临床技术操作规范-产科.doc
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产科
临床技术操作规范
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第一节四步触诊 1
第二节骨盆测量 2
第三节胎儿宫内监测 2
第四节利凡诺尔引产术………………………………………………………......3
第五节会阴切开缝合术 5
第六节术胎头负压吸引术 6
第七节剖宫产术 8
第八节会阴、阴道裂伤缝合术……………………………………………......10.
第九节宫颈裂伤缝合术………………………………………………………...12
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第一节四步触诊
用以检査子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。
【操作方法及程序】
1.孕妇排尿后仰卧于检査台上，暴露出胲部，双腿略屈曲分开以使腹肌放松。
2.检査者站于孕妇右侧，进行前3步手法时，检査者面向孕妇，做第4步时，检查者面向孕妇足端。
3.触诊方法
第1步手法：
检査者两手置于子宫底部，了解子宫外形、宫底髙度（与剑突距离），然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，是胎头（圆而硬，有浮球感）抑或是胎臀（宽且软，形状不规则），若子宫较宽，宫底未触及大的部分，应注意是否为横产式„
第2步手法：
检查者将左右手分别置于腹部两侧，以一手固定另一手轻轻按压，两手交替，分辨胎背及胎儿肢体的位置。
胎背平坦且宽，而胺体侧则高低不平且可活动或变形。
第3步手法：
检查者将右手拇指与其余4指分开，于耻骨联合上方握住胎先露部，左右推动，进一步检査是头还是餐，确定是否衔接。
若先餺部浮动表示尚未入盆，若已衔接，则先露部较为固定。
第4步手法：
检查者面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆人口方向深入下按，再次确定胎先露部。
第二节骨盆测量
【操作方法及程序】
（一）骨盆内测量
测量时孕妇取膀胱截石位。
1.坐骨棘间径（中骨盆平面横径）测量两侧坐骨棘间径的距离，正常值为10cm（横指）。
方法是以一手的示、中指放人阴道内，分别触及两侧铯骨棘，估计其间距离。
2.坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨卜'部间的距离，即骶棘韧带的宽度，如能容纳3横指为正常，否则属中骨盆狭窄。
（二）骨盆外测量
可对骨盆大小、形态做间接判断。
1.髂前上棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23〜26cm。
2.髂棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25〜28cm。
以上两径线可间接推测骨盆人口横径长度。
3.骶耻外径孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18〜20cm。
此径线间接推测骨盆入口前后径的长度。
4.坐骨结节间径（出口横径）孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8cm，此乃直接测出骨盆出口横径的长度。
若此径<7cm，应测量出口后矢状径。
5.耻骨弓角度将双手的拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。
正常值为90°，<80°为不正常。
此角度可反映骨盆出口横径宽度。
第三节胎儿宫内监测
胎儿电子监护（fetalelectronicmonitoring）包括无应力试验（nonstresstest,NST〉、宫缩应力试验（contractionstresstest，CST）、缩宫素激惹试验（oxytocinchallengetest,OCT）
胎心率曲线类型：
胎心基线正常胎心率基线波动于120〜160/min。
胎儿心动过速胎心率>160/min，持续超过10min，>180/min为重度胎儿心动过速。
胎儿心动过緩胎心率<110/min，<100/min为严重胎儿心动过缓。
胎心率周期性变化:
加速：
胎动或宫缩后胎心率增加>15/min，持续时间>15s。
减速:
①早期减速：
与宫缩几乎同时发生，变化幅度一般不超过40/min。
②变异减速：
与宫缩关系不恒定，下降和恢复速度快，下降幅度大，常低于100/min（下降幅度60〜80/min），持续时间长，多数为脐带受压。
③晚期减速：
