最新等级医院评审员工应知应会手册.docx

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最新等级医院评审员工应知应会手册

等级医院评审员工应知应会手册

浙江长光（集团）有限公司职工医院

分级医院认证

员工应注意2012年1月协会手册中记录的出院诊断的“自动出院”。

13、咨询表中必须包括哪些内容？

答:

简短病史、检查结果、会诊原因、邀请科室或医生、是否需要急诊会诊应在会诊单上注明，由主治医生或以上签字并注明日期。

14、参与顾问的资格要求是什么？

答:

普通会诊、急诊室和病房紧急会诊由主治医师以上级别的医师进行；根据患者病情的需要，患者的主治医生可以直接联系咨询顾问进行姓名咨询。

院外会诊应由主治超过2年的专家进行。

15、在会诊期间，医生必须做以下哪一项？

答:

仔细阅读病历。

查询相关病史并做相应检查；认真填写咨询意见并签字；必要时直接与治疗团队医生沟通。

16、常见咨询有哪些类型？

如何操作？

答:

（1）科室会诊:

主任医师以上提交给科室主任，由主任召集科室相关医务人员参加。

（2）其他部门咨询:

要求咨询的部门应发出咨询指令，填写咨询表，并注明咨询类型。

咨询类型包括以下两种:

①建议

咨询:

咨询者只需咨询一次，就专业问题向治疗小组医生提出治疗意见；

（2）随访会诊:

第一次会诊后，会诊医生将根据患者的病情进行随访，并与治疗小组医生共同观察患者病情的变化，进行相应的治疗，

直至患者病情稳定。

（3）邀请科室根据会诊安排人员的要求在会诊单发出后24小时内完成会诊。

17、大型医院会诊的程序是什么？

答:

医院大规模会诊:

由科室主任提出，医务科批准备案，会诊时间确定，通知相关人员参加。

通常由申请科主任主持，医务科派人参加。

18、急诊会诊的程序是什么（包括病房和急诊科的急诊会诊）？

答:

（1）病房急诊会诊:

答:

当天科室主任/资格最高的医生将直接联系会诊科室的医生；顾问必须在接到电话后10分钟内到达。

（2）急诊

科会诊:

急诊科医务人员直接呼叫相关专家；顾问必须在接到电话后10分钟内到达。

19、值班处理医疗事务的程序是什么？

答:

临床科室相关医疗事务由护士f—个电话T两个电话T三个电话T首席医疗/行政职务T副主任医师f酌情请示逐级上报。

急诊会诊程序应由急诊科医生、第二次专家呼叫、第三次专家呼叫、首席医疗/行政职责和医务部副总裁逐级报告，并应酌情处理。

20、病房

交接的程序是什么？

答:

（1）集体轮班:

值班医生、护士必须按规定填写轮班记录。

早上8:

00，病房里所有的医生和护士都在听夜班交接报告，重症病人必须和他们的继任者交接病床。

（2）不同班次的医务人员必须在下班前与接班人进行口头和情况交接，危重病人必须进行床边交接。

（3）交接班记录书写必须符合《病历书写规范》的要求；交接班时，应认真听取交接班报告，并要求在床边以书面形式明确交接。

21、值班医生在值班期间应遵守哪些纪律？

答:

（1）如果你在值班期间临时离开，你必须向值班护士解释你的去向，并留下你的联系方式。

你必须在接到电话后5分钟内值班。

如有特殊情况，您应在5分钟内通过电话联系。

（2）各级值班人员应检查自己的手机，确保其在接管时处于工作状态。

（3）值班人员必须检查病人和医生的意见。

（4）值班医生原则上不得参与择期手术。

（5）值班人员在值班期间不得进行与值班工作无关的活动。

22、为了转到我院，院外患者需要满足哪些转送标准？

答:

（1）转出医院的主管医生联系我院医务部，医务部指定相应的专科/急诊科值班医生。

双方通过电话联系，经评估后共同认为患者适合转院。

（2）我院有免费床位和合适的人员为转院病人提供服务。

（3）患者有能力支付费用。

23、将患者从医院外转移到我院的基本程序是什么？

答:

（1）急诊科值班专家/医生在接到外国医院转送的请求后:

确定转送的原因。

b.获取转院患者基本信息:

姓名、年龄、性别、转院原因、转院医院主任姓名及联系方式、支付方式。

安排床铺。

如果患者符合转入标准，联系转出医院的医生准备患者的转入并告知时间。

（2）转运医院对转运期间患者的安全负责。

（3）病情不稳定的病人在转送医院的过程中，必须先在急诊科进行治疗，待病情稳定后再送往相应的病房进行治疗。

24、当危重病人因医院条件需要转送医院治疗时，医生应该怎么做？

答:

