病案质量管理制度1.docx

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病案质量管理制度1

病历质量、病案管理工作制度与岗位职责

病案质量管理和持续质量改进制度

一.医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。

二.医院病案质量应符合卫生部的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规》、《中医病历书写基本规》、《电子住院病历管理规定》等相关规定。

三.医院成立院科两级病案质量控制组织。

医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改进,定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。

院级病案质量小组在医院质控科的组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反馈和持续质量改进；负责实施全院病案质量教育和培训；协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。

科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。

四.医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、计划、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。

五.病案室负责归档病历的收集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。

医院病案质量考核和反馈制度

一.考核目的：

落实医院病案管理的相关制度，提高我院的整体医疗质量水平。

二.医院病案质量考核对象：

各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。

三.病案质量考核实行院科两级考核制度。

院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。

四.病案质量考核评分标准为《省医院住院病历质量检查评分表》、《西虢镇卫生院运行病历检查评分表》。

五.质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。

定期考核安排：

质控科每月25～30号组织院级质控小组（包括门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全面的质量考核；院级病历质量小组每月考核病区各个医疗小组1～2份的运行住院病历和1～2份的归档病历，每月考核急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；检查如涉及不合格病历，院级质控小组扩大该病历所涉及科室的病历考核围予以继续考核；门诊办病历质控人员对门急诊病历实行抽查检查；护理部质控人员负责护理病案质量考核。

六.科室病案质量小组在科主任领导下，每周考核2份运行病历和20%的出科归档病历，每月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组领导下召开每月的病案质量会议进行考核总结、奖惩及持续质量改进。

七.病区和急诊科病历质量考核分数由运行病历和归档病历质量分组成，运行病历质量分（被检查病历平均分）占30%，归档病历质量分占70%。

八.各个考核组织在每月30号-下月2号将病案质量考核结果汇总质控科，医教科负责资料的整理、总结和反馈，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关组织决定持续改进措施。

医院病案质量奖惩制度。

一.目的：

配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。

二.医院病案质量奖惩由质控科每月根据院级病案质量考核、门诊办、护理部病案质量检查结果予以核实后，将奖惩结果报财务科执行；住院病历和急诊留观病历质量分结果纳入科室质量分并按照医院奖金制度用以计算科室各种奖金。

科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。

三.住院病历奖罚细则：

1病案质量扣罚项目：

分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。

扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，如果病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%，如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%，出科临床科室负责扣罚的30%；一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。

