护理工作管理手册.docx
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护理工作管理手册
填表说明
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、本手册应由科主任或护士长及感控小组成员填写并妥善保管。
3、对于发现的问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
6、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存，每月25日前上交感染管理科批阅。
1、医院感染管理小组成员名单.......................................
2、医院感染管理小组工作职责.......................................
3、医院感染管理监控医师职责.......................................
4、医院感染管理监控护士职责.......................................
5.医院感染管理督查标准...........................................
6、医院感染管理工作年度计划.....................................
7、一季度医院感染管理工作计划.....................................
8、一月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
9、一月科室手卫生执行督查持续改进记录.........................
10、二月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
11、二月科室手卫生执行督查持续改进记录..............................
12、三月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
13、三月科室手卫生执行督查持续改进记录.........................
14、一季度医院感染培训记录........................................
15、一季度科室医院感染知识考核记录............................
16、一季度医院感染病例登记表........................................
17、一季度医院感染病例讨论记录............................................
18、一季度医院感染管理小组会议...........................
19、一季度感染管理工作总结...........................................
20、二季度医院感染管理工作计划.....................................
21、四月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
22、四月科室手卫生执行督查持续改进记录.........................
23、五月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
24、五月科室手卫生执行督查持续改进记录.........................
25、六月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
26、六月科室手卫生执行督查持续改进记录.........................
27、二季度医院感染培训记录........................................
28、二季度科室医院感染知识考核记录............................
29、二季度医院感染病例登记表........................................
30、二季度医院感染病例讨论记录............................................
31、二季度医院感染管理小组会议...........................
32、二季度感染管理工作总结...........................................
33、三季度医院感染管理工作计划.....................................
34、七月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
35、七月科室手卫生执行督查持续改进记录.........................
36、八月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
37、八月科室手卫生执行督查持续改进记录.........................
38、九月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
39、九月科室手卫生执行督查持续改进记录.........................
40、三季度医院感染培训记录........................................
41、三季度科室医院感染知识考核记录............................
42、三季度医院感染病例登记表........................................
43、三季度医院感染病例讨论记录............................................
44、三季度医院感染管理小组会议...........................
45、三季度感染管理工作总结...........................................
46、四季度医院感染管理工作计划.....................................
47、十月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
39、十月科室手卫生执行督查持续改进记录.........................
49、十一月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
50、十一月科室手卫生执行督查持续改进记录.........................
51、十二月科室医院感染管理质量持续改进记录.................................
