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（5）蚯蚓状血尿（条索状）由输尿管塑性引起，提示出血来自上尿路

3、血尿伴随症状：

（1）无痛性肉眼血尿：

泌尿系肿瘤、BPH

（2）血尿伴尿路刺激症：

感染、结核、晚期膀胱癌

（3）血尿伴肾绞痛：

结石

（4）血尿伴蛋白尿：

肾炎

（5）血尿伴下尿路梗阻：

BPH、膀胱结石

（6）血尿伴单侧上腹部包块：

肾积水、肾囊肿、肾下垂、肾肿瘤

（7）血尿伴双侧上腹部包块：

多囊肾

4、PSA：

是一种由前列腺泡和导管上皮细胞分泌的具有前列腺组织特异性的单链糖蛋白。

血清PSA检测常采用放射免疫法或酶联免疫测定法。

血清PSA正常值为（0-4）ng/ml，如果>

10ng/ml应高度怀疑前列腺癌，血清PSA是目前前列腺癌的生物学指标，其升高提示前列腺癌的可能性，可用于前列腺癌的筛选、早期诊断、分期、疗效评价和随访观察。

经直肠指检、前列腺按摩和穿刺、经尿道超声、前列腺电切以及前列腺炎发作时，血清PSA均会有不同程度的升高，宜推迟2周或以上在检查血清PSA。

5、尿流率：

可以确定前列腺增生病人排尿梗阻的程度。

成年男性>

=15ml/s,成年女性>

=20ml/s,Qmax<

=10ml/s为异常，提示下尿路梗阻或膀胱逼尿肌收缩力减弱，较为严重，常是手术指征之一。

<

15表明排尿不畅。

6、异位输尿管开口：

若两条输尿管分别开口于膀胱，则上面输尿管口来自下肾盂，而下面管口来自上肾盂。

有时上肾盂延伸的输尿管可向膀胱外器官内开口，称为异位输尿管开口。

在女性可开口于尿道、阴道、外阴前庭等处，这些病人表现为有正常排尿，又有持续漏尿的尿失禁症状。

7、尿道下裂的畸形有四个特征:

①尿道开口异常;

②阴茎向腹侧屈曲畸形;

③阴茎背侧包皮正常而阴茎腹侧包皮缺乏;

④尿道海绵体发育不全，从阴茎系带部延伸到异常尿道开口，形成一条粗的纤维带。

8、肾损伤的非手术治疗

（1）绝对卧床休息2-4周，病情稳定、血尿消失后才可以允许病人离床活动。

通常损伤后4-6周肾部分裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。

恢复后2~3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。

（2）密切观察，保留导尿:

定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。

观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。

定期检测血红蛋白和血细胞比容。

（3）及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。

（4）早期合理应用抗生素预防感染。

（5）适量使用止痛、镇静剂和止血药物。

9、肾损伤的手术治疗指证

（1）开放性肾损伤:

几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进人的锐器伤，需经腹部切口进行手术包括清创、缝合及引流，并探介腹部脏器有无损伤。

（2）闭合性肾损伤:

一旦确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管损伤需尽早经腹进行手术。

若肾损伤病人在非手术治疗期间发生以下情况，则需施行手术治疗:

①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血;

②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低;

③腰、腹部肿块明显增大;

④怀疑有腹腔脏器损伤。

（指征：

a）BPPR不能维持，b）血尿↑Hb、RBC↓，c）肿块↑，d）合并其它器官损伤。

）

10、膀胱破裂的分型

（1）腹膜外型：

单纯膀胱壁破裂。

而腹膜完整，尿液极易外渗人膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。

大多由膀胱前壁破裂引起，常伴有骨盆骨折

（2）腹膜内型：

膀胱壁破裂伴腹膜破裂，裂口与腹腔相通，尿液流人腹腔，可引起腹膜炎，多见于膀胱后壁和顶部损伤。

（3）混合型：

即同时有腹膜内和腹膜外膀胱破裂，多由火器伤、利刀穿刺伤所致。

常合并其他脏器损伤。

11、前尿道损伤：

男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。

会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。

反复插导尿管、进行膀胱镜尿道检查也可引起前尿道损伤。

12、后尿道损伤：

膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。

13、后尿道损伤治疗的早期处理

（1）插导尿管

（2）膀胱造瘘:

