医院感染风险评估制度Word文档格式.doc
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3.2风险评估
评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程,是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。
4管理要求
4.1医院感染管理科负责制定医院感染风险评估制度,开展培训,组织实施。
4.2各职能科室负责对评估出来的风险因素制订相应的防控措施,并组织实施。
5风险评估人和评估频率
5.1医院感染管理委员会负责开展院级医院感染风险评估,至少每年1次,并根据风险评估结果确定年度工作重点。
5.2医院感染管理科负责组织重点科室开展科室医院感染风险评估,每年至少1次,确定重点科室医院感染风险,并协助科室制订和落实防控措施。
5.3各普通科室每年至少开展一次科内医院感染风险评估,确定年度工作重点,制订和落实防控措施。
5.4遇到医重大院感染时随时开展。
6风险评估的步骤
6.1风险识别:
详细列所评估部门各感染风险因素。
6.2风险评价:
a)根据每个风险因素发生的可能性、后果的严重程度以及当前的体系三个方面来进行评价,并赋予一定的分值(详见表1)。
b)评价积分=可能性打分×
结果严重程度;
风险分值=评价积分×
当前体系。
6.3风险控制
针对评估出来的问题,制订和落实防控措施,并进行PDCA改进。
7附件:
医院感染风险评估表
1.风险识别和风险评价
2.风险控制项目
3.风险控制记录表
附件:
序号
风险事件
危险性评价
当前体系
风险分值
可能性打分
结果严重程度
评价积分
高
中
低
无
很高
一般
差
好
完备
3
2
1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
说明:
评价积分=可能性打分×
任务
目标
策略
负责人
根据风险评价的结果,每年选取1-2项作为年度工作重点进行项目改进。
需要改进的项目危险性应至少达到2分
项目名称
执行时间
年月日至年月日
参加人员
问题现状
原因分析
1.原因分析
2.主要原因
计划
P
实施
D
效果确认
C
检讨
A
1.残留问题
2.下一步改进措施
标准化