儿科听课笔记全.docx
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儿科听课笔记全
1序论
围生期：
妊娠28周到产后1周
新生儿期：
出生后脐带结扎到生后28天
婴儿期：
出生后到1岁
幼儿期：
1岁到3岁
学龄前期：
3岁到6－7岁
学龄期：
入小学起（6－7岁）到青春期（13－14岁）
青春期：
从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止生长
的时期。
女（11、12－17、18），男（13、14－18、20）8}
2生长发育:
小儿生长发育的一般规律：
由上到下，由远到近，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。
体重增长 出生后一周：
生理性体重下降
前半年：
600－800g/月
前3月：
700－800g/月
后3月：
500－600g/月
后半年：
300－400g/月
1－2岁：
3kg/年
2－青春期：
2kg/年
公式计算 小于6月 月龄×0.7＋出生体重
6－12月 月龄×0.25＋6
2岁—青春期 年龄×2＋8
2、身高 50.75.872-12y 年龄×7＋75;
3、胸围：
出生时胸围比头围小1－2cm，约32cm；一周岁时头围和胸围相等，46cm；以后则超过头围。
头围：
34464850出生，1,2，5Y值
4、前囟门：
12－18月闭合。
闭合过早：
见于头小畸形
闭合过晚：
见于佝偻病、克汀病、脑积水。
前囟饱满：
见于脑膜炎、脑积水。
前囟凹陷：
见于脱水或极度消瘦患儿。
后囟门：
6－8周闭合。
5、腕骨骨化中心 共10个，10岁出齐。
1－9岁的数目为：
岁数＋1
6、牙齿 2岁以内乳牙数目=月龄－4～6
7、克氏征（＋）——3－4月以前正常
巴氏征（＋）——2岁以前正常。
小儿出现的第一个条件反射：
吸吮反射（生后2周出现）
8、2个月——抬头
6个月——独坐一会
7个月——会翻身，独坐很久，“爸爸、妈妈”
9个月——试独站，能听懂再见，不能模仿成人的动作，但看到熟人会伸手要人抱。
1－1.5岁——能说出物品和自己的名字，认识身体的部位
9、克汀病 身材矮小，智力低下，不成比例，上身大于下身。
10、身长中点 2岁——脐下
6岁——脐和耻骨联合上缘之间,
12岁——耻骨联合上缘
3儿童保健
卡介苗 生后2天——2月（﹥2月首次接种前需作结核菌素试验）
乙肝 0、1、6月
生后2月 脊髓灰质炎
生后3、4、5月 白百破
生后8月 麻疹2月脊灰验正好，345百白破，8月麻疹2岁乙脑。
4营养性疾病
糖脂蛋《494》一岁内每公斤需总能量110，水150以后每长三岁减10
1.测量皮下脂肪厚度的部位——锁中线平脐处
皮下脂肪消减顺序：
腹部—躯干—臀部—四肢—面
2、营养不良 消瘦——缺能量
水肿——缺蛋白质
皮下脂肪厚度 轻度：
0.8－0.4
中度：
0.4以下'
重度：
消失
营养不良最先出现的症状——体重不增。
重症营养不良的体液改变：
总液体量增多，细胞外液呈低渗性。
3、维生素D缺乏性佝偻病:
人体维生素D的主要来源：
皮肤合成的内源性D3
病因：
①日光照射不足：
冬春季易发病
②维生素D摄入不足
③食物中钙磷比例不当：
故人工喂养者易发病。
④维生素D需要量增加：
生长过快。
⑤疾病或药物的影响导致1.25－（OH）2D3不足。
临床表现
初期：
主要表现为神经兴奋性增高：
易激惹，烦躁，睡眠不安，夜惊。
枕秃。
无明显骨骼改变，X线大致正常。
激期：
骨骼改变 ①颅骨软化：
多见于3－6月婴儿。
②方颅：
多见于8－9月以上婴儿。
③前囟增大及闭合延迟3M
④出牙延迟.
