心脏外科疾病护理常规Word格式文档下载.docx

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清除手术区域毛发和充分清洁手术野皮肤。

皮肤准备范围：

①正中切口：

前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下；

②右进胸切口：

右侧的前胸正中线至后脊柱线，包括右腋下、上从锁骨水平线至剑突下；

③介入切口：

下腹部及会阴部包括脐孔。

（3）其他：

患者准备好生活用品交至监护室护士，取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等；

准备手术需要的物品，将病历、胸片、胸引瓶、术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。

二、术后护理

1.见外科疾病一般护理常规

2.心理护理患者清醒仍带气管插管者注意语言及非语言沟通及指导，用肢体语言安抚患者，减少其紧张及恐惧的心理，及时告之手术效果，以取得配合。

3．卧位护理全麻未清醒的病人，去枕平卧，头偏向一侧，清醒且生命体征平稳后取半卧位，床头抬高30～50°

并协助其经常变换体位，活动肢体，利于引流及排痰，防止下肢静脉血栓发生。

4.饮食护理拔除气管插管后4～6h后适量饮水，后从流汁逐渐过度到普食，少量多餐，控制液体摄入量。

机械通气＞24h者，遵医嘱予以鼻饲。

5.管道护理保持气管插管、胃管、尿管、各输液管、测压管及引流管通畅并妥善固定。

严密观察心包、纵膈、胸腔引流液的量、颜色及性质，尿液情况，密切观察生命体征、CVP的变化，如有异常及时处理。

气管插管病人根据两肺呼吸音情况实施按需吸痰。

6.并发症的观察与护理

（1）出血术后3-4h内，血性引流液体成人大于300ml／h，10岁以下的小儿大于4ml×

体重（kg）/h以上，且无减少趋势，引流液呈鲜红色并伴有血压下降，脉搏增块等低血容量表现，应考虑胸腔内活动性出血，及时通知医生，及时处理。

（2）心律失常严密心电监护，注意心率、心律及血电解质变化，发现心律失常及时汇报医生及时处理。

（3）心力衰竭病人卧床休息，遵医嘱持续氧气吸入4～6L/min，医嘱给予强心利尿等治疗，严格控制入量并记录液体出入量。

1.一般护理

（1）见心脏外科一般护理常规

（2）预防或控制呼吸道感染，适当限制活动。

（3）协助医生严格检查患者全身情况和主要脏器功能，凝血机制及血生化及全身营养状况。

测身高、体重及基础血压。

2.心理护理热情接待病人，多与患者沟通，耐心向病人解释手术治疗目的、方法及效果，使患者解除焦虑，树立战胜疾病信心。

术前向病人介绍ICU环境，训练病人有效咳嗽，让病人以良好的心态主动配合手术和围术期的各种治疗护理。

3.饮食护理

（1）鼓励病人进易消化、高维生素、高蛋白高能量、低盐低脂饮食。

（2）心力衰竭病人应控制水钠摄入，减轻心脏负担，定期查血生化，根据化验结果给予相应补充。

（3）术前一日进易消化食物，术前8～12h禁食水，禁饮6~8小时。

4.体位除简单先心外，一般取半卧位。

5.症状护理

（1）心慌、气促、胸闷卧床休息，限制活动，氧气吸入2～4L/min30分钟Bid。

