江城县人民医院感染科工作制度Word文档下载推荐.doc

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做好对清洁员、陪住、探视者的卫生学管理。

四、每月对科室医院感染预防与控制工作及制度落实情况进行监督检查，总结科室医院感染预防与控制现状，对存在问题有改进措施。

五、至少每季度组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

六、督促做好医院感染管理各种文书的登记及档案管理工作。

医院感染病例监测及报告制度

一、医院感染管理科以医院住院患者为监测对象，开展医院感染病例监测，以掌握本院医院感染发病率，多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测：

到检验科查阅检验报告结果，获取感染信息，深入临床科室开展前瞻性感染病例调查，并填写调查登记表。

三、开展目标性监测：

监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

对重点科室（急诊科、手术室、供应室、分娩室）医院感染进行监测。

四、执行职务的医护人员是医院感染病例责任报告人。

医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应及时送检病原学，严格按照《医院感染诊断标准》对医院感染病例做出准确判断，并及时填写“医院感染病例报告表”，48小时内上报医院感染管理科。

病人出院后认真填写病案首页的医院感染诊断及科室《医院感染病例监测登记本》。

五、科室发生医院感染流行或暴发，应立即向科室负责人及医院感染管理科报告，及时留取标本，并协助医院感染管理科进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染蔓延。

医院明确发生医院感染暴发时，立即上报医院感染科。

六、医院感染管理科开展医院感染的漏报调查：

每月对全院上月出院病历的医院感染情况进行复查，发现有医院感染病例漏报的科室，通知经管医生进行补报，力争漏报率低于10％。

七、由医院感染管理科组织，每年至少力争进行一次医院感染（现患率）周期性监测。

八、每月对监测资料进行汇总、分析，向主管医疗副院长汇报并在医疗质量与安全分析会上进行反馈，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染发生率，将医院感染发生率控制在10％以内。

医院消毒隔离制度

一、严格执行《消毒管理办法》和《医疗机构消毒技术规范（2002

年版）》规定，使诊疗器械、器具、用品及诊疗环境的清洁、消毒、灭菌符合国家有关规定。

．

（一）医院使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，经卫生行政部门批准使用；

消毒药械应按照批准使用的范围

和方法使用。

（二）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

（三）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

（四）根据物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的种类、数量、危害性以及物品的性质选择消毒、灭菌方法。

二、严格执行《隔离技术规范》，根据病原体传播途径，采取相应隔离措施。

（一）建筑布局和功能流程应达到“防止医院内交叉感染，防止污染环境”的要求，功能流程做到洁、污分开，防止人流、物流导致的污浊。

（二）严格遵守标准预防针对确诊或可疑的传染病人在标准预防基础上采取基于空气、飞沫、接触等传播方式的隔离预防。

三、确保医务人员手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫

生防护工作符合规定，对医院感染危险因素进行控制。

（一）贯彻落实《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性及正确率。

（二）保证诊疗环境的清洁、干燥：

保持良好的空气流通；

对诊疗环境的物体表面与地面，一般情况下应定期进行湿式清洁，保持干净、干燥，遇有污染及时进行清洁和消毒，对重点部门和特殊诊疗环境，应

定期进行清洁与消毒。

（三）无菌操作技术贯穿于整个医疗活动，必须严格遵守执行。

（四）加强医务人员职业卫生防护工作，保障医务人员职业健康：

提供必要的防护用品；

医务人员熟练掌握和正确使用口罩、护目镜、面罩、手套、隔离衣、防护服等个人防护用品；

必要时实施预防性免疫接种；

发生职业暴露时正确、及时处置。

（五）根据收治病人的情况：

‘科室设置的特点和医院感染监测结果，针对易感因素、侵袭性操作、重点部门和主要感染部位采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。

消毒药械使用管理制度

一、医院感染管理委员会必须对临床使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。

二、消毒药械必须具有卫生部门的《卫生许可证》，须是药准字号或卫生部门批准卫消字号产品。

三、分管医院感染副院长必须按照国家有关规定，对拟购入得消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入，存储和使用进行监督、检查和指导。

四、药房应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，并按照国家规定验所需证件，监督进货，确保质量。

五、药剂科必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

六、消毒剂入库前应检查消毒剂标签，要有（年号）卫消准字，说明书中应注明有效成份及其含量，使用说明、使用浓度、使用时间、注意事项，有批号、生产日期、有效期、生产厂家和厂址、联系方式。

查验者应在查验记录单上签字。

七、科室使用消毒药械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

八、使用科室应严格消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告感染管理科。

九、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

十、过期或作废的消毒药械不得作为生活垃圾随意处理，必须将过期的消毒药械放入黄色垃圾袋内，按药物性医疗废物处理。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

