乳癖首次病程记录Word文档下载推荐.docx

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值班医师于X年X月X日16:

58:

40到病房及时查视患者。

病例特点：

1、现病史：

患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。

曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺增生”收住院。

入院症见：

乳房肿块疼痛，时有刺痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，失眠多梦，二便调。

2、既往史：

既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查：

T:

36℃P:

78次/分R:

19次/分BP：

120/85mmHg

患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>

P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。

舌淡、苔薄白、脉弦滑。

4、专科情况：

患者急性痛苦病容，见单侧乳房发生多个大小不等的肿块，压之胀痛，表面光滑，边界清楚，推之可动，质地坚韧，呈囊性感。

多数在乳房外上象限有一扁平肿块，扪之有豆粒大小韧硬结节，可有触痛，肿块边界欠清，与周围组织不粘连。

余未见特殊。

5、辅助检查：

B超检查可明确诊断，其他检查已开等待回报。

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：

患者因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。

”当属祖国医学“乳癖”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因情志内伤、忧思恼怒有关。

气不行津，津液凝聚成痰则见乳房肿块。

情志内伤，忧思恼怒则肝脾郁结，气血逆乱，气机阻滞，蕴结于乳房胃络，乳络经脉阻塞不通，不通则痛则乳房疼痛。

肝木克土，致脾不能运湿，胃不能降浊，则痰浊内生；

气郁化火则有心烦口苦，胸胁胀闷，舌淡、苔薄白、脉弦滑。

均为肝郁痰凝之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医乳癖、肝郁痰凝证辨病辨证范畴，病性属实，病位在乳房，患者发病，来诊及时，预后可。

西医诊断依据：

1、患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。

2、患者急性痛苦病容，见单侧乳房发生多个大小不等的肿块，压之胀痛，表面光滑，边界清楚，推之可动，质地坚韧，呈囊性感。

3、B超检查可明确诊断，

中医鉴别诊断：

1、与乳癌鉴别：

乳癌多发生在40～60岁的妇女，肿块质地坚硬，表面凹凸不平，增长迅速，与周围组织粘连，皮肤呈橘皮样变，日久溃烂，形似岩穴，肿块作病理切片检查发现癌细胞。

故可鉴别。

2、与乳痨鉴别：

乳痨发病缓慢，结块如梅李，边界不清，皮肉相连，不痛或隐痛，溃后脓出稀薄，夹有败絮样物质，疮口不易收敛，易后遗成漏管，脓液涂片检查可找到结核杆菌。

西医鉴别诊断：

1、与乳腺纤维腺瘤鉴别：

乳腺纤维腺瘤主要是乳房肿块，单发或多发，质地韧实，活动度大，质地一般韧实，亦有多发者，但一般无乳房胀痛或仅有轻度经期乳房不适感，无触痛，多在30岁以下，以20～25岁最多见。

此外在乳房的钼靶X线常表现为圆形或卵圆形密度均匀的阴影及其特有的环形透明晕亦可作为鉴别诊断的一个重要依据。

2、与乳腺恶性肿瘤鉴别：

乳腺恶性肿瘤主要症状表现为：

乳腺肿块、乳腺疼痛，或乳头溢液、乳头改变、皮肤改变、腋窝淋巴结肿大，遇见这种情况要去正规的就诊，以免耽搁病情，特别是乳腺无痛性肿物，年龄超过40岁的。

入院诊断：

中医诊断：

乳癖

肝郁痰凝证

西医诊断：

右乳腺增生

诊疗计划：

1、妇科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。

2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。

3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手术。

中医四诊合参，辩证拟方，以疏肝解郁、化痰散结，拟逍遥蒌贝散加减。

方药如下：

当归15g白芍30g柴胡12g茯苓30g

瓜蒌30g浙贝15g法夏15g制南星15g

公英30g白芷30g牡蛎30g重楼30g

郁金15g山慈菇15g玄参30g僵蚕15g

×

3剂

煎服法：

头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。

（患者拒服中药暂未开）

4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。

5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。

6、请示上级医师指导治疗。

经治医师：

XXX手签：

X年X月X日08:

10首次主任查房

今早X科主任查房，患者诉乳房肿块疼痛，时有刺痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，失眠多梦，二便调。

查体：

36.8℃P:

72次/分R:

118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。

顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。

在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。

如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。

肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。

舌红，苔黄腻，脉弦数。

X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：

1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。

2、中医辨病辨证正确。

3、西医诊断明确。

4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。

5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。

6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。

其余治疗不变，继续观察病情变化。

上级医师：