预防感冒，有感染症状遵嘱应用抗生素。

纠正电介质失衡状态，应用利尿剂以减轻水肿，改善心功能。

（2）肺动脉高压吸氧吸入2～4L/min，30分钟Bid,，口服强心利尿药物，静脉滴注或微泵输入降肺动脉压药物。

1.见心脏外科一般护理常规和全麻后护理常规。

2.心理护理患者术后因气管插管、疼痛等原因，易加重焦虑恐惧心理，病人进入ICU后护士应守护在病人床旁，增加病人安全感。

3.体位护理术后全麻未醒病人，去枕平卧，头偏向一侧，术后6～8小时病情稳定，抬高床头30°

使病人呈头高脚低斜坡位。

病人脱呼吸机后则取半卧位。

利于引流及排痰。

4.饮食护理病人拔管后4～6小时试进少量水，无呕吐及腹胀可进少量流质饮食，次晨进半流汁，第二天进普食。

冠心病病人应低脂饮食，多吃水果和蔬菜。

心功能三级以上病人应限制水摄入。

5.管道护理

（1）动脉测压管用0.1％的肝素盐水置于加压袋中，连接一次性压力套装，压力包充气加压至150mmHg，每4小时用肝素水冲管一次，保持管道通畅，每日更换三通管及敷贴，48-72小时拔管。

（2）深静脉测压管根据血压、静脉压的变化，及时调整补液速度，保证各种血管活性药物及特殊用药有效准确输入体内，每日更换敷贴、延长管及三通管，一周内拔管。

（3）心包、纵隔或胸腔引流管定时挤压引流管，保持引流通畅，观察引流液的量、色、流速，并记录在护理记录单上，每日更换水封瓶，48-72小时拔管。

（4）气管插管妥善固定气管插管，定时测量气管插管长度,对烦躁不安的病人适当使用镇静剂，防止气管插管脱出或移位,保持气管插管气囊充气适度，每4-6小时放气一次；

勤听呼吸音，注意呼吸音是否清晰、对称，观察呼吸频率、节律、幅度等。

及时清除病人呼吸道分泌物，尽早拔管。

（5）如病情需要，不能按时拔管的，须重新更换新导管或位置。

6.系统监测

（1）循环系统体温监测4～6次/日，观察皮肤温度，根据体温的变化及时予以保暖或降温；

动脉压监测,注意保持动脉穿刺通畅，每4小时用肝素水冲管，注意无菌操作；

CVP监测，根据CVP变化及时调整补液速度。

（2）呼吸系统

①保持呼吸道通畅，注意观察患者气管插管位置、患者胸部运动情况、呼吸机与患者同步性、两肺呼吸音是否清晰对称，定时测血气以及时调整呼吸机参数。

②定时翻身拍背，以利痰液排出。

吸痰时要注意观察痰液的色、质、量，有无呼吸道出血，注意无菌操作

（3）泌尿系统观察每小时尿量和尿色，尿量＞1ml/kg/h，若尿色为血红蛋白尿，应加强利尿并应用碱性药物，留置导尿管患者会阴擦洗2次/日。

7.并发症的观察与护理

（1）低心排出量综合征表现为低血压、心动过速、脉弱、四肢冷、躁动不安、中心温度与体表温度之差＞3°

。

处理应明确病因，调整心脏前后负荷，应用正性肌力药物和扩血管药物,酌情使用利尿剂。

及早补充血容量，以补充胶体溶液为主，维持CVP10~15mmHg。

必要时使用主动脉内球囊反搏。

（2）出血连续监测HR、ART、SPO2、CVP，注意末梢循环；

手术切口敷料情况；

保持引流管通畅，观察引流液的色、量、性质，如引流液呈鲜红色、量多或伴有血凝块、同时伴有血压下降、心率增快、面色苍白等，应立即汇报医生，根据原因及时补充鱼精蛋白、输新鲜血或血小板，必要时做好急诊手术止血准备，恢复循环功能。

