话？

上班时间：

7628067；

非正常上班时间：

7628100.

（九）医社保报销流程：

见附件1。

（十）各岗位需100%掌握的内容

37、《三级综合医院评审标准》中要求知晓率为100%的内容有哪些？

⑴开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程的知晓率达到100%。

⑵有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

⑶传染病防治知识与技能考核合格率100%。

⑷传染病处置流程知晓率100%。

⑸实验室建立化学危险品的管理有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100%。

⑹有病理标本采集、送达、固定时间记录（精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100%。

⑺病历书写基本规范作为医师培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

⑻有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

⑼有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

⑽有《手术医师资格分级授权管理制度与程序》《手术医师能力评价与再授权制度及程序》手术医师知晓率100%。

⑾有《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》《麻醉医师能力评价与现授权制度及程序》麻醉医师知晓率100%。

⑿有输血相关的法律、法规、制度，输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。

⒀医院相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。

⒁院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

每百张床位年报告≥20件。

⒂掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。

相关医师对上述要求知晓率100%。

⒃介入诊疗病例适应症符合率100%。

⒄有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。

护理人员知晓率100%。

⒅员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

⒆管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

38、患者十大安全目标：

（医技护全员掌握）

一一查对四安全、二项防范手卫生、危急报告有沟通

目标一：

严格执行查对制度

⑴我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。

⑵在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。

①有创诊疗和操作前；

②标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；

③在转接患者时。

在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。

转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。

④在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的识辨工具。

对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为识辨工具。

目标二：

确保特殊情况下医务人员之间有效沟通

⑴医嘱：

医生：

①新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。

②下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。

③医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、无遗漏、无重复，且保证医嘱能清晰理解。

医嘱、处方合格率≥95%⑼。

护士：

①护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。

②对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任与医生核对后进行更改。

对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。

③医嘱处理遵循先“先临时后长期、先急后缓”的原则。

按照：

“核对——确认——生成——打印各种执行单——执行者再次核对——执行后签名”；

处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。

④因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向经管医生报告，并在护理记录单中记录，同时进行护士交班。

⑤一般情况下，护士依据医嘱进行处理，不能执行口头医嘱，但在抢救病人或手术等紧急情况下，方可规范执行口头医嘱；

当病人病情危急没有医生在场时，可以使用电话医嘱（或护士有权根据诊疗规范和护理规范对病人进行紧急生命抢救），并及时报告医生。

口头医嘱开具及处理流程：

①一般只有在抢救、手术等紧急情况下医生才可下达口头医嘱，在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，方可使用和执行电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

②流程：

医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士做好记录，并当即复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查并保留好所有药物安瓿。

下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，护士抢救后补记医嘱执行情况、病情变化和护理记录。

⑵特殊情况下各科室、各部门的有效沟通。

涉及患者隐私或者医疗安全事件时，应先在医务人员内部间进行有效沟通。

目标三：

严格执行手术安全检查

⑴手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

⑵手术患者均应佩戴有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。

⑶手术安全核查由手术医师、麻醉医师和巡回护士主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

⑷实施手术安全核查的内容及流程：

①麻醉实施前：

由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

②手术开始前：

由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

③患者离开手术室前：

由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

④准备切皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

（5）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

⑤手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

⑥术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

⑦住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存。

⑧手术医师是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

⑨医务科、质管办、护理部等医疗质量管理部门根据各职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

⑩手术核查、手术风险评估执行率100%。

目标四：

严格执行手卫生规定

⑴加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

⑵全员手卫生依从性不断提高、洗手正确率≥90%，手术室、新生儿等重点科室达100%。

目标五：

规范特殊药物管理

⑴放射性药品有防护装置。

⑵病区内麻醉药品实行“五专”：

专柜、专锁、专册、专方、专人。

⑶高危药品专区存放，标识清晰。

⑷对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

目标六：

“危急值”管理

检查科室处理流程：

①发现“危急值”情况时，检查者要确认检查仪器是否正常、检查过程是否正确，核查标本是否有误，重复检测标本，必要时重新采样；

②对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现“危急值”后5分钟内与临床科室联系。

住院病人联系病区护士站，门诊病人联系开单医生。

联系时须告诉对方检查结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；

③检查科室按“危急值”登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检查结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（具体到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；

④必要时检查科室应保留样本备查。

临床科室处理“危急值”流程：

①住院部临床科室接电话者接到检查科室“危急值”报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（具体到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在《危急值处理登记本》上。

临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；

②接电话者做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到经管医生（或值班医生）；

③医生接到“危急值”报告后，确认“危急值”是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施。

护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；

④如危急值与临床情况不符，重新取样进行复查；

⑤病区接到“危急值”电话报告后必须在半小时内完成处理流程。

门诊医生处理“危急值”流程：

报告时，需复述无误后，完整登记在《危急值处理登记本》上，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施。

重点是记录患者去向。

医院信息系统提示：

如病人检查结果属“危急值”提醒范围，计算机系统将在护士工作站以信息形式提醒。

目标七：

患者跌倒、坠床等意外事件防范管理

⑴新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因素评估表》对患者进行评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。

⑵责任护士（或经管医生）对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，标识“防跌倒”警示。

⑶落实跌倒/坠床预防措施：

如“防跌倒“地面防滑”等标识，使用床栏等措施。

⑷跌倒/坠床处理规范：

①立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统等相应症状与体征。

②医生及时评估病人，开立相关医嘱；

护士确认无误医嘱并及时给予相应的处理。

③向患者及家属做好解释、安慰，向护理部（或医务科）汇报该事件，并记录。

④填写护理不良事件呈报表。

⑤高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

目标八：

患者压疮防范管理

⑴压疮风险评估的要求：

新入科病人、转科、手术时间≥4小时、住院病人病情变化等进行压疮风险评分，总分≤18分需采取防范措施，建立动态风险评估单，≤12分进行难免压疮预报。

⑵高危压疮患者管理要点：

①落实预防措施，每天评估。

②报告护士长，护士长做好督促和指导，24小时内报告护理部，护理部根据患者情况，通知压疮管理小组。

③做好病人及家属的宣教，取得病人配合。

④转归要记录。

⑤监控记录单科内保存。

⑶压疮患者及难免压疮的管理：

①及时报告护士长，24小时内报告护理部，护理部通知压疮管理小组会诊。

②落实压疮管理小组会诊意见，监控压疮进展情况，每班评估。

③护