民营医院申请材料(1材料部分)文档格式.doc

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定

项

目

类别　　一级综合医院

名称　　XXXX医院

选址　　XX市车站路63号

所有制形式　股份制

经营性质　　非营利性

床位（牙椅）　120张

服务对象　　社会

诊疗科目　　内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科

投资总额　2200万元

其他　　

提交文件目录：

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺

⑻

设置单位（人）:

XXXX医院（章）2014年1月6日

填写说明：

1、被申请机关：

填写设置审批机关；

2、设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3、地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；

4、类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5、名称：

填写申请的医疗机构名称；

6、选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；

7、所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）

a．全民b．集体c．私人d．中外合资（合作）e．其他

8、经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9、床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10、服务对象：

（只能填报一个）a．社会b．内部

11、诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；

12、提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构诊疗科目申报表

请在（）中划“√”

代码

诊疗科目

备注

（）1．预防保健科

（）2．全科医疗科

（√）3．内科

（）3．1呼吸内科专业

（）3．2消化内科专业

（）3．3神经内科专业

（）3．4心血管内科专业

（）3．5血液内科专业

（）3．6肾病学专业

（）3．7内分泌专业

（）3．8免疫学专业

（）3．9变态反应专业

（）3．10老年病专业

（）3．11其他

（√）4．外科

（）4．1普通外科专业

（）4．1．1肝脏移植项目

（）4．1．2胰腺移植项目

（）4．1．3小肠移植项目

（）4．2神经外科专业

（）4．3骨科专业

（）4．4泌尿外科专业

（）4．4．1肾脏移植项目

（）4．5胸外科专业

（）4．5．1肺脏移植项目

（）4．6心脏大血管外科专业

（）4．6．1心脏移植项目

（）4．7烧伤科专业

（）4．8整形外科专业

（）4．9其他

（√）5．妇产科

（）5．1妇科专业

（）5．2产科专业

（）5．3计划生育专业

（）5．4优生学专业

（）5．5生殖健康与不孕症专业

（）5．6其他

（）6．妇女保健科

（）6．1青春期保健专业

（）6．2围产期保健专业

（）6．3更年期保健专业

（）6．4妇女心理卫生专业

（）6．5妇女营养专业

（）6．6其他

（√）7．儿科

（）7．1新生儿专业

（）7．2小儿传染病专业

（）7．3小儿消化专业

（）7．4小儿呼吸专业

（）7．5小儿心脏病专业

（）7．6小儿肾病专业

（）7．7小儿血液病专业

（）7．8小儿神经病学专业

（）7．9小儿内分泌专业

（）7．10小儿遗传病专业

（）7．11小儿免疫专业

（）7．12其他

（）8．小儿外科

（）8．1小儿普通外科专业

（）8．2小儿骨科专业

（）8．3小儿泌尿外科专业

（）8．4小儿胸心外科专业

（）8．5小儿神经外科专业

（）8．6其他

（）9．儿童保健科

（）9．1儿童生长发育专业

（）9．2儿童营养专业

（）9．3儿童心理卫生专业

（）9．4儿童五官保健专业

（）9．5儿童康复专业

（）9．6其他

（√）10．眼科

（√）11．耳鼻咽喉科

（）11．1耳科专业

（）11．2鼻科专业

（）11．3咽喉科专业

（）11．4其他

（√）12．口腔科

（）12．1牙体牙髓病专业

（）12．2牙周病专业

（）12．3口腔粘膜病专业

（）12．4儿童口腔专业

（）12．5口腔颌面外科专业

（）12．6口腔修复专业

（）12．7口腔正畸专业

（）12．8口腔种植专业

（）12．9口腔麻醉专业

（）12．10口腔颌面医学影像专业

（）12．11口腔病理专业

（）12．12预防口腔专业

（）12．13其他

（）13．皮肤科

（）13．1皮肤病专业

（）13．2性传播疾病专业

（）13．3其他

（）14．医疗美容科

（）15．精神科

（）15．1精神病专业

（）15．2精神卫生专业

（）15．3药物依赖专业

（）15．4精神康复专业

（）15．5社区防治专业

（）15．6临床心理专业

（）15．7司法精神专业

（）15．8其他

（）16．传染科

（）16．1肠道传染病专业

（）16．2呼吸道传染病专业

（）16．3肝炎专业

（）16．4虫媒传染病专业

（）16．5动物源性传染病专业

（）16．6蠕虫病专业

（）16．7其它

（）17．结核病科