1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣500～1000元。

1.2.1入院48小时缺主治医生以上的上级医师查房记录；

1.2.3入院录在入院24小时未完成；

1.2.4入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名；

1.2.5非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录；

1.2.6病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；

1.2.7疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；

1.2.8危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；

1.2.9缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；

1.2.10缺授权委托书；

1.2.11缺有创操作记录或缺手术记录；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；

1.2.13发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；

1.2.14病历容缺失或误归入（1页病历纸或1重要检查结果）；

1.2.15重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规、严重违反用药原则及剂量规定；

1.2.16急会诊未及时完成的；

1.2.17缺输血记录；

1.2.18缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；3.1.2.19缺抢救记录者；

1.2.20误归入，将其他患者的资料归入的；

1.2.21缺手术安全核查单者。

1.3有以下项目缺陷扣100元：

1.3.1缺1处日常病程记录；

1.3.2缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者；

1.3.3每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；

1.3.4择期手术病例术前未完成常规的检查：

血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；

1.3.5输血患者无输血前四项的；

1.3.6缺转科记录、接科记录、阶段小结1处者；

1.3.7重要诊断依据不充分；

1.3.8置物标识未贴于病例历中；

1.3.9首次病程录完全拷贝现病史容的。

1.4有下列缺陷每项扣50.00元；

1.4.1缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的；

1.4.2普通会诊不及时或记录不规；

1.4.3重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录；

1.4.4手术安全核查单填写缺项，每缺1项；

1.4.5前后矛盾：

体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；

1.4.6上级医师查房记录上级医师未签字的；

1.4.7病理结果未记录及分析者；

1.4.8抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录；

1.4.9首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。

1.5：

其他缺陷每处酌情扣20元。

1.5.1首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）；

1.5.2入院录一般项目每缺1项；

1.5.3每处页码；

1.5.4台头每1处；

1.5.5医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处；

1.5.6各种谈话无签字日期的；

1.5.7日常病程记录缺签名1处者。

2根据《省住院病历质量检查评分表》和《三门县人民医院急诊留观病历检查评分表》评分超过97分以上的优秀病历每份奖500元。

3及时性相关奖罚：

3.1对及时上交合格病历按原规定给予病历奖20元/份；

3.2逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣50元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）；

3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作500-1000元扣罚。

4住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。

5科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任2～6个月岗位津贴。

四.门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。

五.院感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。

六.院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作表现做相应补贴，院级病案质控人员由医院根据工作量做相应补贴。

病案管理制度

一.医院病案室负责全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二.病案室工作人员要对病案的性负责，不得泄露本院病人病案中记载的个人信息和隐私。

三.对建档病案要采用国际疾病分类ICD—10与手术操作分类IC—9—CM-3进行分类编码。

四.病案室应严格执行卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》。

按照有关规定，病案室应为医院医务人员提供病案服务;为“患者及其代理人”提供复制、复印病案服务；为“公、检、法”机构的人员提供病案信息查询服务;为医疗保险机构提供病案查询与复印服务。

五.病案借出病案室，必须办理借阅登记。

借出病历不得涂改、转借、拆散和丢失，必须按期归还。

外单位查阅病历必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。

六.医疗质控检查及其它行政部门需要查阅归档病案的，原则上在病案室查阅，病案不借出病案室。

七.上级卫生行政部门或各质控中心对医疗机构进行质量检查需调阅病案时，经医院医教科同意可在病案室外统一集中调阅，调阅完毕后及时核实归档。

八.涉及医疗纠纷的病案，在未做出鉴定处理前，由医教科妥善保管，并在病案室登记备案。

任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。

九.病案室要每月检查全院各科病案归档情况，有权要求临床科室的病案及时归档，并追查未归档病案的下落，发现病案丢失要立即向医教科和分管院长报告。

十.病案要永久保存。

做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借阅管理制度

病案是住院病人的重要资料以及法律文件，为了防止病案丢失或泄漏病人个人信息和隐私，规病案借阅程序，特制定《病案借阅管理制度》如下：

一.医院病案由病案室及时有序地归档保存，实行统一管理，以备临床及其它各方面调用。

二.病案室为本院医务人员，临床医、教、研提供病案服务。

外单位人员查阅病案，必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。

三.除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅病案。

因科研、教学需要查阅病案的，需经医院医教科批准后查阅，阅后应当及时归还，不得泄露患者个人信息和隐私。

四.借阅病案，必须出具借阅人证件并办理借阅登记手续。

严禁窃取、涂改、伪造、隐匿、销毁、转借、拆散病案，借阅的病案必须按期归还。

五.实习生、研究生、进修生使用归档病案，需由所在科主任或带教老师同意并签字后才能使用。

六.病案借出后应按期归还，如需要继续使用的，需办理续借手续。

病案室工作人员应每月（季）对借阅病案进行清理，及时催缴未归还病案。

无故不还或丢失病案者，按规定追究当事人责任。

七.离院职工必须办理病案归还手续，持病案室还清所借病案的签字证明，有关部门方可办理离院手续。

病案库房管理制度

病案库房是保存病案的主要场地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。

为了保证病案的完整与安全，减少不利因素对病案载体的侵害，病案库房要求做到通风和保持一定的温湿度，注意防虫、防鼠咬、防霉变、防火、清洁整齐，针对病案库房的特殊要求特制定《病案库房管理制度》如下：

一.定期通风，保持空气流通.