52、十二月科室手卫生执行督查持续改进记录.........................
53、四季度医院感染培训记录........................................
54、四季度科室医院感染知识考核记录............................
55、四季度医院感染病例登记表........................................
56、四季度医院感染病例讨论记录............................................
57、四季度医院感染管理小组会议...........................
58、四季度感染管理工作总结...........................................
59、职业暴露登记表.................................................
60、医院感染管理工作年度总结.....................................
61、卫生学监测报告单粘贴............................................
62、消毒灭菌效果及环境卫生学监测结果标准....................
医院感染管理小组成员名单
组长：
副组长：
感控医生：
感控护士：
医院感染管理小组工作职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。
3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查
4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
6、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物规范处置管理。
做好本科室护理员、陪护、探视者的卫生学管理。
7、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥70%，洗手正确率≥90%。
8、科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。
医院感染管理监控医师职责
1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
3、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。
4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
5、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。
7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
9、加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。
医院感染管理监控护士职责
1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。
6、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。
7、加强和感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。
病房感染管理质量评价标准
项目
质量控制标准
组台
织帐
管管
理理
医务人员掌握医院感染暴发的相关知识和报告要求，并执行
发现疑似感染暴发病例发生趋势时立即上报院感科
出现医院感染病例时，及时填报医院感染病例报告单，项目齐全，普通感染病例在确诊后24小时内，特殊感染病例立即上报院感科，同时积极采取控制措施
院感率＜%，漏报率＜10%
Ⅰ类手术切口感染率＜0.3%
培
训
考
核
科室组织院感知识培训每季度一次，授课内容留存。
院感知识培训到课率＞80%，并将培训内容传达至科室每一位成员。
感染管理知识考试合格率＞95%
医务人员掌握应知应会院感知识，日常抽考，回答正确
环
境
物
品
管
理
配合感染管理科专职人员进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测
卫生学监测合格
分区明确，环境整洁，定时通风消毒
洁具标识齐全，分区域使用，每次用后洗消、晾晒
床单元清洁方式正确
污物、污被入袋放置
出院病人床单元终末处置符合要求
正确安置感染病人和非感染病人
控制探视人数，保持病室洁净
吸氧装置的消毒、更换符合要求
病区物品清洁，周期消毒规范
职
业
防
护
科室配备必须的防护用品，定期检查其性能及完好性，并有记录
医务人员掌握隔离技术及正确使用各类防护用品。
掌握标准预防、职业防护知识及技能
发生职业暴露时，正确及时处理，上报感染管理科
科室对发生职业暴露的原因应进行分析并提出改进措施
工作人员不得穿工作服进食堂
手
卫
生
科内手卫生设施（包括洗手操作标准图）齐全并且符合要求。
手卫生用品在规定的有效期内使用
手卫生用品申领量与实际需求相符，定期填写手卫生用品统计报表
手卫生方法正确率≥80%，手卫生依从性≥70%，卫生学监测合格
医务人员掌握WHO洗手指征，洗手方法正确
医务人员正确戴、脱、使用手套
科室对医、护、工人员手卫生依从性、洗手正确率进行自查
手卫生存在问题有整改记录
消
毒
药
械
管
理
进入病房治疗车配有速干手消毒剂
消毒设施完好整洁
消毒剂专柜放置，在有效期内
使用中消毒液注明启用时间
规范使用、监测消毒液，使用中消毒液浓度达标，并记录
掌握消毒液配制、使用方法
使用中消毒液密闭保管
消毒液采样培养合格
浸泡容器清洁，加盖，标识清晰
物品浸泡时间、浓度、方法正确
无品
菌管
物理
无菌物品溶液去外包装归类，与非无菌物品分开放置
无菌物品按灭菌日期依次排列，存放柜清洁
无菌物品包装完整、整洁，在有效期内
无菌物品及溶液开启后注明日期、时间、并签名
开启后的无菌物品及溶液在规定时间内使用
无操
菌作
遵循无菌技术操作原则
着装规范
严格执行一人一带一巾一针筒制度
病及
原合
学理
送用
检药
医院感染患者病原送检率＞50%（绝对份数）
抗菌药物使用者病原送检率＞30%，限制类抗菌药物使用者病原送检率＞50%，特殊使用级抗菌药物使用者病原送检率＞80%
合理用药，按规范预防性使用抗菌药物
留置导尿管≥1周送尿常规
连续有创机械通气且伴有呼吸道感染症状者送病原体检查
怀疑导管相关血流感染时规范送血培养、导管尖端培养
有手术部位感染征象者应及时送病原学检查
多
耐
药
防
控
合理安置多重耐药菌感染病人
多重耐药菌患者：
病室或床头挂有隔离标识，配有速干手消毒剂。
多重耐药菌患者：
听诊器、血压计、体温表等用物专人专用或用后消毒，使用推床后立即更换床单
多重耐药菌患者：