（3）心律失常由于心肌再灌注损伤、电解质紊乱、低氧血症、CO2蓄积酸中毒等易发生心律失常。

需严密心电监护，注意心率、心律及血电解质变化，发现心律失常及时汇报医生及时处理。

（4）肺不张、肺部感染指导病人深呼吸、有效咳痰排痰；

加强体疗，必要时可按压气管“天突穴”，以刺激咳嗽排痰。

痰液粘稠者遵医嘱行氧气驱动雾化吸入Bid；

对于咳痰无力、呼吸道分泌物潴留的病人行经口鼻腔气管内吸痰，必要时协助医生行支气管镜吸痰或行气管切开术。

婴幼儿经鼻腔插入导管至气管刺激咳嗽并排痰。

三．健康教育

（1）进食高蛋白高维生素饮食，以增强机体抵抗力，促进康复。

（2）注意休息保暖，避免剧烈运动，防止呼吸道感染。

（3）强心利尿保钾治疗，在服用地高辛前应测心率，在心率大于70次/分钟时方可服用。

（4）出院后定期复查，如有不适随时就诊，必要时复查心电图、心脏超声。

（5）小儿术后一年内睡眠应尽量平卧，不宜长期侧卧位以免胸骨畸形。

（6）瓣膜置换病人术后应定期复查PT-INR，根据PT-INR结果调整抗凝药物剂量，抗凝过度易出血，抗凝不足易栓塞，且平时发现牙齿出血、皮下出血、女性月经过多应及时就诊。

第三节慢性缩窄性心包炎护理常规

1.见心脏外科疾病一般护理常规。

2.饮食护理进食高蛋白高维生素低盐饮食，限制饮水量，必要时静脉补充蛋白质及输血浆。

3.体位患者取半卧位。

因静脉淤血和肺淤血，影响体内气体交换，半卧位可减轻呼吸困难。

4.症状护理

静脉淤血、浮肿对合并水肿患者应按医嘱应用利尿剂，准确记录24小时出入量，每日测量腹围，每周测体重2次，并记录，注意体重变化，保持皮肤干燥、清洁，注意翻身，定时按摩骨突处及受压皮肤，严防皮肤破溃和感染。

2.饮食护理术后进高热量、高蛋白、高维生素饮食，限饮水量。

3.症状护理

心力衰竭术后心脏压迫被解除，回心血量迅速增加，常引起心力衰竭，因此术后补液量仍要控制，不宜过多，强心利尿及时足量给予，并测量CVP，CVP应维持在10-15mmHg,准确记录每日出入量。

4.管道护理各种管道要妥善固定、保持通畅、防脱落、扭曲、折叠等。

心包、纵膈引流护理、有创血压护理参见章“心包、纵膈引流护理、有创血压护理”