胸廓 ①肋骨串珠（好发于1岁左右，因骨样堆积所致，在肋骨和肋软骨交界处，可看到钝圆形隆起，以7－10肋最明显。
）
②肋膈沟
③鸡胸或漏斗胸
四肢 ①腕踝畸形：
手镯或脚镯
②O形腿或X形腿
生化检查：
血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶明显升高。
骨骺软骨增宽。
X线：
临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。
恢复期：
X线——临时钙化带重新出现。
治疗：
口腹维生素D 早期：
0.5－1万IU/d
激期：
1－2万IU/d
（1个月后改预防量）
4、维生素D缺乏性手足抽搐症;
临床表现：
①惊厥
②手足抽搐：
幼儿和儿童期的典型表现。
③喉痉挛
④隐性体征 面神经征、腓反射、陶瑟征。
面神经征：
用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑和口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性。
治疗：
止惊——补钙——维生素D;
止惊：
苯巴比妥，水合氯醛
补钙：
10％葡萄糖酸钙5－10ml，加入到生理盐水或葡萄糖稀释，缓慢静脉注射。
惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2－3次。
小结：
发病机制 佝偻病——甲状旁腺代偿功能升高。
VD缺乏性佝偻病——甲状旁腺功能不足。
5、体重6kg——每日8％糖牛奶量660ml，水240ml
5新生儿和新生儿疾病
1、足月儿：
胎龄﹥28周，﹤42周
早产儿：
胎龄﹥28周，﹤37周
过期产儿：
胎龄﹥42周
新生儿：
指出生后到生后28天婴儿
通过胎盘的免疫球蛋白—IgG
出生后抱至母亲给予吸吮的时间：
生后半小时
足月儿 出生体重：
2500g—4000g
出生后第1小时内呼吸率：
60－80次/分
睡眠时平均心率：
120次/分
血压：
9.3/6.7kPa（70/50mmHg）
3、新生儿神经系统反射：
原始反射——觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。
病理反射——克氏征、巴氏征均阳性。
腹壁反射、提睾反射不稳定。
新生儿消化系统
下食管括约肌压力低
胃底发育差，呈水平位
幽门括约肌发达——溢奶
肠壁较薄，通透性高，利于吸收母乳中的免疫球蛋白
新生儿胎便
生后24h内排出，3－4天排完
由肠粘膜脱落上皮细胞、羊水及消化液组成，呈墨绿色
新生儿黄疸
生理性黄疸：
生后2－5天出现，
足月儿14天消退，早产儿3－4周消退
血清胆红素水平 足月儿﹤205mol/l
早产儿﹤257mol/l）
病理性黄疸：
生后24h内出现
持续时间长，足月儿大于2周，早产儿大于4周黄疸退而复现
血清胆红素水平 足月儿﹥205mol/l
早产儿﹥257mol
血清结核胆红素﹥25mol
母乳性黄疸：
生后4－7天出现,
胆红素在停止哺乳24－72小时后即下降
继续哺乳1－4月胆红素亦可降至正常。
不影响生长发育，患儿胃纳良好，体重增加正常。
新生儿黄疸的加重因素：
饥饿、便秘、缺氧、酸中毒、颅内出血。
7、新生儿溶血病：
ABO溶血：
指母亲为O型，婴儿为A或B型
临床表现：
胎儿水肿
黄疸：
生后24小时内出现。
贫血
胆红素脑病（核黄疸） 生后2－7天出现
诊断：
ABO溶血：
血型抗体（游离－释放试验）阳性
Rh溶血：
患儿红细胞直接抗人球蛋白试验
治疗：
产后治疗 光照疗法常用（光照12－24小时）
第一关（生后1天内）：
立即用压缩红细胞换血，以改善胎儿水肿，禁用白蛋白（清蛋白）—加重血容量，加重心衰。
第二关（2－7天）：
降低胆红素，防止胆红素脑病。
（光照疗法）
第三关（2周－2月）：
纠正贫血。
ABO溶血换血时最适合的血液：
O型血细胞和AB型血浆
新生儿缺氧缺血性脑病
症状：
嗜睡，肌张力减退，瞳孔缩小，惊厥
轻度：
出生24小时内症状最明显
中度：
出生24－72小时最明显
重度：
出生至72小时或以上症状最明显
治疗：
控制惊厥首选——苯巴比妥钠（20mg/kg）
新生儿缺氧缺血性闹病多见于足月儿
新生儿缺氧缺血性所致的颅内出血多见于早产儿
新生儿败血症
病原菌：
葡萄球菌（我国）
感染途径：
产后感染最常见。
早发型：
生后1周尤其3天内发病
迟发型：
出生7天后发病
新生儿窒息
新生儿Apgar评分（生后1分钟内）
呼吸 心率 皮肤颜色 肌张力 弹足底
0分 无 无 青紫or苍白 松弛 无反应
1分 慢，不规则 ﹤100 身体红，四肢青紫四肢略屈曲皱眉
2分 正常，哭声响﹥100 全身红 四肢活动 哭，喷嚏
新生儿窒息 轻度：
评分为4－7分.