（）18．地方病科

（）19．肿瘤科

（）20．急诊医学科

（）21．康复医学科

（）22．运动医学科

（）23．职业病科

（）23．1职业中毒专业

（）23．2尘肺专业

（）23．3放射病专业

（）23．4物理因素损伤专业

（）23．5职业健康监护专业

（）23．6其他

（）24．临终关怀科

（）25．特种医学与军事医学科

（√）26．麻醉科

（）27．疼痛科

（）28．重症医学科

（√）30．医学检验科

（）30．1临床体液、血液专业

（）30．2临床微生物学专业

（）30．3临床化学检验专业

（）30．4临床免疫、血清学专业

（）30．5临床细胞分子遗传学专业

（）30．6其他

（）31．病理科

（√）32．医学影像科

（）32．1X线诊断专业

（）32．2CT诊断专业

（）32．3磁共振成像诊断专业

（）32．4核医学专业

（）32．5超声诊断专业

（）32．6心电诊断专业

（）32．7脑电及脑血流图诊断专业

（）32．8神经肌肉电图专业

（）32．9介入放射学专业

（）32．10放射治疗专业

（）32．11其他

（√）50．中医科

（）50．1内科专业

（）50．2外科专业

（）50．3妇产科专业

（）50．4儿科专业

（）50．5皮肤科专业

（）50．6眼科专业

（）50．7耳鼻咽喉科专业

（）50．8口腔科专业

（）50．9肿瘤科专业

（）50．10骨伤科专业

（）50．11肛肠科专业

（）50．12老年病科专业

（）50．13针灸科专业

（）50．14推拿科专业

（）50．15康复医学专业

（）50．16急诊科专业

（）50．17预防保健科专业

（）50．18其他

（）51．民族医学科

（）51．1维吾尔医学

（）51．2藏医学

（）51．3蒙医学

（）51．4彝医学

（）51．5傣医学

（）51．6其他

（）52．中西医结合科

拟配置仪器设备

名称

规格

数量

备注

听诊器

诊断床

观察床

病床

出诊箱

急救箱

血压计

体温表

心电图机

血糖仪

观片灯

开口器

治疗台

治疗推车

氧气瓶

氧气枕

药柜

紫外线灯

高压消毒锅

微机

体重身高计

缝合包

换药包

电冰箱

电话

污物桶

导尿包

压舌板

档案柜

方盘

胃管

肛管

地站灯

担架

输液架

电视机

录放影设备

心电监护仪

除颤仪

彩色多普勒超声仪

X光机

微波治疗仪

洗胃机

万能手术床

B超机

自动生化仪

救护车

副

张

个

台

支

套

部

只

根

辆

20

25

10

100

2

1

4

8

15

6

3

40

30

申请

设置

提交的

文件

证件

资料等

1、设置医疗机构可行性研究报告

2、医院选址报告

3、医院位置平面图

4、医院建筑设计平面图

5、房屋租赁合同

6、资信证明

7、医院法定代表人签字

8、拟聘人员名单及执业证书复印件

9、会计事务所验资报告

10、医疗机构规章制度

核准主要事项

批准文号（）卫医准字（）第（）号

类别：

综合

名称：

经营性质：

非营利性

选址：

床位（牙椅）：

99张

投资总额：

2200万元

注册资金：

300万元

服务对象：

社会

诊疗科目：

内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管

领导

局长

核批

县（市、区）

卫生局

地（市、州）

省卫

生厅

登记

资料

归档

情况

设置医疗机构审核意见表

120张（5）

服务方式：

所有制形式：

股份制

　内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科

法定代表人（主要负责人）：

备注：

初审

部门

意见

主管

领导

（厅）局长

设置医疗机构批准书

字〔〕号

：

经核准同意按照下列事项设置医疗机构：

其他：

本批准书有效期至年月日止。

批准机关：

（章）

年月日

注：

本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。

“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。

XXXX医院可行性报告及选址

随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相继出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施。

这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多渠道筹集资金，拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办医医疗机构的发展进程。

经过对XX西城及周边地区的调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件，集内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科。

对设置XXXX医院的可行性经多方面进行调查论证，现将可行性报告如下：

　一、XX市南城办事处人口、经济及社会发展概况

XX市南城街道办事处地处XX市区南郊，是1988年3月XX撤县建市时成立的街道办事处，属XX市政府派出机构，2001年3月，根据湖北省农村税费改革配套改革精神，将XX市南城办事处与XX市梁集镇合并为新的南城办事处。

