学校卫生监督档案Word文件下载.doc

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一、基本情况

学校名称：

注册地址：

学校地址：

行政区域代码：

□□□□□□邮编：

组织机构代码：

□□□□□□□□□□-□经济类型代码：

法人（负责人）：

身份证号：

联系电话：

卫生主管校（园）长：

联系电话：

教职工人数：

班级数：

学生人数：

二、学校类别：

1、乡（镇）中心幼儿园□村办幼儿园□个人办园□

2、初等教育：

高级中学□初级中学□乡（镇）中心小学□农村小学□

3、中等教育：

中专、技校、职业学校□

三、办学性质：

1、教育办□2、政府办□3、民办□4、其他□

四、校内辅助设施数

1、餐饮单位□□2、食品店□□3、住宿场所□□

4、沐浴场所□□5、游泳场所□□6、美容美发场所□□

7、校医院（校医室）□□8、其他□□

五、学校卫生量化分级管理

1、A级□2、B级□3、C级□4、未分级□

饮用水卫生基本情况

饮用水单位：

地址：

饮用水管理负责人：

联系电话：

卫生管理人员：

联系电话：

从业人员数：

取得健康证明人数：

二、供水方式

1、集中式供水：

市政□乡镇□自建□

2、二次供水□3、分质供水□4、分散式供水□5、其他□

自建集中式供水与二次供水卫生许可证：

有□无□

自建集中式供水：

⑴水源类型：

井水□河水□水库水□泉水□

⑵水源防护措施：

井房□围墙/栏□水池□

⑶饮水消毒：

①消毒方式:

氯化消毒□二氧化氯

消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□

②投药方式：

机械投加□人工投加□

三、水质监测

本年度是否开展水质监测：

是□否□频次：

水质监测结果：

四、供应学生饮用水

1、开水□2、桶装水□3、自带水□

桶装水生产企业：

桶装水生产企业生产许可证：

有□无□

五、饮用水事件

本年度是否发生饮用水污染事件：

是□否□

学校自备水源供水平面图

公共场所基本情况

（每个公共场所填写一份）

公共场所单位名称：

地址：

邮编：

负责人：

联系电话：

取得有效卫生许可证：

有□无□

取得有效健康证明：

□人有□无□

卫生管理员：

电话：

从业人员数：

二、单位类别

1、餐饮单位□2、住宿场所□3、沐浴场所□4、游泳场所□5、美容美发场所□6、其他□

三、经营方式

1、学校自办□2、承包经营□

承包经营单位名称：

四、集中式空调

集中式空调通风系统：

五、量化分级

1、A级□2、B级□3、C级□4、未分级□

六、公共场所发生危害健康事故

本年度是否发生危害健康事故：

是□否□

七、本年度监测情况：

公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图

健康管理与传染病防治

一、传染病管理

学校传染病管理机构：

负责人：

传染病疫情报告人：

联系电话：

专职□兼职□

传染病疫情报告制度和登记记录：

因病缺勤病因追查与登记制度：

病因排查结果登记日志：

晨检记录：

对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：

有□无□

学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：

是□否□

有CDC传染病防控工作指导相关记录：

二、健康管理

学校保健机构：

校医院□校卫生室□其他□无□

学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：

专业技术人员数：

具有相应资格证书人员数：

是否有《医疗机构执业许可证》：

学生健康档案：

学生人数：

体检人数：

体检单位：

有无资质，有□无□

学生常见病防治：

开展□部分开展□未开展□

开展学生常见病防治机构：

开展学生常见病防治项目：

开设健康教育课：

是□否□频次节/（周、二周）

突发公共卫生事件应急预案：

有□无□

三、学生宿舍及其他卫生设施

学生宿舍：

有□无□其中，男间，女间，合计间住宿人数：

经营方式：

1、学校自办□2、承包经营□

学校宿舍管理机构：

公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：

建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：

公用厕所：

⑴水冲式厕所（男/女）/⑵旱厕有□无□

流动洗手设施：

有□无□

四、学生教室管理

普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：

是□否□，其中：

每间教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅:

是□否□，其中：

黑板设置是否符合卫生要求：

教室采光是否符合卫生要求：

教室照明设置是否符合卫生要求：

卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测：

监督监测结果：

学校突发公共

卫生事件处置领导小组

卫生监督处罚情况

（按每专业每起案件填写一份）

一、违法事实

二、处罚程序

1、简易程序□2、一般程序□3、听证程序□

三．处罚决定

1、责令限期改进□2、警告□3、罚款□罚款金额：

元

4、其他□

四、结案情况

1、自觉履行□2、强制执行□3、不作行政处罚□

五、行政处罚时间：

年月日

新、改、扩建项目情况

填表说明

1、本档案由省卫生厅制定，适用于全省各级各类学校（包括托幼机构）。

2、各级卫生监督机构负责对辖区内各级各类学校建立监管档案并存档。

3、本档案各规范用语同《中国卫生监督信息报告工作手册》。

4、各专业应同时建立相应的卫生许可及日常监管档案。

5、本档案每年增加变更内容。

6、本档案电子文本请到新泰市卫生局卫生监督所邮箱xtxhk@下载。

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