三、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染科备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

四、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

五、药剂科设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它无品牌混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

六、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过期和产品有无不洁等不得使用；

若使用中发现热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染科。

七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

八、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

九、对骨科内固定器材的医疗器械，必须建立详细的使用记录。

记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。

器材条码应贴在病历上。

消毒产品采购索证及验收制度

一、消毒产品经营和使用单位在采购消毒产品时，向供货方索取能够证明消毒产品符合卫生标准和卫生要求的有效凭证。

有效凭证包括：

生产或供货商的营业执照、生产企业卫生许可证、产品卫生许可批件、产品检验报告、进口产品商检证明卫生许可证等。

产品质量检验合格证明应由企业或通过计量认证的检验机构出具，检验报告上标注的生产厂家、产品批号应与产品标签一致，检验结果必须符合相应的国家、地方或行业的卫生标准。

二、消毒产品经营和使用单位应建立健全产品索证记录，设专（兼）职人员负责管理产品索证工作，并妥善保管索取的相关资料，不得涂改、伪造，其保存期限不得少于产品保质期限。

三、消毒产品经营和使用单位应索证和进货验收的产品种类包括：

（1

）、消毒药剂；

（2）、消毒器械；

（3）、一次性医疗用品；

（4）、卫生用品（含抗菌剂）。

四、消毒产品经营和使用单位应对消毒产品的标签、说明书进行验收检查，主要内容有：

是否与批准（审查）的一致、是否有夸大功能宣传、是否有明示或暗示对疾病的治疗作用、是否符合相关的标准要求。

产品标签不应在流通环节中变得模糊甚至脱落，应使用规范汉字，可以同时使用汉语拼音或外文，但必须拼写正确。

进口产品应同时使用规范汉字标注各项内容，所用计量单位以国家法定计量单位为准，不得销售和使用无证或不符合规定的产品。

医疗废物管理制度

一、医院感染管理科必须认真贯彻执行《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定。

二、医院感染管理科对医疗废物管理工作进行每月定期和或不定期监督检查一次。

三、医疗废物如有流失、泄漏、扩散和意外事故发生，应紧急采取处理措施，用含氯消毒剂消毒。

四、暂时贮存的医疗废物应当按规定放置在指定的地点。

五、医疗废物出入各科室应有登记（按科室医疗废物管理情况详细登记）。

六、发生特殊传染病所产生的排泄物、污染物等，按照《消毒技术规范》（2012年版）的规定进行处理。

七、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物不得混合收集。

八、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应当首先在产生地进行化学消毒，不得造成二次污染。

九、医疗废物暂时贮存时间不得超过二天。

医疗废物管理应急预案

一、全体工作人员应自觉严格遵守医疗废物管理制度，切实做好医疗废物的管理工作。

二、任何人发现有医疗废物流失、泄漏、扩散的现象，可直接报告后勤科或保卫科，接报人应立即向分管院领导汇报。

三、医院应组织有关人员进行调查，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

对现场进行必要的消毒处理和相应的补救措施。

并在48小时内向江城县卫生局报告。

四、采取适当的安全处理措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

五、消毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。

六、调查处理工作结束后，对你事件的起因进行调查，制定有效的防范措施。

七、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

八、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或3人以上健康损害的，应在12小时内向江城县卫生局报告。

若导致3人以上死亡或10人以上健康损害的应在2小时内向江城县卫生局报告。

九、医疗废物刺伤、擦伤等损伤后的处理方法：

（1）、可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

（2）、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；

禁止进行伤口局部的重力挤压。

（3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：

75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎伤口；

被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗。

（4）、保留物品，以便辨认其传染性。

（5）、向医院感染管理科汇报。

内容包括发生时间、发生地点、直接参与人及其相关的情况。

（6）、根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察。

十、对破碎体温计、血压计泄漏的水银收集方法：

（1）、收集人需佩戴口罩、手套，用硬纸片做成小套，收集散落的水银珠；

（2）、将套内收集的水银珠放进有盖的小药瓶中，药瓶中须放有一定量的水；

（3）、将小药瓶送医院库房保管。

医院感染的分级防护管理制度

一、根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服、必要时戴口罩

手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护鞋、防护面罩）。

工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤时应立即报告医院感染管理科。

在进行消毒工作时工作人员应采取自我保护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

三、医院感染实行分级别防护的原则

1、一级防护

（1）、适用于发热门（急）诊的医务人员。

（2）、穿工作服、隔离衣、戴工作帽和12层以上的棉纱口罩。

（3）、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒用0.3%-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭、75%酒精等）揉搓1-3分钟。