1、基本情况

该处现有版土面积114.2平方公里，人口12万人，其中农业人口4.13万人。

该处地处XX市城乡结合部，工业发达、交通便利、信息汇聚、地域广阔，辖区内有一个火车站，316国道直贯东西，寺沙省道横穿南北，境内有枣耿公路穿境而过。

经过历届党政领导班子的努力，该处形成了以工业为龙头，工农业竞相发展的良好态势。

该处发展了300多家企业，培植了一大批如同彩印公司、兴亚摩擦材料公司、金马、金鹿、金象和光武化工公司以及大华公司第一批享誉全国的骨干企业。

大力发展林果特色产业和畜禽养殖，引进了上海新高潮集团，发展速生丰产林2000亩；

开发优质甜油桃、大白桃、梨等水果5000亩，在辖区内的枣耿路沿线形成了一个十里水果走廊。

建立了两所初级中学和19所小学，辖区内有两家市级医院和一所乡镇卫生院，基础防疫、卫生保健工作制度完善、落实彻底。

多年荣获湖北省综合实力百强乡镇荣誉称号和评为省星火技术密集区。

2003年，全处完成工农业总产值26.11亿元，其中工业产值24.94亿元，农业产值1.17亿元，分别比上年增长14%、12%；

农民人平纯收入达2846元，比上年增加60元；

财政收入实现1729万元，其中国税636万元，地税491万元，财税602万元；

出口创汇25万美元。

2、工业发展情况

南城办事处围绕“全党抓经济，重点抓工业，突出抓招商”的指导思想，坚持以化工为龙头，以轻纺为两翼，以市场为导向，以效益为目的，以企业为主体，以人才为核心，以科技为平台的发展思路，大力发展工企业经济，形成了“小区域大格局，新科技高效益，小企业大市场，外向型集团化”的发展格局，有力地失去了经济与社会的协调发展。

全处现在已有兴亚摩托材料公司、大华公司等4家企业拥有自营出口权，已有兴亚摩擦材料、“奥晶蕊”牌蜂蜜等腰家企业的产品获得ISO9000系列国际质量认证。

培植了年产值近千万元的企业化家，过500万元以上规模企业12家，创建了化工园区，汽车零配件园区，轻纺园区等三个特色园区，形成了以氰化物系列为主的化工支柱产业，2003年该处化工企业实现产值19.98亿元，占全处工业总产值的80.2%。

3、农业发展情况

南城办事处按照省税费改革的统一要求，取消了“三提五统”等费用，严格按政策由财政干部收取农业税和农业税附加，使亩平负担降为51元，水费控制在38元/亩以下，化解农村债务591.87万元。

普及农村实用技术，推广示范优质产品，形成了畜禽养殖和优质桃为主的两大农业支柱产业，培植了大华公司、大地公司、千年红公司等一批农业龙头企业。

该处境内枣耿公路沿线的中陈岗村、严湾村、舒庙村、太平岗村、宋湾村等村从河南省郑州果树研究所引进的“红双喜”、“千年红”优质甜油桃等桃梨品种，今年已进入盛果期，春季，花开香飘十里长廊，夏秋，果满引来八方客商。

同时，大力引进新品种，重点发展草食动物养殖业，形成了太平岗村养牛、惠岗村养羊、李庄村养鸡等一批养殖专业村组，发展了何长峰、惠峰、李永才等一批养殖专业户。

4、旅游业务发展潜力

该处境内枣耿公路沿线已形成了一条十余里的水果长廊，有桃园、梨园、苹果园、李子园等，一年、四季花飘万里，果香四溢，紧邻市区，是发展观光旅游、都市农庄休闲的良好资源，诚志欢迎各地客商前来观光、品尝、采摘、休闲、投资。

二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平也普遍得到了较大的提高，对严重危害群众健康的地方病、流行性疾病有的已基本消灭，有的已杜绝发生。

但随着开放和经济发的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，不可避免偶尔带来了传染性疾病。

三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析

目前，当地群众普遍要求有一个具有医疗技术水平的医师和与之相适应的医疗设施的医疗机构为他们服务，帮助群众就近及时地解除疾病的痛苦，同时以降低去外地就诊而带来的就医成本的增加。

四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径

拟设置医疗机构名称：

拟设置医疗机构地址：

XX市XX路XX号

拟设置医疗机构性质：

非营利性。

功能：

XXXX医院是集内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科的综合医院。

其宗旨是以一流的医疗环境、一流的医疗质量和一流的医疗技术服务于社会。

服务区域：

XX市南城居住人员为主要服务对象及社会居民。

五、服务方式、时间、诊疗科目

门诊、住院。

服务时间：

全天，节假日照常门诊。

1、临床科室：

全科

2、辅助科室：

药房

六、组织机构、人员配备

人员配备：

诊所配备临床医师35，并聘用护士52人，总人数95人，以后根据业务情况再聘用相关专业技术人员。

七、医疗仪器、设备配备

医疗仪器配备：

服务站根据临床需要，拟购置相关常用器械。

八、与其他医疗机构的关系和影响

设置XXXX医院位于XX市车站路，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。

该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规范有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。

XXXX医院的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。

XXXX医院的定位和发展与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为：

受益患者，不会造成恶性循环。

优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。

改变行业龚断，消除行业不良作风有积极作用。

对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。

由于XXXX医院是非营利性医疗机构，具有公益性质，不以营利为目的。

对地方医院不会构成冲击和影响。

九、污水、污物、粪便处理

1、服务站的污水处理：

强化污水处理设施的管理，严格污水