二.库房温度保持在14-24度之间，相对湿度保持在45%—60%之间。

梅雨天气注意防潮，潮湿天气打开抽湿机.每天有专人负责填写温、湿度登记本。

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三.病案注意防虫害；库房不准放置食物，每月检查一次，一旦发现虫害、鼠害，及时消杀，以免蔓延。

四.库房严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放杂物。

五.每月一次使用吸尘器吸除病历表面灰尘。

六.病案应按流水号存放，必须放置整齐，方便查找。

七.每周打扫卫生，保持地面、墙壁、病案架的清洁。

病案室安全防护制度

为了保障病案安全，防止归档病案的遗失、被盗、烧毁、霉变等，需加强病案室的安全措施，特制定病案室安全防护制度：

一.病案归档时由当天值班人员登记归档；

二.发现病案遗失，需作为重大事件上报院部；

三.病案归档后需及时上架，方便查阅；

四.病案借阅时需依照病案借阅制度办理借阅登记；

五.病案室需设置监控系统对病案的安全实施监控；

六.病案室需安装消防设施，保障病案安全；

七.病案室需依照库房管理制度对病案库房定时通风并做好杀虫和防止病案霉变处理；

八.为防止火灾，工作人员下班时需关闭总电源；

九.病案统计工作人员应遵守病案制度，对病人的诊断、、住址等个人信息及隐私实施。

病案复印制度

为方便患者获取有关病历（案）资料，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》的有关规定，对患者获得有关病案资料复印程序作出如下规定：

一.根据《医疗事故处理条例》规定，下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制病案资料：

1患者本人或者代理人；

2死亡患者近亲属或者代理人：

3公安、司法机关；

4保险机构。

二.按照规定，申请人（机构）应当在申请复制、复印病案时提供下列有关证明材料：

1患者本人的，应当提供其有效明.

2申请人为患者代理人的.应当提供患者及其代理人的有效明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（患者的委托书）。

3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效明以及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本、居委会或村委会的证明）.

4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料：

患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效明后予以协助。

三.患方申请复印或者复制病案资料应填写《病历复印申请表》。

个人、保险机构申请复印病历。

由病案室工作人员审核。

申请人（机构）提供的材料符合规定的，病案室工作人员应当在申请人在场的情况下予以复印，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

四.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，病历原件不得拿出医院。

按照卫生部规定，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

抢救病历必须在抢救结束，医务人员按照规定补记病历资料完成后才能提供。

五.病案复印或复制的容

根据<医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或者复制病案的容有：

门（急）诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。

六.按规定收取复印工本费。

病案和统计数据制度

依据卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》和国务院颁布的《中华人民国统计法》中所规定的病案信息和统计数据的要求，特制定“病案和统计数据保蜜”制度如下：

一.任何单位和个人不得私自通过计算机拷贝或刻录医院统计和病案数据，因各种原因确需必须经医院分管院长批准。

二.病案统计工作人员不得泄漏本院住院病人病案中记载的信息和隐私。

三.任何人不得私自查找医院住院病人的住址和等资料。

四.医院各科室和个人不得索取与其业务无关的统计资料。

五.病案室接待社会团体、新闻单位的统计调查时，必须经分管院长批准。

并严格执行卫生部关于卫生数据对外提供围的规定。

六.病案统计工作人员发现医院病案或统计数据丢失、被盗必须及时向医教科及分管院长报告。

必要时向公安部门报告。

七.病案统计室要加强数据病案工作培训和教育，及时与信息中心保持联系，从技术上确保数据信息的安全，并每季检查确保数据信息的安全，做好记录。

病案管理员职责

一.在医教科长领导下进行工作。

负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。

二.经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

三负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

四.负责病案资料的索引、登记、编目工作。

五.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

六.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

七.做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。

医疗统计人员职责

一.在医教科长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。

统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。

二.每天对病区工作日志，进行整理、核对、登记。

三.每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。

四.每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。

五.督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。

六.努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。