每日用消毒液对病室、床单元进行拖地、擦拭，顺序正确
多重耐药菌患者：
根据微生物学监测结果及临床症状改善情况，适时解除隔离
重感
点染
部防
位控
按规范要求进行导尿、动静脉置管、气管插管等操作
按要求进行日常清洁、维护、更换，注明时间
每日评估留置导管的必要性，尽早拔出导管
医
疗
废
物
管
理
生活垃圾和医疗废物要正确分类收集，废物袋每日清点，出入库数量相符。
感染性废物、病理性废物放入有警示标志的黄色专用包装袋内
损伤性废物放入黄色锐器盒，使用后的注射器和输液皮条无需毁形，放入黄色垃圾袋
未被患者血液、体液等污染的输液软袋、塑料袋、安瓿、小药瓶等作为生活废物放入黑色垃圾袋，不必作为医疗废物放入黄色垃圾袋
隔离的传染病患者或疑似传染病患者产生的医疗废物使用双层黄色垃圾袋收集，并及时密封，做好标记
医疗废物盛装至3/4满时应紧密封口，封口处有标签，标签项目填写齐全
医疗废物及袋实行上锁管理；医疗废物收集有登记
任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物
医疗废物加盖密闭，处置医疗废物过程中应注意个人防护
201年科室医院感染管理工作计划
一季度室医院感染管理工作计划
一月份医院感染管理相关指标及检查记录
每季度医院感染发生情况：
1.医院感染人数人次，医院感染率%；2.医院感染例数例次，医院感染例次率%；3.医院感染漏报例数例次，漏报率%。
每季度培训考核情况：
1.科室总人数人，培训参到人数人，参到率%；2.参加考核人数人，考核率%；考核合格人数人，合格率%。
卫生学监测情况：
1.消毒液浓度监测份，合格份；合格率%；2.消毒液细菌培养份，合格份；合格率%；3.手表面细菌培养份，合格份；合格率%；4.其他检测培养份，合格份；合格率%
每月病原学送检情况：
1.医院感染患者病原体送检份数，送检率%；2.抗菌药物使用患者病原学送检情况：
检查日期。
a.检查病历数份，抗菌药物使用人数人，抗菌药物使用患者送检份数，抗菌药物使用患者病原学送检率%。
b.限制类抗菌药物使用人数人，限制类抗菌药物病原学送检份数，限制类抗菌药物使用患者病原学送检率%；c.特殊类抗菌药物使用人数人，特殊类抗菌药物病原学送检份数，特殊类抗菌药物使用患者病原学送检率%；
每月围术期抗菌药物使用情况：
检查日期。
1.Ⅰ类手术例，术前预防用药例，Ⅰ类手术药物预防使用率%；2.当月手术总例数例，术前0.5-2h内预防性使用抗菌药物者例。
医疗废物管理情况：
1.科室负责人对交接时段的有效督查次数次；当月医疗废物重量公斤。
第一周督查项目及检查情况记录：
第二周督查项目及检查情况记录：
第三周督查项目及检查情况记录：
第四周督查项目及检查情况记录：
一月份科室感染预防与控制质量持续改进记录
存在问题
原因分析
改进措施
效果评价
记录人
一月份科室手卫生执行情况督查及质量持续改进
督查日期
姓名
WHO手卫生五大时刻执行情况
正确执行例数
未正确执行例数
正确执行率（%）
督查人
签名
无菌操作前
接触患者前
接触患者后
接触患者体液后
接触患者周围环境后
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
合计
注：
1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。
2.选“是”表明执行手卫生完整流程；选“否”表明未执行手卫生完整流程。
3.对存在问题进行分析整改
手卫生用量统计：
1.本月速干手消毒剂领用情况：
规格ml，瓶；规格ml，瓶；总领用量ml。
本月患者住院总日数（或总诊疗人次、或手术例次）天（例次），平均每床日（或每诊疗人次、或手术人次）使用量ml。
2.本月洗手液领用情况：
规格ml，瓶；规格ml，瓶；总领用量ml。
平均每床日（或每诊疗人次、或每手术例次）使用量ml。
存在问题
原因分析
改进措施
效果评价
二月份医院感染管理相关指标及检查记录
每季度医院感染发生情况：
1.医院感染人数人次，医院感染率%；2.医院感染例数例次，医院感染例次率%；3.医院感染漏报例数例次，漏报率%。
每季度培训考核情况：
1.科室总人数人，培训参到人数人，参到率%；2.参加考核人数人，考核率%；考核合格人数人，合格率%。
卫生学监测情况：
1.消毒液浓度监测份，合格份；合格率%；2.消毒液细菌培养份，合格份；合格率%；3.手表面细菌培养份，合格份；合格率%；4.其他检测培养份，合格份；合格率%
每月病原学送检情况：
1.医院感染患者病原体送检份数，送检率%；2.抗菌药物使用患者病原学送检情况：
检查日期。
a.检查病历数份，抗菌药物使用人数人，抗菌药物使用患者送检份数，抗菌药物使用患者病原学送检率%。
b.限制类抗菌药物使用人数人，限制类抗菌药物病原学送检份数，限制类抗菌药物使用患者病原学送检率%；c.特殊类抗菌药物使用人数人，特殊类抗菌药物病原学送检份数，特殊类抗菌药物使用患者病原学送检率%；
每月围术期抗菌药物使用情况：
检查日期。
1.Ⅰ类手术例，术前预防用药例，Ⅰ类手术药物预防使用率%；2.当月手术总例数例，术前0.5-2h内预防性使用抗菌药物者例。
医疗废物管理情况：
1.科室负责人对交接时段的有效督查次数次；当月医疗废物重量公斤。
第一周督查项目及检查情况记录：
第二周督查项目及检查情况记录：
第三周督查项目及检查情况记录：
第四周督查项目及检查情况记录：
二月份科室感染预防与控制质量持续改进记录
存在问题
原因分析
改进措施
效果评价
记录人
二月份科室手卫生执行情况督查及质量持续改进
督查日期
姓名
WHO手卫生五大时刻执行情况
正确执行例数
未正确执行例数
正确执行率（%）
督查人
签名
无菌操作前
接触患者前
接触患者后
接触患者体液后
接触患者周围环境后
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
合计
注：
1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5名。
2.选“是”表明执行手卫生完整流程；选“否”表明未执行手卫生完整流程。
3.对存在问题进行分析整改
手卫生用量统计：
1.本月速干手消毒剂领用情况：
规格ml，瓶；规格ml，瓶；总领用量ml。
本月患者住院总日数（或总诊疗人次、或手术例次）天（例次），平均每床日（或每诊疗人次、或手术人次）使用量ml。
2.本月洗手液领用情况：
规格ml，瓶；规格ml，瓶；总领用量ml。
平均每床日（或每诊疗人次、或每手术例次）使用量ml。
存在问题
原因分析
改进措施
效果评价
三月份医院感染管理相关指标及检查记录
每季度医院感染发生情况：
1.医院感染人数人次，医院感染率%；2.医院感染例数例次，医院感染例次率%；3.医院感染漏报例数例次，漏报率%。
每季度培训考核情况：
1.科室总人数人，培训参到人数人，参到率%；2.参加考核人数人，考核率%；考核合格人数人，合格率%。
卫生学监测情况：
1.消毒液浓度监测份，合格份；合格率%；2.消
升级会员 