重度：
0－3分
治疗：
新生儿窒息复苏
保暖，用温热干毛巾揩干头部及全身。
摆好体位，肩部垫高，使颈部微伸仰。
立即吸干呼吸道黏液——最重要
触觉刺激：
拍打足底和摩擦后背，促使呼吸出现。
如心率小于80次/分时，可胸外心脏按压30秒。
6遗传性疾病
1、21－三体综合征（先天愚型或Down综合征）
常染色体畸变.
临床表现：
智力低下，身材矮小，眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻跟低平，舌常伸出口外，流涎多。
韧带松弛，通贯手。
诊断：
染色体检查,
核型：
标准型 47，XX（XY），+21
异位型 D/G易位 46，XX（XY），－14，＋t（14q21q）
G/G易位 t（21q 21q） 或 t（21q 22q）
发病率：
母亲D/G易位 每一胎10％风险率
父亲D/G易位 每一胎4％风险率
大多数G/G易位为散发，父母核型大多正常
21/21易位 下一代100％发病
2、苯丙酮尿症 常染色体隐性遗传病
病因 因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶
临床表现 生后3－6个月初现症状。
智力发育落后为主，可有行为异常、多动、肌痉挛、癫痫小发作、惊厥、肌张力增高、腱反射亢进。
尿有鼠尿臭。
尿三氯化铁试验阳性。
治疗 低苯丙氨酸饮食 每日30－50mg/kg
7免疫性疾病:
1、T细胞免疫（细胞免疫）
胸腺 3－4岁时胸腺影在X线上消失，
青春期后胸腺开始萎缩。
T细胞
细胞因子 干扰素 肿瘤坏死因子
B细胞免疫（体液免疫）;
骨髓和淋巴结
B细胞
免疫球蛋白 唯一能通过胎盘IgG
IgA含量增高提示宫内感染的可能。
免疫缺陷病
（1）抗体缺陷病 发病率最高
①X连锁无丙种球蛋白血症：
常见各种化脓性感染，如肺炎、中耳炎、疖。
扁桃体和外周淋巴结发育不良。
②选择性IgA缺陷：
反复呼吸道感染，伴有自身免疫性疾病（SLE、类风湿性关节炎）和过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎）
体液免疫缺陷的检测 血清免疫球蛋白测定
白喉毒素试验
同族血型凝集素测定
淋巴结活检，查找浆细胞
（2）细胞免疫缺陷病
胸腺发育不全：
生后不久出现不易纠正的低钙抽搐，常伴有畸形，如食道闭锁、悬雍垂裂、先心病、人中短、眼距宽、下颌发育不良、耳位低等。
细胞免疫的实验室检查 结核菌素试验（－）
植物血凝素（－））
末梢血淋巴细胞﹤1.2
L淋巴细胞转化率﹤60％
皮肤迟发型超敏反应（—）'
治疗：
输血—只能输经X照射过的血，不能输新鲜血。
否则易发生移植物抗宿主反应。
（3）抗体和细胞免疫联合缺陷病
小儿扁桃体发育规律
2岁后扁桃体增大，6－7岁达到顶峰。
发病率最高的原发性免疫缺陷病——抗体缺陷病。
选择性IgA缺陷禁忌输血或学制品。
急性风湿热
病原菌——A组乙型溶血性链球菌
临床表现
主要表现 心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节（五环星光下）
次要表现 发热、关节痛、风湿热病史
血沉加快、CRP阳性、周围血白细胞升高
PR间期延长
（分项简述）
心肌炎 体征：
心动过速，心脏增大，心音减弱，奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音
心电图：
1度房室传导阻滞，ST段下移，T波平坦或倒置。
心包炎体征：
一般积液量少，临床很难发现，有时可听到心包摩擦音。
少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积液体征。
X线：
心搏动减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶状，卧位则心腰部增宽，立位时阴影又变窄。
心电图：
早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置
风湿性心脏炎最常受累的是——左心瓣膜）
风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间——半年
风湿性二尖瓣狭窄形成时间——2年