2、二级防护

（1）、适用于进入隔离留观察专门病区的医务人员，接触从病人身上采集标本、处理分泌物、排泄无物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。

（2）、进入隔离观察和专门病区必须戴12层以上的棉纱布口罩，每4小时更换次或感潮湿时更换；

穿工作服、隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。

（3）、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。

手消毒用0.3

%-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%的酒精等）揉搓1-3分钟。

（4）、对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。

（5）、注意呼吸道及黏膜的防护。

3、三级防护

（1）、适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。

（2）、除二级防护以外，还应加戴全面性防护器。

医务人员职业防护制度

一、标准预防

（1）、认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物具均有传染性，须进行隔离，凡接触上述物质者均必须采取防护措施，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜。

（2）、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

（3）、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人，因此，既保护了医务人员，又保护了病人。

（4）、根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（飞沫隔离）。

二、标准预防的措施

（1）、洗手：

接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时，不论是否戴手套，都必须洗手；

遇有下属情况必须立即洗手：

①摘出手套后；

②接触病人前后；

③可能污染环境或传染其他人时。

（2）、戴手套：

接触病人的上述物质及其污染品时，接触病人黏膜和非完整皮肤均应戴手套；

对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时，应更换手套。

（3）、上述物质可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。

（4）、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行消毒或适当消毒。

（5）、污染的床单及时进行处理、防止接触病人的皮肤黏膜，以防污染衣物及微生物传播。

（6）、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

（7）、医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作会规程。

污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

三、医护人员的防护要求

（1）、基本要求：

防护对象：

在医疗机构中从事诊疗活动的所有医护人员。

着装要求：

工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

（2）、加强防护：

防护对象：

进行体液或可疑污染物操作的医护人员；

传染病流行期间发热门诊的工作人员；

转运疑似或临床诊断为传染病人的医务人员和司机。

在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品。

隔离衣：

进入传染病区时；

防护镜：

有体液或其它污染物喷溅的操作时；

外科口罩：

手套：

操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；

面罩：

有可能被病人的体液喷溅时；

鞋套：

进入传染病区时。

（3）、严密防护：

进行有创操作，如给呼吸道病人进行气管插管、切开吸痰等操作或传染病尸体解剖的医务人员。

在加强防护的基础上，使用面罩。

重点环节、重点人群与高危险因素监测、管理制度

‘

一、在全院综合性监测基础上，集中有限资源用于重点部门和重点环节监测，针对高危人群、高发感染部位等开展目标性监测，分析发

生医院感染的高危险因素，采取针对性的预防控制措施。

二、通过全院综合性监测获取的医院感染本底资料，对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，确定目标性监测的重点部门、

重点人群和重点环节。

三、制定目标性监测计划及方案，并规范开展监测。

四、制定重点部位感染的预防控制标准操作规程，并督导实施。

五、统计汇总监测资料，查找分析存在问题及失控原因，上报管理

部门，反馈相关科室，提出整改建议。

六、采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险，持续质量改进。

医务人员医院感染职业暴露制度

凡认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

㈠、预防措施：

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；

有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处理，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

㈡、处理流程：

1、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：

（1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；

禁止进行伤口的局部挤压。

75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；

被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

2、医务人员发生职业暴露后，应及时填写医院感染职业暴露表，护士长签字报到医院感染管理科，并根据有关规定做好相关的化验检查及疫苗接种等。

3、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，在上级医院及专家的指导下，应当对其暴露的级别的暴露源的病毒载体量水平进行评估和确定，并做出相应处置。

医院环境卫生学监测制度

一、各科室每月对手术室、产房、婴儿沐浴室、供应室无菌区、治疗室、换药室等进行环境卫生学监测一次。

二、院感科每月对手术室、产房、婴儿室、换药室、胃镜及机头等进行抽查监测一次。

三、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。

四、监测方法见《医院消毒卫生标准》GB15980-1995）。

Ⅱ类环境标准：

普通手术室、产房、婴儿沐浴室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、治疗室、换药室等空气≤200cfu/cm2，医护人员手≤5cfu/cm2。

医院感染知识培训制度

根据《医院感染管理办法》第四章要求，为加强我院医院感管理工作，有效预防和控制医院感染，制定医院感染知识培训制度。

医院感染管理科负责组织、实施医院感染防控知识培训。

制定针对各级各类人员的培训计划、培训大纲和培训内容。

参训人员：

各级管理人员、医务人员、工勤人员。

培训内容包括：

管理知识和专业技术知识。

各类人员必须掌握管理知识，包括：

职业道德规范、医院感染管理相关的法律法规、医院感染管理相关规章制度、工作规范和标准等。

根据专业特点掌握专业技术知识：

1．各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。

2．医务人员应掌握与本职工作相关的医院