（1）如果条件允许，治疗组的医生将联系接收医院，并在咨询患者/家庭成员后进行登记。

（2）通过电话联系将患者的情况告知其他

（3）

医院。

如果患者同意接收，患者将被转到医院并记录在病历中

主管医生签发转移令；责任护士联系救护车运送病人。

（4）治疗组医

生完成患者转移的总结:

包括:

同意接受患者的医院、患者的病情、患者入院后接受的治疗和手术、对患者继续治疗的要求、转移原因等。

，由主管或以上医生审核签字，并移交给患者/家属。

（5）患者应按规定办理出院手续。

（6）负责在运送过程中监测病人的情况，并移交给接收医院的医生。

25、常驻查房频率和内容:

答:

住院医生每天早晚至少检查一次患者的病情，系统巡视、以掌握患者病情的变化。

对于新入院患者、危重患者、困难患者、急诊患者，应及时查房。

26、主治医师查房的频率和内容:

答:

主治医生应该为这组病人每天至少进行一次查房。

急诊、危机、体重、难度、术前术后及时查房，指导初级医师抢救急诊、危机、体重的患者，及时向科室主任报告并记录。

决定患者出院、转院、转院，出具会诊、特殊检查申请表、审核特殊药物处方和病历首页并签字。

审查初级医生的书面记录。

27、科主任、主任（副）医师查房制度内容是什么？

答:

主任、主任和副主任医师每周查房1-2次。

对于诊断不明确的患者，应有差异分析、治疗方案。

组织讨论困难、关键、困难操作、涉及多学科或新开发操作的操作。

初级医师治疗方法指导意见、；解决初级医生提出的诊疗问题。

抽查医嘱、病历、护理质量，发现问题，及时改进。

28、什么是疑难案例讨论系统？

答:

对于住院时间长、诊断困难或治疗效果不准确的疑难病例，将在科室主任或副主任医师以上专业技术资格的医生的领导下进行讨论，相关医务人员，必要时还有医务人员参加，以便尽快明确诊断，完善治疗方案。

29、讨论疑难案例包括哪些内容？

（1）讨论时间、地点，主持人、参与者姓名、职位/头衔。

（2）患者姓名、年龄、住院号、科室、入院时间、讨论目的。

（3）与会者发言记录。

（4）主持人总结他的意见。

30、在患者死亡之前，死亡病例的讨论需要多长时间完成:

（1）死亡病例的讨论应在患者死亡后一周内进行。

（2）特殊死亡和意外死亡应分别讨论，并在24小时内完成，并向医务部和医院领导报告。

（3）尸检病例应在尸检报告发布后一周内讨论。

31、死亡病例讨论记录中包括什么？

（1）讨论时间、地点、主持人、参与者姓名、职位/头衔。

（2）患者姓名、年龄、住院号、科室、入院时间、死亡时间、死亡原因、最终诊断包括临床诊断或尸检/病理诊断。

（3）与会者发言记录。

（4）主持人总结他的意见。

32、什么是术前讨论系统，讨论的内容是什么？

答:

术前讨论是指患者因病情严重或手术困难而进行新手术前的讨论。

目的是明确术前诊断、确定手术适应证，评估术前准备、术中和术后可能发生的事故，制定相应对策，设计手术方案。

制定手术计

划、术后观察项目、护理重点等。

33、常规术前检查的规则是什么？

答:

（1）择期住院手术:

常规诊断检查:

血常规、尿分析、凝血时间、生化全套、术前四项、胸片、心电图；专科检查项目应符合各专科的规定，检查结果应纳入病历。

（2）对于住院两周以上的住院患者，术前应复查血常规、尿检、凝血时间、生化全套。

（3）对于住院超过一个月的患者，应重复所有常规术前诊断检查。

34、术前何时应使用预防性抗生素？

答:

脱皮前1小时内使用。

35、哪些操作需要在操作前一周内获得批准？

答:

（1）大手术。

（2）困难和关键的操作。

（3）破坏性手术，如毁容、截肢、切除重要器官等。

（4）新操作。

36、急救小组的成员是什么？

答:

由急诊科医生、麻醉师、急诊科护士组成，资历最高的医生为临时组长。

37、每个员工都必须知道当病人突发心脏骤停时该做什么。

回答:

（1）证人:

立即用最近的电话拨打紧急号码。

立即实施心肺复苏术并呼救。

（2）救援人员:

提醒该地区相关人员赶往急救地点。

如果接受过心肺复苏术培训，协助证人进行两次心肺复苏术。

寻求进一步的帮助。

（3）急救小组成员立即赶到抢救现场，实施进一步的抢救和抢救。

（4）急救小组组长指挥抢救，联系患者进行转运和进一步治疗。

38、运送普通患者时应采取什么预防措施？

答:

（1）责任护士/主任医师将在评估后决定合适的运输方式，并根据患者的情况安排护送。

（2）如果病人能够行走或能够用轮椅运送，则由病房内的工作人员负责。

如果需要用平板车或病床运送病人，医务人员应一起运送病人。

（3）如果病情需要护士陪同，主管医生必须开出医嘱。

（4）当工人送病人出去检查时，他们必须知道病人在检查后是否被送回原来的部门。

检查部门对检查期间患者的安全负责。

（5）转运方负责保存转运过程中患者的病历，检验部门负责保存检验过程中患者的病历。

（6）由轮椅运送的出院病人、平板车还必须有病房护士通知的工作人员陪同。

（7）只有在征得患者/家庭成员的同意和主管医生的建议后，才能进行院外转移。

（8）转院前按要求做好准备，如氧枕/无氧钢瓶、开放留置静脉通道、心率、血压监测仪器等。

（9）在转移患者之前，转让方应通知接收部门，以确保接收部门了解病情并做好准备。

39、在何种情况下应根据“严重危险患者运输系统”运送患者？

回答:

（1）生命体征不稳定。

（2）意识的改变。

（3）抽搐。

（4）气管插管。

（5）使用镇静剂后出现意识抑制等变化。

（6）有创压力监测管。

（7）静脉注射用于调节血压、心率和呼吸的药物。

40、在什么情况下禁止转移患者？

回答:

（1）心跳、呼吸停止。

（2）有紧急气管插管的指征，但没有插管。

（3）血流动力学极不稳定，但未使用药物。

41、医疗技术分为几个类别，哪个部门分别管理

它们？

答:

有三种医疗技术。

（1）匹配。

（2）交叉配血单上受血者姓名、住院号、血型是否与血袋上的标签一致。

（3）交叉配血单上献血者的卡号、血型、血量、血袋号是否与血液上的标签一致。

（4）交叉配血单上受血者的血型是否与血常规报告上的血型一致。

（5）交叉配血单上的受体和供体血型是否一致。

（6）交叉匹配结果。

6、在什么情况下和如何使用口头命令？

答:

只有在紧急救援的情况下，才应该使用口头医生的建议。

遗嘱执行人必须在执行前重复一遍。

空安瓿只能在两个人检查后丢弃。

医生必须在打开退出命令后6小时内进入电脑。

7、哪些手术患者必须在手术前标记手术部位？

在什么情况下不需要做手术标记？

答:

（1）对于涉及双侧、多结构、多个平面部分的手术/操作，手术前外科医生将使用不褪色记号笔对这些部分进行标记，医院的统一标记为“Y或手术切口线”。

例如:

左右脑、眼睛、耳朵、鼻腔、胸壁和肺、左右肢体（包括手指、脚趾、关节等）。

）、肾、附件、脊柱等。

（2）在以下情况下不需要进行手术部位标记:

单器官手术、患者介入治疗前未确定穿刺部位、可在牙片上标记的牙齿、通过中线进入内窥镜手术或手术、原发病灶清晰可见、可通过术前即时图像

获得手术焦点的位置、威胁生命、在需要立即手术时移动患者进行标记会影响安全性或手术结果等。

8、谁应该标记手术部位？

答:

外科医生或助手将在手术前完成手术，并将邀请患者参与评分。

9、什么是手术验证？

答:

手术验证:

是具有专业资格的三方对患者身份和手术部位的联合验证:

手术医生、麻醉实施前的麻醉师和手术室护士、手术开始前和患者离开手术室前。

10、术前何时应使用预防性抗生素？

答:

脱皮前1小时内使用。

11、手术风险评估包括哪些内容？

有什么意义？

答:

手术风险评估是由外科医生确定的术后切口感染风险水平、麻醉师、巡回护士评估患者术前ASA等级、手术切口的类型和持续时间。

12、如何减少工作中的医院感染？

回答:

洗手。

13、在什么情况下必须进行充分有效的洗手？

答:

接触病人前后；手被污染时；侵入性手术前、戴无菌手套；护理同一个病人时，手术前从病人身体受污染的部分移到干净的部分；接触患者体液、敷料、粘膜，例如，治疗后痰液杯、便盆、尿壶和导尿管，即使双手没有明显污染；接触病房内的医疗器械/设备后，受污染物品的处理、；脱下手套后；离开隔离区时，脱下隔离衣前后；怀疑或确认接触炭疽杆菌后。

14、消毒擦拭布能完全取代洗手液吗？

答:

不是。

当手沾有明显的血、体液、分泌物时，直接使用消毒过的手会影响消毒效果，所以先用肥皂液洗手。

15、临床临界值的治疗程序是什么？

答:

检查部门将通过电话通知患者的主治医生/护士:

（1）检查部门的工作人员将被通知记录通知日期、时间、患者姓名、病历号、检查项目和结果、接听电话的医生/护士的姓名。

（2）接收方记录接收日期、时间、患者姓名、病历号、检查项目和结果、在专用记录本上通知科室工作人员姓名，并立即向患者的主管医生报告。

（3）医生必须记录治疗后的病程。

16、如何防止从床上摔下来/摔倒？

答:

（1）当患者入院、且药物改变时，护理部评估并记录患者跌倒/坠床的风险。

（2）高危患者（总分》4分）有警示标志。

护理部实施相关保护措施。

（3）所有临床科室、医疗技术部门和转运工作人员在看到患者床、坠落警告标志时应予以注意，并在上下检查床时给予必要的帮助，如支撑、拉床杆。

17、不良事件的定义？

答:

不良事件）:

IOM定义:

伤害事件不是由原疾病本身造成的，而是由医疗行为造成的患者身体伤害、需要住院治疗或导致长期住院治疗，或出院时仍有一定程度的残疾、甚至死亡。

18、不良事件报告流程？

答:

观察或被告知异常事件发生的医务人员:

（1）准确收集与事件相关的信息。

（2）联系主管医生。

（3）通知部门主管。

（4）按要求填写异常事件报告。

（5）将以下内容记录在病历上:

1.患者病情的变化（只能看到和听到）；通知相关人员和时间；c后续处理。

（6）下班前，亲自将完成的异常事件报告移交给部门负责人或值班总医院。

（7）在24小时内向医务部/护理部提交报告。

19、对于重大医疗事故纠纷，医院必须在几个小时内向卫生部门报告。

行政部门？

甲:

6小时内。

20、医务人员对患者使用约束的预防措施是什么？

答:

（1）在对病人施加限制时，必须礼貌地对待病人以保护他们的隐私，并为病人提供一个安全舒适的环境，以便病人能得到有效的治疗。

（2）向患者及其家属解释使用约束的目的和必要性。

（3）正确使用所有约束装置，并在火灾或其他紧急情况下轻松取下。

（4）当患者出

院时，除非必要，否则应解除约束以避免对患者造成伤害。

（5）接受

关于正确使用约束以及如何护理约束患者的定期教育。

第三章医疗质量管理和持续改进1、我院医疗质量管理的组织结构是什么？

医院质量管理机构由两个层次组成:

医院和分支机构。

在医院层面，有医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、病历管理委员会、输血管理委员会、医学继续教育管理委员会、合理使用抗生素管理委员会、设备管理委员会、药房管理委员会、伦理委员会等。

2、质量管理组织是如何组织的？

答:

每个部门都有一个质量管理团队，以部门主管为组长（第一责

任人），部门有一个质量协调员，部门成员是团队成员。

3、医院规定的质量改进方法是什么？

产品数据分析与分析（产品计划计划、交货执行、检验检查、行动行动）。

QCC（质量控制圈）质量控制圈。

4、请说出您知道的常见质量改进工具。

回答:

流程图——当用于过程改进时；鱼骨图（也称为因果图）-用于分析问题的发生可能是由多种原因引起的（一个结果和多个原因）。

头脑风暴法（也称为头脑风暴法）-在小组讨论中，小组成员可以自由地将想法联系在一起并进行头脑风暴，目的是产生新想法或激发创新想法。

5、贵部门在质量管理方面做了哪些工作？

答:

（1）科室在常见病、多发病和高危地区（人人都说是科室质量监控指标）设立质量监控指标，积极发现医疗过程中存在的问题；

（2）疑难危重病历讨论、大手术前讨论；

（3）科室病历质量检查；（4）定期使用PDCA来改进上述领域中发现的问题。

6、你的部门目前在做什么