风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察——半年～2年
关节炎 游走性多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节伸侧为主。
环形红斑 多见于躯干及四肢屈侧，
呈环形或半环形，中心肤色正常，红斑出现快，数小时或1－2天内消失，消退后不留痕迹。
舞蹈病 多见于女性患者
以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动
兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失
病程呈自限性
实验室检查
血沉增快——风湿活动的重要标志
C反应蛋白——提示风湿活动
抗链O增高——只能说明近期有过链球菌感染，20％抗O不增高。
急性风湿热抗链O：
链球菌感染后2周增高，持续2月下降。
治疗 休息 风湿热——至少休息2周
风湿热＋心脏炎——绝对卧床休息4周。
风湿热＋心衰——心功能恢复后3－4周方能起床活动。
消除链球菌治疗 青霉素 疗程不少于2周
抗风湿治疗 合并心脏病用 肾上腺皮质激素 疗程8－12周
单纯风湿热——阿司匹林（疗程3－6周）
风湿性＋心肌炎——肾上腺皮质激素（首选）（强的松或地米）
风湿热＋心功能不全——洋地黄给1/3——1/2
风湿热＋心衰—— 禁用洋地黄（防止洋地黄中毒）
吸氧、利尿、低盐饮食
风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。
链球菌感染标志
近期猩红热
咽培养A组溶血性链球菌＋
抗链球菌抗体滴度升高（抗O﹥500u）
风湿热活动性判定：
具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状
以及血沉快、CRP阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R间期延长。
川崎病：
皮肤黏膜淋巴结综合症。
丙种球蛋白早期注射。
晚期激素。
8感染性疾病
麻疹
以发热、上呼吸道炎症、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及全身斑丘疹为特征。
`高热出疹
流行病学：
麻疹患者为唯一的传染源。
接触麻疹后7天到出疹后5天均具有传染性。
病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。
临表：
眼结膜充血、畏光、流泪。
红色斑丘疹开始于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干和上肢，第3天到达下肢和足部。
预防：
1、控制传染源 一般病人隔离至出疹后5天，
合并肺炎者延长至10天。
接触麻疹易感者检疫观察3周。
2、被动免疫 接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白+H
3、主动免疫 减毒活疫苗
风疹
临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛。
典型临表：
枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，持续1月左右，
散在斑丘疹，开始在面部，24小时遍及颈、躯干、手臂，最后至足底。
常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时3天。
预防：
隔离期——出疹后5天。
幼儿急疹8W
发热3－5天，热退后出疹
红色斑丘疹，以躯干、颈部、上肢较多
皮疹间有正常皮肤
水痘：
发热一天出诊，出疹四室同堂，奇痒，易感染。
隔离致全结痂后。
猩红热
病原菌：
A族溶血性链球菌
临表 前驱期：
发热，咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显，有脓性分泌物。
口周苍白圈。
草莓舌，颈及和下淋巴结肿大并有压痛。
出疹期：
皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常24小时布满全身。