5.并发症观察与护理

1.出血心律失常心力衰竭见心脏外科疾病一般护理常规

2.电解质紊乱定时查电解质，及时有效补充钾、钠、氯及钙离子。

三、健康教育

1.讲解疾病相关知识，注意卧床休息。

2.加强营养，进食高蛋白高维生素低盐饮食，适当限制饮水量。

2.手术后强心利尿剂要持续治疗一段时间，一般1~3个月。

3.休息半年，活动量逐渐增加。

4.如病因为结核性应继续抗结核治疗。

1.见体外循环心内直视术护理常规。

2.饮食护理给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食。

3.症状护理

心慌、胸闷卧床休息，减少活动量。

吸氧30分钟Bid或持续吸氧，以改善肌体缺氧状况。

有肺高压、肺动脉收缩压≥8Kpa者，术前用前列腺素E1静滴或微泵输入，以降低肺动脉高压。

遵医嘱给予强心、利尿、补钾等对症治疗。

2.心理护理心脏手术后注意与病人进行语言及非语言的交流，消除其紧张情绪及顾虑。

3.体位护理体外循环术后全麻病人取平卧位，头偏向一侧，生命体征平稳后改半卧位。

若病情稳定，术后第一天可在床上坐起。

4.饮食护理术后无特殊情况鼓励病人早进食，给予高热量、高蛋白、丰富维生素饮食

5.症状护理心律失常者应持续心电监护，及时发现各种心律失常，予以对症处理。

6.管道护理

（1）心包纵隔引流管术后8小时内，每15-30分钟挤压病人引流管一次，保持引流管通畅，观察引流液的量及性质，及时记录，及时报告医师。

（2）导尿管妥善固定,保持导尿管通畅,记录每小时尿量。

7.并发症的观察及护理

（1）出血肺不张、肺部感染见体外循环心内直视术护理常规。

（2）急性肺水肿取端坐位，双下肢下垂，予以30-50%酒精湿化氧气持续吸入,流量6-8L/min。

遵医嘱给予强心、利尿及镇静药，注意观察药物效果和用药后的反应。

1.讲解疾病相关知识及预防上呼吸道感染。

2.告知患者手术后并发症的临床表现及注意事项。

3.指导患者少食多餐，不必忌食某种食物，合理搭配，避免暴饮暴食，选择高营养，高维生素食物，为避免加重心脏负担，应避免食用过咸食物，避免饮入过量酒精。

4.出院后按医嘱服药，在服用地高辛前应自测心率，在心率大于70次每分钟时方可服用。

5.定期门诊复查，如有需要复查超声心动图，在家期间如有不适及时就诊。

1、见体外循环心内直视术护理常规

2、饮食护理宜少食多餐，需保证足够的蛋白质和维生素的摄入。

嘱患儿平时多饮水，特别是重症紫绀患儿更应多饮水，必要时遵医嘱静脉输糖盐水或林格氏液稀释血液，以防止脱水诱发缺氧发作。

3、排便护理保持大便通畅，避免排便困难时，加重心脏负担。

4、症状护理

（1）低氧血症常规采用低流量1-2L/分鼻导管吸氧,2~3次/日，每次1~2小时；

心衰患儿予持续低流量吸氧。

当缺氧发作时，应立即吸氧，采用蹲踞姿势或肌注盐酸吗啡以防缺氧性晕厥。

（2）上呼吸道感染

注意防止感冒、着凉，避免去公共场所、不接触感冒患儿，病室内限制探视。

指导3岁以上患儿做深呼吸、咳嗽训练、吹气球。

2、心理护理讲解疾病的原因和手术治疗方法，讲清术后监护配合的重要性，以取得合作，多与患儿亲近，减轻患儿的恐惧与不安，增进舒适和安全感。

3、饮食护理患儿拔除气管插管后予以流质或半流质，逐渐过渡到普食。

对肠蠕动没有完全恢复的患儿可静脉给予脂肪乳剂及氨基酸。

4、体位

术后全麻未醒应平卧位，头偏向一侧，清醒后取半卧位，有利呼吸和引流。

5、症状护理

高热或体温不升术后3日持续监测直肠温度，根据体温的变化予以降温或加温毯保暖，调整体温至正常范围。

6、并发症的观察及护理

（1）低心排综合症、肺不张出血见体外循环心内直视术护理常规

（2）感染准确及时使用有效抗生素，同时防止抗生素使用时间过长引起的二重感染。

做好留置尿管、CVP插管、静脉留置针、桡动脉测压管、心包引流管、胸腔闭式引流管、手术切口的创口护理。

1、告知患儿及家属注意休息与适量活动的重要性，防止低氧血症的发生。

2、严格按医嘱服用强心利尿药，不可随意更改药物或增减剂量，以免发生危险。

3、教会家长观察用药后反应，如尿量、脉搏、皮肤颜色有无改变等。

4、教会患儿及家属自测心率方法，心率＞70次/分时，地高辛停用。

5、指导家属为患儿提供营养丰富易消化食品，适当限制盐的摄入量，少食多餐，不可暴饮暴食。

