外科读书笔记Word文件下载.docx
《外科读书笔记Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《外科读书笔记Word文件下载.docx(27页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
等渗性缺水
-外科病人最易发生,水和钠成比例丧失,一般只有细胞外液量减少,长期持续也可使细胞内液减少。
常引起肾素-醛固酮系统代偿。
病因:
消化液的急性丧失(大量呕吐,肠外瘘);
体液丧失在感染区或软组织内(腹腔内感染,肠梗阻,烧伤)。
临床表现:
恶心、厌食、乏力、少尿,不口渴,眼窝凹陷,皮肤干燥松弛,若丧失达5%,可出现休克早期症状,6~7%时,出现严重的休克症状。
治疗:
纠正其细胞外液量-iv平衡盐溶液、等渗盐水。
同时监测心脏功能。
另外补充每日2000ml水和nacl4.5g。
预防低钾血症(稀释性),在尿量达40ml/h开始补。
平衡盐溶液-乳酸钠:
复方氯化钠=1:
2
碳酸氢钠:
等渗盐水=1:
低渗性缺水
-多为继发性,失钠大于失水,外液呈低渗性,抗利尿激素分泌减少,重吸收水分较少,造成恶性循环。
后期低血容量刺激肾素而增加重吸收。
胃肠道消化液持续性丢失(长期胃肠减压引流);
大创面的慢性渗出;
应用排钠利尿剂未补充钠盐;
等渗性缺水治疗时补充水分过多。
临床表现:
容易引起休克,一般无口渴,有恶心,乏力,神志淡漠、腱反射减弱和昏迷。
诊断:
尿液检查-比重<1.010,尿na+、cl-减少。
血钠测定-<125mmol/l
iv高渗盐水,先快后慢,分次完成。
补钠量=(135-血钠测得值)×
体重×
0.6(女0.5)
休克者,先补充血容量-晶体液和胶体液。
高渗性缺水
-失水大于失钠,造成细胞内、外液量均减少。
摄入水分不足(食管癌、高危病人);
水分丧失过多(高热大汗、大面积烧伤暴露疗法)。
轻度-2~4%,口渴。
中度-4~6%,口渴、乏力、尿少、皮肤干燥、烦躁不安。
重度->6%,脑细胞缺水,狂躁、幻觉、谵妄、昏迷。
iv5%葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液。
分两天补,同时监测避免水中毒。
水中毒
抗利尿激素分泌过多;
肾功能不全;
摄入水分过多。
脑细胞肿胀引起的颅内高压-头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱,昏迷。
停止水分摄入。
渗透性利尿剂(甘露醇)。
低钾血症
长期摄入不足;
肾脏排出过多(排钾利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰竭多尿期、醛固醇过多);
病人补液长期无钾盐摄入;
肾外丢失过多(呕吐、持续胃肠减压、肠瘘);
向组织内转移(碱中毒、大量输入葡萄糖和胰岛素)
肌无力(四肢→躯干→呼吸肌);
腱反射消失或减退;
肠麻痹(厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失);
心脏传导阻滞心律失常(t波降低、变平或倒置,随后st段降低,qt间期延长,u波);
低钾性碱中毒,反常性酸性尿。
原则-分次补钾,密切观察。
iv时每升输液含钾<40mmol(kcl,3g),速度<20mmol/h。
有尿才补。
常用10%kcl
高钾血症
摄入过多(口服或iv,肾衰少尿期);
肾脏排出不足(应用保钾利尿剂,醛固酮缺乏症);
细胞内k外出(溶血,挤压综合征,酸中毒)
神智不清,感觉异常,肢体软弱无力,微循环障碍(皮肤苍白、青紫、低血压),心脏骤停(t波高尖,p波下降,qrs增宽)
钙可对抗k的心肌毒害作用。
iv10%葡萄糖酸钙20ml可对抗心律失常。
(1)促进k进入胞内:
输注5%nahco3,首先60~100ml,在静滴100~200ml(可可降k,纠正酸中毒,促进肾小管na-k交换);
输注5%葡萄糖+胰岛素1u/5g糖;
(肾功能不全)24hiv10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20u。
(2)阳离子交换树脂:
口服,加快肠道k的排泄。
(3)透析疗法
低钙血症