细小丘疹，压之苍白，帕氏线。
恢复期
治疗：
首选青霉素。
预防：
隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。
中毒性细菌性痢疾
病原菌：
痢疾杆菌我国富士贺群
发病机制 ①个体反应性 本并多见于营养状况较好、体格健壮的2－7岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。
夏季多见，病变在乙状结肠和直肠，里急后重。
②细菌毒素的作用：
痢疾杆菌释放大量内毒素进入血液循环。
临床表现 起病急骤，高热可大于40度，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克活昏迷。
无腹痛或腹泻。
类型 休克型 吐咖啡样物
脑型无脑膜刺激征
混合型
诊断 大便常规
9结核病:
主要传播途径——呼吸道
主要传染源——结核菌涂片阳性病人
结核是细胞免疫，属Ⅳ型变态反应
结核菌素试验（OT试验）
小儿受结核感染4－8周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。
方法：
PPD注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，48－72小时观测结果。
直径﹤5mm
5－9mm
10－20mm
20mm以上或有水疱、坏死 ＋＋＋强阳性
临床意义：
＋——曾接种过卡介苗，人工免疫所致
受过结核感染
1岁以下提示体内有新的结核病灶 ＋＋＋——体内有活动性结核病
两年内阴性变阳性or直径由小于10mm到大于10mm，且增加幅度大于6mm——提示新近有感染。
阴性反应：
未感染过结核
结核变态反应前期
重症假阴性反应
技术误差或所用结核菌素已失效）
预防麻疹对预防结核病有较大意义。
抗结核的首选药和必选药——异烟井
结核病预防性化疗的疗程：
6－12月
原发性肺结核
为小儿时期患结核病最常见的类型
典型的原发综合征：
呈“双极”病变，典型哑铃“双极影”
压迫症状淋巴结肿大压迫气管分叉处——痉挛性咳嗽
压迫支气管使其部分阻塞时——喘鸣"
压迫喉返神经——声嘶
压迫静脉——颈静脉怒张
结核性脑膜炎
病理改变：
脑底改变最明显
临床表现 早期（前驱期）小儿性格改变：
少动、喜哭、、易怒
中期（脑膜刺激期）惊觉前囟膨隆（主要特征）。
头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。
颅神经障碍（主要为面神经7）346712神经最常受累
晚期（昏迷期） 昏迷、半昏迷，嗜睡，频繁惊厥
脑脊液检查 毛玻璃样，静置后有薄膜形成
涂片检查结核菌查处率高
糖和氯化物降低同时降低（结脑典型表现）
蛋白升高。
诊断 脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成，涂片结核杆菌＋（确诊）
胸部X线 （很重要）.
治疗：
肾上腺皮质激素（强的松）疗程8－12周
原发综合征 首选：
异烟井＋利福平＋链霉素
肺门淋巴结肿大 首选：
异烟井＋利福平,
结脑强化治疗 异烟井＋利福平＋链霉素＋乙胺丁醇
强的松作用：
抑制炎症渗出，减轻脑水肿
降低颅内压，防止脑室粘连
链霉素：
听神经损害，半效杀菌剂，杀死碱性结核菌
吡嗪酰胺：
肝损害、关节痛，半效杀菌剂，杀死酸性结核菌
不典型结脑的首发症状——惊厥
10消化系统疾病
解剖特点：
小儿食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶，在加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期呕吐的原因。
小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，固定性差，易发生肠扭转和肠套叠。
小儿腹泻
病原菌 产毒性大肠杆菌——最常见，不造成肠粘膜损伤。
轮状病毒——秋冬季腹泻的最常见病原。
脱水 轻度 中度 重度
失水量 50ml/kg 50－100 100－120
前囟凹陷 稍凹
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