二级综合医院评审标准(任务分工表)1文档格式.doc
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适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1第一章至第六章各章节的条款分布
名称
节
条
款
核心条款★
第一章医院功能任务
6
27
29
3
第二章医院服务
8
37
48
第三章患者安全
10
25
26
第四章医疗质量安全管理与持续改进
23
141
322
13
第五章护理管理与质量持续改进
5
31
53
1
第六章医院管理
11
60
105
7
合计
63
321
583
33
三、评审表述式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
表2标准条款的性质结果
四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥l0%
目录
第一章 医院功能任务..............................................................................................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求..............................1
二、科学规范的内部管理机制....................................................................................................................3
三、承担政府指令性任务...............................................................................................................................5
四、应急管理...................................................................................................................................................7
五、临床医学教育及科研.............................................................................................................................10
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）..................................11
第二章 医院服务....................................................................................................................................13
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）...................................................................................................13
二、门诊流程管理.........................................................................................................................................14
三、急诊绿色通道管理................................................................................................................................15
四、住院、转诊、转科服务流程管理....................................................................................................19
五、基本医疗保障服务管理.............................................................................................................21
六、保障患者合法权益.................................................................................................................................22
七、投诉管理.................................................................................................................................................24
八、就诊环境管理.........................................................................................................................................25
第三章 患者安全....................................................................................................................................27
一、确立查对制度，识别患者身份...............................................................................................................27
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................................................................29
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................................................30
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求..............................................................................31
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................................................32
六、临床“危急值”报告制度....................................................................................................................33
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生....................................................................................34
八、防范与减少患者压疮发生....................................................................................................35
九、妥善处理医疗安全（不良）事件...............................................................................................36
十、患者参与医疗安全............................................................................................................................37
第四章 医疗质量安全管理与持续改进................................................................................................38
一、医疗质量管理组织.................................................................................................................................38
二、医疗质量管理与持续改进.....................................................................................................................40
三、医疗技术管理........................................................................................................................................43
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............................................46
五、住院诊疗管理与持续改进.....................................................................................................................48
六、手术治疗管理与持续改进.....................................................................................................................54
七、麻醉管理与持续改进............................................................................................................................58
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）........................................................................63
九、感染性疾病管理与持续改进................................................................................................................66
十、中医管理与持续改进............................................................................................................................69
十一、康复治疗管理与持续改进................................................................................................................71
十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）....................................................................................................73
十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.........................................................................................75
十四、药事和药物使用管理与持续改进....................................................................................................78
十五、临床检验管理与持续改进................................................................................................................88
十六、病理管理与持续改进.........................................................................................................................96
十七、医学影像管理与持续改进...............................................................................................................103
十八、输血管理与持续改进......................................................................................................................106
十九、医院感染管理与持续改进..............................................................................................................112
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）..................................................................118
二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）...........................................................................................124
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）..................................................................................127
二十三、病历（案）管理与持续改进......................................................................................................131
第五章 护理管理与质量持续改进........................................................................................................136
一、确立护理管理组织体系.......................................................................................................................136
二、护理人力资源管理...............................................................................................................................138
三、临床护理质量管理与改进...................................................................................................................141
四、护理安全管理.......................................................................................................................................145
五、特殊护理单元质量管理与监测...........................................................................................................147
第六章 医院管理...................................................................................................................................151
一、依法执业...............................................................................................................................................151
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制..........................................................................153
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...................................................155
四、人力资源管理.......................................................................................................................................156
五、信息与图书管理...................................................................................................................................159
六、财务与价格管理.....................................................................................
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