急性重症胰腺炎,坏死性筋膜炎,肾衰竭,消化道瘘,甲状旁腺功能受损。
神经肌肉兴奋性增强-口唇、指尖麻木感、针刺感,手足抽搐,腱反射亢进治疗:
纠正原发病。
iv10%葡萄糖酸钙10~20ml,5%cacl210ml
高钙血症
甲状旁腺功能亢进,骨髓转移癌。
症状:
严重时才出现头痛,肌肉酸痛:
易发生病理性骨折。
手术切除增生的甲状旁腺或瘤生物;
骨髓瘤者控制低钙饮食。
代谢性酸中毒
碱性物质丢失过多(腹泻、肠瘘、应用碳酸酐酶抑制剂);
酸性物质过多(休克时微循环障碍,糖尿病酮体过多,血cl过高);
肾功能不全(肾小管性酸中毒)
呼吸深快,疲乏、眩晕、嗜睡,呼出气体有酮臭,面颊潮红,心率增快,易发生心律失常,急性肾功能不全
代偿期-ph正常,碳酸氢根、be、paco2下降。
失代偿-ph明显下降
首先病因治疗。
血浆碳酸氢根16~18mmol/l时不需补碱,<15mmol/l时,补5%碳酸氢钠,首次100~250ml,复查血气分析后分次补充。
同时预防低k、低钙。
代谢性碱中毒
胃液丧失过多(严重呕吐、长期胃肠减压),碱性物质摄入过多(输入库存血);
低k;
利尿剂(低cl性碱中毒)
呼吸浅慢,精神错乱、谵妄,ph、碳酸氢根、be升高。
可伴低cl、k血症。
积极治疗原发症。
输入等渗盐水(补充cl,稀释血液)。
补钾。
重症、顽固性-经中心静脉导管缓慢滴入(25~50ml/h)稀盐酸(0.15mol/l),不可静脉注入,防止外漏引起的组织坏死。
呼吸性酸中毒
co2潴留,高碳酸血症。
麻醉过深、镇静剂过量、中枢系统损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当、肺组织广泛纤维化、copd、肺炎。
呼吸系统症状-胸闷、呼吸困难、躁动不安,昏迷,脑水肿。
尽快治疗原发症。
改善病人通气功能(气管插管,切开)。
呼吸性碱中毒
co2排出过多,paco2降低。
癔病、疼痛、创伤、cns疾病、低氧血症、肝衰竭、呼吸机辅助通气过度。
呼吸急促,眩晕,手足麻木、抽搐,心率加快。
发生于危重病人则预后不良,或即将发生ards。
纸袋罩口鼻,增加无效呼吸道。
药物阻断自主呼吸,应用呼吸机辅助。
cap4输血
--作为一种替代治疗,可以补充血容量、改善微循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增进机体免疫力、增强凝血功能。
适应症
hb&
gt;
100g/l不需输血;
hb&
lt;
70g/l可输注浓缩红细胞。
1.大量失血-10~20%,出现体位性低血压:
晶体液、胶体液、少量血浆代用品。
20%,浓缩红细胞crbc,晶体液,胶体液。
<30%,不输全血。
&
30%,全血与crbc各半,并以晶体液胶体液补充血容量。
2.贫血或低蛋白血症-输注crbc纠正贫血;
血浆或白蛋白纠正低蛋白血症。
3.重症感染-浓缩粒细胞。
但易引起巨细胞病毒感染。
4.凝血异常-新鲜冰冻血浆,血小板。
注意事项
严格核对病人。
检查血袋有无异常。
密切观察病人反应。
检查生命体征。
保留血袋2h。
并发症
(一)发热反应
15min~2h。
畏寒、寒战、高热。
持续30min~2h可逐渐缓解。
少数严重抽搐、呼吸困难、血压下降、昏迷。
原因:
免疫反应(经产妇、多次输血者);
致热源(污染);
细菌污染和溶血。
轻者减慢速度。
重者停止输血,伴寒战肌注异丙嗪、哌替啶。
预防:
免疫反应者输注不含白细胞、血小板的成分血。
(二)过敏反应
皮肤瘙痒或荨麻疹;
血管性水肿、支气管痉挛、消化道症状、过敏性休克。
过敏性体质;
多次输血者;
免疫力低下者。
仅皮肤症状时,给予抗组胺药(苯海拉明)。
严重者,应立刻停药,皮下注射ne和gcs。
必要时做气管切开。
有过敏史者提前30min服用抗过敏药和gcs;
滤过iga;
洗涤红细胞。
(三)溶血反应
沿输血静脉出现红肿疼痛,寒战高热,呼吸困难,头痛胸闷,血压下降休克,甚至肾脏急性衰竭。
最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。
延迟性溶血反应(dhtr),输血后7~14天,不明原因发热、贫血、黄疸、血尿。
多引起sirs。
血型不配;
红细胞缺陷;
患者自身免疫。
立即停止输血。
核对血型。