尿潴留者可行局麻下耻骨上高位膀胱穿刺造瘘。

经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造瘘管。

若不能恢复排尿，造瘘3个月后再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。

（3）尿道会师复位术:

为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道会师复位术，而休克严重者在抢救期间不宜作此手术，只作高位膀胱造瘘。

14、肾自截：

少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失、输尿管常完全闭塞·

含有结核分枝杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截”但病灶内仍存有大量活的结核分枝杆菌，仍可作为病源复发，不能因症状不明而予以忽视-

15、膀胱挛缩：

膀胱结核起初为粘膜充血、水肿、散在结核结节形成，病变常从患侧输尿管口周围开始，逐渐扩散至膀胱的其他处、结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌层。

结核性溃疡较少见，但可以累及全膀胱，病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少（50m1），称为膀肤挛缩

16、肾结核晚期并发症：

膀胱挛缩，对侧肾盂积水

17、上尿路梗阻的病生改变

（1）输尿管口以上，单侧多见。

（输尿管结石）

（2）短期（代偿）：

输尿管蠕动增强，管壁增厚，腔内压力增高：

压力经集合管传至肾小管和肾小球，滤过率下降，尿量减少；

经肾盂静脉、淋巴、肾小管回流，向肾盂周围外渗，降低压力。

肾脏血流量正常。

（3）长期（失代偿）：

压力持续上升，管壁扩张积水，压迫肾小球、肾小管和肾实质，肾组织缺血缺氧，肾实质萎缩变薄，肾积水，肾功能受损。

18、下尿路梗阻的病生改变

（1）膀胱及以下，双侧多见。

最终导致肾积水（前列腺增生）

膀胱逼尿肌增生，形成小梁小室。

膀胱三角区肥厚，压迫输尿管口，上尿路压力增高。

出现残余尿，膀胱憩室，膀胱壁变薄，输尿管口括约肌破坏，尿液反流至上尿路，上尿路梗阻，肾积水。

附加：

上、下尿路梗阻的病理生理改变：

肾小球滤过压降低，滤过率减少。

但肾内血液循环仍保持正常，肾的泌尿功能仍能持续一段时间，主要是因为部分尿液通过肾盂静脉、淋巴、肾小管回流以及经肾窦向肾盂周围外渗，使肾盂和肾小管的压力有所下降，肾小球泌尿功能得以暂时维持。

如果尿路梗阻不解除，当尿液的回流无法缓冲不断分泌的尿液时，肾盂内压力将持续增高，压迫肾小管、肾小球及其附近的血管，造成肾组织缺血缺氧，肾实质逐渐萎缩变薄，肾盂肾盏积水逐渐增多，最后肾脏成为一个无功能的巨大水囊。

急性完全性梗阻，如输尿管被结扎，肾盂扩张积水常不明显，但肾实质很快萎缩，功能丧失。

慢性部分性梗阻常可致巨大肾积水

下尿路梗阻如果发生在膀胱颈部，为了克服排尿阻力，膀胧逼尿肌逐渐代偿增生，肌束纵横交错形成小梁。

长期膀胱内压增高，造成肌束间薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室后期膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变薄，容积增大，输尿管口括约功能被破坏，尿液可反流到输尿管、肾盂，引起肾积水和肾功能损害。

泌尿系统梗阻后常见的并发症是感染。

梗阻后因尿液停滞.肾组织受损及尿外渗等，有利于细菌侵人、繁殖和生长，引起感染，例如肾盂肾炎、肾周围炎和膀胱炎等结石是梗阻另一常见并发症，梗阻造成尿流停滞与感染，又可促进结石形成。

19、肾积水：

尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质姜缩，功能减退，称为肾积水。

肾积水容量超过1OOOmI或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水

20、前列腺增生及a-肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻

21、前列腺增生的鉴别诊断

前列腺增生引起排尿困难，应与下列疾病鉴别:

1）前列腺癌若前列腺有结节.质地硬.或血清PSA异常，鉴别需行MRI和前列腺穿刺活检。

2）膀胱颈挛缩亦称膀胱颈纤维化。

多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40-50岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大。

膀胱镜检查可以确诊。

3）尿道狭窄多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查.不难确诊。

4）神经源性膀胱功能障碍临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，但前列腺不增大，为动力性梗阻。

病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运功障碍，会阴皮肤感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。

静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水、膀胱呈“圣诞树”形。

尿流动力学检查可以明确诊断。

22、治疗前列腺增生的常用的药物有a肾上腺素能受体阻滞剂，5a还原酶抑制剂和植物类药物等

23、尿结石的种类及特点

草酸钙结石最常见、磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。

1）草酸钙结石质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑套样，棕褐色，尿路平片易显影

2）磷酸钙、磷酸镁按结石与尿路感染和梗阻有关关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形.灰白色、黄色或棕色，尿路平片可见多层现象。

3）尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状.黄色或红棕色，纯尿酸结石不被尿路平片所显影。

4）胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质韧，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，X线平片亦不显影。

24、双侧上尿路同时存在结石的手术治疗原则:

1）双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻，可采用双侧输尿管镜碎石取石术，如不能成功，可行输尿管逆行插管或行经皮肾穿刺造瘘术，条件许可也可行经皮肾镜碎石取石术。

2）一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。

3）双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧。

若肾功能极差，梗阻严重，全身状况不良宜先行经皮肾造瘘。

待病人情况改善后再处理结石。

4）孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。

若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管.通过结石后留置导管引流;

不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。

所有这些措施目的是引流尿液，改善肾功能。

待病情好转后再选择适当的治疗方法。

25、肉眼血尿、腰痛和腹部肿块的临床表现被称为肾癌的“三联症”

26、肾癌的切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结及髂血管分叉以上的输尿管。

肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺。

27、肾盂、输尿管肿瘤的标准手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。

28、膀胱肿瘤的分期

临床上习惯将Tis、Ta和T1期肿瘤称为表浅性膀胱癌，即浅层（非肌层）浸润性膀胱癌，而T2以上则称为肌层浸润性膀胱癌。

原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进展，属于高度恶性的肿瘤

29、膀胱手术的原则Ta,T1及局限的分化较好的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。

较大、多发、反复发作及分化不良的T2期和T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。

30、直肠指检、血清前列腺特异性抗原（PSA）测定和超声引导下前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的三个主要方法。

前列腺癌的确诊依靠经直肠超声引导下前列腺系统性穿刺活检，根据所获组织有无癌作出诊断.

31、前列腺癌的治疗原则

1）前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌（T1a期），一般病灶小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。

局限在前列腺包膜以内（T1b、T2期）的癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻能耐受手术的病人。

2）T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合非类固醇类抗雄激素制剂如比卡鲁胺，氟硝丁酰胺等间歇治疗以提高生存率。

每月皮下注射一次促黄体释放激索类似物（（LHRH-A）缓释剂，如:

醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林等，可以.达到手术去睾的效果。

3）放射性核素粒子（如I125）植入治疗主要适用于T2期以内的前列腺癌，内放射疗效肯定，并发症少。

微创而安全。

外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效，适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。

4）对内分泌治疗失败的病人也可行化学治疗，常用化疗药物有环磷酰胺（CTX）氟尿嘧啶（5_FU）、多柔比星（ADM）、卡铂、长春碱（VLB）,VP-16及紫杉醇（PTX）等，但总的效果并不理想。

5）在前列腺癌的局部治疗中还包括冷冻治疗（CSAP）、高强度聚焦超声{HIFU）和组织内肿瘤射频消融（RITA）等。

32、精索静脉曲张相关

左肾静脉和右侧汇入下腔静脉入口处有瓣膜防止逆流，如静脉瓣发育不全，静脉丛壁的平滑肌或弹力纤维薄弱，则导致精索内静咏曲张，通常称为原发性精索静脉曲张，左侧发病明显高于右侧。