6、嘱家属带患儿定期门诊随访，出院后如有不适及时就诊。

2、饮食护理心衰、水肿明显的患者宜低盐饮食，控制钠盐2-3g/日，多吃含钾的食物。

3、体位心功能二级以上，肝功能异常，腹水患者应予半卧位。

4、吸氧术前予以氧气吸入，每日3次。

每次30分钟，以改善机体缺氧状态。

1.见体外循环心内直视术护理常规

2.饮食护理应给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食。

对食欲差的患者要鼓励其多进食，可给予助消化开胃药。

3、体位护理全麻未醒时予以平卧位，头偏向一侧，拔除气管插管后予以半卧位，术后第一天可床上坐起活动，拔除引流管后可下床活动。

4、症状护理

心律失常术后持续心电监护，一旦发生心律失常首先检查呼吸、容量、电解质，泵入的血管活性药，排除上述因素后应用抗心律失常药，必要时电除颤，注意低钾、低镁和高钙。

5、并发症的观察及护理

（1）出血和血栓

抗凝护理术后第三天晨测凝血酶原时间，要求凝血酶原时间维持在正常值的1.5-2倍。

①将每日的凝血酶原时间及口服华法林剂量记录下来，找出用药规律。

②口服华法林要掌握定时定量，药量准确原则。

③注意抗凝过量征象：

如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血等现象，若出现上述症状，一般要减量或停药1天。

④观察有无血栓形成，注意患者的神志，四肢活动情况，发现异常及时与医师联系，以便调整抗凝药物的剂量。

（2）心律失常

①心电图监测：

观察患者的心率、心律的变化。

发现异常心律及时汇报处理。

②密切观察水、电解质及酸碱平衡。

（3）肾功能衰竭

观察每小时尿量及尿色，每小时应大于30ml或1ml/kg体重。

当尿量减少至每小时20ml持续2小时以上，可用利尿剂；

若尿量仍不增加，应警惕急性肾衰的发生。

（4）神经系统异常的可能

患者经体外循环术后有神经系统异常的可能，如：

烦躁、躁动、嗜睡、淡漠、肢体功能障碍等。

发现异常及时汇报及时处理。

1、告知患者注意休息与适量活动的重要性。

2、教会患者正确服药方法和注意事项，特别注意按时定量服用华法林抗凝药物，观察华法林抗凝不足及过量症状。

避免服用影响凝血酶原时间的药物

3、教会患者自测心率方法，心率＞70次/分时，地高辛停用。

4、手术后注意调节饮食，宜少量多餐，逐步过渡至均衡饮食。

避免进食大量深色蔬菜、海产植物、豆类、鳖等影响抗凝效果的食物，为避免加重心脏负担，宜量出而入。

5、嘱患者定期门诊随访，出院后如有不适及时就诊。

2、心理护理向病人及家属解释病情、手术的过程，带病人参观ICU病房，组织与自已手术的病人交谈，增强手术信心，

3、饮食护理宜低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，不宜过饱，避免暴饮暴食，戒烟酒。

（1）心绞痛协助病人安静休息，吸氧，保证足够的睡眠，保持情绪稳定。

（2）心肌梗死嘱病人卧床休息，吸氧，保持情绪稳定，密切观察先兆症状，保持大便通畅，必要时用缓泻剂，连续HR、BP、SPO2监测。

5、体位护理发作时卧床休息，稳定期可室内活动，自由体位。

1、见体外循环心内直视术护理常规。

2、饮食护理拔除气管插管后进少量水或流质，术后第一天可进半流质、普食，避免过多食用动物脂肪及动物内脏，严重心衰的病人，应适当限制水钠的摄入。

3、体位护理全麻未醒时取平卧位，头偏向一侧，拔除气管插管后予以半卧位，术后第一天可床上坐起活动，拔除引流管后可下床活动，取血管的下肢置于垫枕上以预防水肿及静脉炎，术后第7-10天卧床时可解除弹力绷带，出院后继续使用弹力袜或弹力绷带1-3个月。

（1）高血压带管时应用镇静剂，使患者安静，必要时应用钙拮抗剂，控制血压和心率。

（2）冠状动脉缺血术前、术后做EKG对比，返回ICU后立即做全导EKG，以后每12h一次，持续心电监护，及时发现ST段及T波的变化。

5、并发症观察及护理

（1）出血低心排综合症心律失常见体外循环心内直视术护理常规。

（2）肾功能衰竭监测尿量，维持尿量1ml/kg.h，注意尿的颜色的变化，发生血红蛋白尿应予高渗性利尿，碱化尿液，尿量减少时，及时找出原因，对症处理，疑有肾衰竭时，停止使用肾毒性药物，必要时人工透析治疗。