抗休克(补充晶体胶体液,输注血小板和凝血因子,gcs),保护肾功能(5%碳酸氢钠250ml,容量补充后应用甘露醇),防治dic,血浆交换。
严格核查血型。
(四)细菌污染
寒战高热,呼吸困难,恶心呕吐,休克,血红蛋白尿,急性肾衰竭,肺水肿。
终止并细菌培养,抗感染抗休克治疗。
(五)循环超负荷
急性心衰,肺水肿。
输注过速,原有心脏功能不良。
停止。
吸氧。
强心剂。
利尿剂。
心功能低下者严格控制速度。
严重贫血者输入浓缩红细胞。
(六)输血相关的急性肺损伤trali
与ards相似,急性呼吸困难,严重肺水肿,低氧血症。
供血者血浆中存在白细胞凝集素或hla特异性抗体。
插管,吸氧。
机械通气。
(七)输血相关性移植物抗宿主病ta-gvhd
(八)疾病传播
(九)免疫抑制
(十)大量输血影响篇二:
外科学读书笔记
cap3外科病人的体液失调
细胞内液:
肾素-醛固酮
等渗性液体失调,一般指引起细胞外液量的变化
等渗性缺水
低渗性缺水
高渗性缺水
高钾血症
细胞内k外出(溶血,挤压综合征,酸中毒)
神智不清,感觉异常,肢体软弱无力,微循环障碍(皮肤苍白、青紫、低血压),心脏骤停(t波高尖,p波下降,qrs增宽)
输注5%葡萄糖+胰岛素1u/5g糖;
(3)透析疗法
低钙血症
iv10%葡萄糖酸钙10~20ml,5%cacl210ml
高钙血症
肾功能不全(肾小管性酸中毒)
呼吸深快,疲乏、眩晕、嗜睡,呼出气体有酮臭,面颊潮红,心率增快,易发生心律失常,急性肾功能不全
利尿剂(低cl性碱中毒)
注意事项
(一)发热反应
(二)过敏反应
严重者,应立刻停药,皮下注射ne和
gcs。
(五)循环超负荷
临床:
发热,皮疹,肝炎,腹泻,骨髓抑制,恶性感染。
免疫低下者接受含有免疫活性淋巴细胞,产生移植物繁殖损伤。
无有效治疗,以预防为主-去除免疫活性淋巴细胞。
病毒:
eb,cmv,肝炎病毒,hiv。
细菌&
amp;
微生物:
布氏杆菌,梅毒,疟疾
输注大量血液,使受血者免疫抑制,增加术后感染率。
(十)大量输血影响
低体温;
碱中毒;
暂时性低血钙;
高血钾;
凝血异常。
自体输血
-收集病人自身血液后在需要时进行回输。
优点:
节约库存血,减少输血反应与疾病传播,不需血型测试。
(一)回收式自体输血
将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血,经过滤抗凝后回输。
用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂、大血管、心内直视手术、门脉高压手术及术后6h内。
(二)预存式自体输血
用于择期手术病人估计术中失血较多者。
无感染且hct》30%者,前1月开始采血,每3~4天一次,一次300~400ml。
(三)稀释式自体输血
指麻醉前从病人一侧静脉采血,同时从另一侧输入3~4倍电解质液或适量血浆替代品。
用于hct》25%,白蛋白》30g/l,hb》100g/l。
200ml/5min,共800~1000ml。
采集血在术后输注可以增强凝血。
自体输血禁忌症:
1.血液受胃肠道内容物、消化液、尿液污染。
2.受到肿瘤细胞污染。
2.肝肾功能不全者。
4.严重贫血者,不宜采用术前采血或稀释法。
5.伴有脓毒血症、菌血症者。
6.胸腹开放性损伤超过4h,或血液在体腔中过久。
血液制品.
1.红细胞制品浓红-每袋200ml血中的rbc;
用于急性失血,慢性贫血,心功能不全者。
洗涤红-200ml,去除了肝炎病毒及抗ab抗体;
用于不耐受白细胞凝集素。
冰冻红-200ml,不含血浆。
去白细胞的红细胞-减少hla抗原免疫反应。
用于反复输血者。
2.白细胞制剂合并症多见,已经少用。
3.血小板制剂成人2袋。
4.新鲜冰冻血浆ffp含全部凝血因子,用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病、大量输血后的出血倾向。
5.冰冻血浆fp不含5、8因子。
6.冷沉淀每袋20~30ml,用于血友病甲、纤维蛋白缺乏症。
7.白蛋白制剂5%、20%、25%。
用于治疗营养不良性水肿,肝硬化等低蛋白血症。
8.免疫球蛋白肌注用于免疫疾病。
iv用于重症感染。
9.右旋糖酐6%,中分子用于低血容量性休克、输血准备阶段;
低右增加血容量维持时间短,具有利尿作用。
10.羟乙基淀粉hes低血容量