左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间，以及左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，这些解剖结构使左精索内静脉容易受压，并增加静脉回流阻力。

精索静脉曲张可影响精子产生和精液质量，因为静脉扩张淤血，局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增加，影响睾丸的生精功能。

33、肾血管性高血压的原因是肾动脉狭窄。

引起肾动脉狭窄的原因主要有三种情况:

动脉粥样硬化、纤维肌性发育异常和多发性大动脉炎。

我国以多发性大动脉炎多见。

34、数字减影、腹主-肾动脉造影是目前确诊肾血管性高血压的常规方法，手术治疗的必要依据。

35、原发性醛固醇增多症（PHA）：

简称原醛症，是由于肾上腺皮质球状带分泌过量的醛固酮所致，典型的表现为高血压、低血钾、高血钠、低血肾素、碱中毒及肌无力或周期性瘫痪。

〔临床表现}30~50岁多见，主要表现为高血压和低血钾

①高血压，几乎所有PHA病人均有高血压，以舒张压升高为主，一般降血压药物效果不佳。

②肌无力，70%病人呈持续性低血钾,30%为问歇性，病人表现为肌无力，甚至周期性瘫痪，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽。

可出现低血钾心电图改变③烦渴、多饮、多尿，以夜尿增多为主，主要是有肾浓缩功能下降引起。

36、皮质醇症：

是机体长期在糖皮质激素的作用下，出现的一系列相关临床症状和体征的综合征，也成为库欣综合征（CS）。

37、皮质醇症的分型

根据导致CS原因的不同，分为ACTH依赖性和非依赖性两大类:

1.ACTH依赖性CS是机体内ACTH含量增高引起双侧肾上腺皮质束状带增生，从而导致其分泌过量的皮质醇所致

（1）Cushing病:

占CS的70%~80%，是由垂体瘤或下丘脑一垂体功能紊乱导致腺体分泌过多的ACTH引起

（2）异位ACTH综合征:

占CS的15%，是由某些疾病如肺癌、胰

腺癌、胸腺癌、支气管腺瘤或嗜铬细胞癌等异位分泌过多的ACTH所致

2.ACTH非依赖性CS

（1）肾上腺皮质腺瘤或腺癌:

是由该肿瘤直接分泌大量皮质醇所致，占CS的15%。

因血中皮质醇增高，反馈抑制垂体分泌ACTH，使无病变的肾上腺皮质功能减退

（2）肾上腺皮质结节状增生或腺瘤样增生:

少数CS病人双侧肾上腺束状带呈结节状或腺瘤样增生，可自主分泌皮质醇而血ACTH不高，是一种特殊类型的CS，形成机制尚不明。

38、皮质醇症的诊断

根据病人典型的临床表现，应先进行肾上腺超声筛查，若发现肾上腺肿瘤，则作CT进一步明确诊断。

当怀疑Cushing病时还应作垂体MRI检查。

也应考虑到异位ACTH综合征的可能。

不同方法的皮质醇、ACTH测定及相关试验检查则有助于完善CS的诊断。

39、肾上腺嗜铬细胞肿瘤（临床表现）高发年龄为30~50岁，其临床表现多种多样，由血液中的儿茶酚胺增高所致，主要症状为高血压以及代谢紊乱.

40、肾上腺嗜铬细胞瘤的术前准备

1）扩舒周围血管，控制血压在正常范围:

应用a-肾上腺素能受体阻滞剂，如酚苄明20-60mg/d，分三次口服。

术前准备一般应在2周以上。

若降压效果不佳，可加用钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平30~60mg/d，分3次口服，能取得较好效果，这可能是钙离子参与儿茶酚胺代谢的缘故。

2）调整心率：

心率快的病人可加用β肾上腺素能受体阻滞剂，如普茶洛尔等。

3）扩充血容量:

如输血.、补液，常用低分子右旋糖酐500ml/d静脉滴注

4）完善三大指标:

血压控制制在正常范同，心率<

90次每分钟，血细胞比容小于45%。