（3）脑血管意外术后严密观察病人的意识、瞳孔运动及感觉有无异常。

三、健康教育

1.指导患者自我调节情绪，劳逸结合，讲解戒烟、戒酒的重要性。

2.讲解疾病相关知识及用药注意事项。

3.应少食多餐，选择高营养，高维生素食物，限制饱和脂肪酸、胆固醇、高热量食品如脂肪、甜食的摄入量。

4.教会患者患肢的护理。

5.定期门诊复查，如有不适及时就诊，防止心绞痛或心功能不全再次发作。

2.心里护理患者发病急，病情危重，加强与患者的沟通,了解患者的思想动态,有针对性地进行心理疏导并给予精神上的安慰以增加患者的安全感,减轻其恐惧、紧张的心理状态，保持患者情绪稳定。

2.饮食护理低盐低脂，富含维生素、粗纤维的食物，少食多餐，不宜过饱，避免暴饮暴食，戒烟酒；

保持大便通畅。

3．症状护理

（1）疼痛：

疼痛发作一开始即极为剧烈,不能耐受,疼痛与体位或活动无关,剧烈疼痛不缓解时给予冬眠合剂:

杜冷丁50mg、非那根50mg肌注交替,注意观察疼痛部位及放射方向,向患者解释疼痛的原因,解除其思想顾虑。

（2）休克与血压异常 

急性期约有1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征象，但血压仅轻度下降或反而增高，严密监测生命体征，控制血压和左心室射血的力量,降低主动脉张力,防止主动脉剥离的进一步扩展甚至破裂，理想血压应控制在100~130/60~90mmHg。

（3）腰痛及血尿：

夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿。

肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。

监测每小时尿量，维持尿量1ml/kg/h，注意尿的颜色的变化。

（5）呼吸困难或咯血：

夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。

观察患者呼吸及痰液颜色，发现异常及时处理。

4.体位护理平卧位或半卧位

5．安全转运针对主动脉夹层病情危急，术前要尽快完善有关检查，医护人员要充分评估转运意外,保证治疗继续进行和途中安全,携带便携式多功能监护仪、输液泵、气管插管、急救药品、氧气等；

卧床转运,医护陪同前往；

记录转运前生命体征,随时观察参数变化。

2、饮食护理拔除气管插管后进少量水或流质，术后第一天可进半流质、普食，避免食用动物脂肪及动物内脏，严重心功能不全的病人，应适当限制水的摄入。

3、体位护理患者回监护室后取平卧位，头偏向一侧，拔除气管插管后予以半卧位，术后第一天给予半卧位，拔除引流管后可下床活动。

（1）高血压带气管插管时应用镇静剂，使患者安静，必要时应用钙拮抗剂，控制血压和心率。

（2）心律失常术后持续心电监护，一旦发生心律失常首先检查呼吸、容量、电解质，泵入的血管活性药，排除上述因素后应用抗心律失常药，注意低钾、低镁和高钙。

5、管道护理动脉测压管、深静脉测压管、心包纵膈引流管、气管插管见体外循环心内直视术护理常规（主动脉腔内隔绝病人除外）

6、并发症观察及护理

（1）出血低心排综合症见体外循环心内直视术护理常规

（2）脑血管意外术后严密观察病人的意识、瞳孔对光反射，认真听取病人主诉，四肢是否有活动障碍及感觉异常。

（3）体温高热　患者早期体温均有升高,可能与人工移植物引起全身非感染性炎症反应有关,在监测体温变化的同时,应积极采用物理降温或药物降温的方法控制体温。

防范围手术期导致感染的各个环节,重视术后无菌操作及抗感染措施。

（1）患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。

（2）进食低盐低脂富含维生素粗纤维的食物，少量多餐，戒烟、酒，保持大便通畅。

（3）保持心情舒畅，避免情绪激动。

（4）按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量。

（5）教会患者自测心率、脉搏；

地高辛在用药过程中，如果心率小于70次/分，或者心慌、恶心、看东西模糊有黄绿阴影时，须立即停药并及时看医生。

（6）定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊。

（7）指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。

第九节同种异体原