胎心率减速出现在子宫收缩高峰过后的一段时间，宫缩的髙峰和减速的最低点相差>20s,减速幅度一般不超过40/min。
无应力试验（nonstresstest,NST）
【适应证】
1.高危妊娠：
孕妇合并各种内科及产科并发症、不良产史、多胎妊娠、母儿血型不合等
2.妊娠晚期自觉胎动减少。
3.有条件的医院可作为晚期妊娠产前的常规检查。
4.缩宫素激惹试验前的常规检査。
【操作方法及程序】
1.孕妇取仰卧位由孕妇在感到胎动时按动记录胎动的手持按钮。
2.监测时间一般为20min,如无反应，可经母体推动胎体或在胎头相应所在处的腹部给以声音剌激，然后延长监护20rnin。
3.结果评价：
反应型，在20〜40mm内至少有2次胎动时胎心基线上升>15/min,持续>15s。
无反应型，至少在连续40min的监护中，未获得可靠性图形（胎动时胎心率无上升）。
【注意事项】
1.胎儿的醒睡周期及孕妇应用镇静药、硫酸镁可表现为无反应型图形。
2.孕28周后即可进行监测。
不同孕周无反应率不同。
3.正常晚期妊娠每周监测1次，高危妊娠酌情增加监测次数，每周2或3次。
第四节利凡诺尔引产术
【适应证】
1．凡妊娠14～27周内要求终止妊娠而无禁忌证者。
2．因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者。
3．产前诊断发现胎儿畸形者。
【绝对禁忌证】
1．全身健康状况不良不能耐受手术者。
2．各种疾病的急性阶段。
3．有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者
4．中央性前置胎盘。
5．对依沙吖啶过敏者。
【相对禁忌征】
1．子宫体上有手术疤痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。
2．术前24小时内两次测量（间隔4小时）体温在37.50C以上者。
【操作方法及程序】
术前排空膀胱取仰卧位。
确定穿刺点，一般选在宫底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。
或在B超指引下选择穿剌点。
以穿刺点为中心消毒并向外围扩大，半径不小于10cm，铺无菌孔巾。
穿刺点以7号无菌穿刺针垂直刺人，经腹壁及子宫壁两次阻力后进入羊膜腔时可有明显的落空感。
拔出针芯，见羊水溢出，用注射器抽取羊水10ml，准备好装有依沙吖啶药液的注射器,与穿刺针相接，注药前先往注射器内抽少许羊水,药液与羊水混合后呈絮状，一般注0.5～1%依沙吖啶50～100mg，插入针芯再迅速拔针。
针眼处盖无菌纱布一块，并压迫片刻，胶布固定。
【注意事项】
1.手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。
2.穿刺前必须排空膀胱以避免损伤。
3.在B型超声引导下进行手术时，先B超测定胎盘位置,然后避开胎盘选择羊水较多区做穿刺,穿剌点宜在中线附近，以防因穿剌针损伤宫旁血管引起内出血。
4.进针不宜过深，以防伤及胎儿。
5.抽不出羊水，可能因针孔被羊水中有形成分阻塞，如用有针芯的穿剌针则可避免；此外应注意穿刺部位、方向或深浅是否合适，往往经过调整即可抽出。
6.吸出血液可能来自腹壁、子宫壁、胎盘或胎儿，应即刻将计拔出，压迫穿刺点。
如出血较多或羊水已血染，应密切观察胎儿变化，如无异常变化,可经1周左右待羊水内血液被吸收，再行穿刺以免影响检查结果。
7.手术尽量做到一次成功，避免多次穿剌。
【并发症】
1.全身反应。
2.产后流血。
3.产道损伤。
4.胎盘胎膜残留。
5.感染。
6.羊水栓塞。
第五节会阴切开缝合术
会阴切开为产科常见的手术，目的在于扩大阴道口，以便于为初产妇实行助产手术及加快经阴道自然分娩，还可避免阴道出口复杂裂伤。
日后，膀胱膨出．直肠膨出．尿道膨出及张力性尿失禁发生率也可减少。
【分类】
依切开部位可分为侧斜切开，正中切开和中侧切开三种。
1.侧斜切开 由阴道口后联合中点开始向左侧斜30°~45°做会阴切开。
2.正中切开 在会阴后联合向下做会阴切开。
3.中侧切开 自会阴后联合始在中线向左侧偏斜20°切开，至肛门括约肌2cm处切口转向外斜侧。
【适应症】
1.初产妇阴道助产手术的前驱措施，如实行出口或低位产钳牵引术．胎头吸引术。
2.初产臀位分娩术.
3.因产妇或胎儿需要缩短第2产程，如并发胎儿窘迫等。
4.阴道口相对过小，胎头未娩出，会阴已出现裂伤。
为避免复杂会阴．阴道裂
【操作方法及程序】
1.麻醉一般采用0.5%~1%普鲁卡因或0.5%~1%利多卡因30ml左右做阴道神经阻断，部分皮下注射。
阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出，所以改用10ml麻醉药注射在坐骨棘部，生殖道感觉神经来自阴部神经。
2.术式
（1）侧斜切开最常用的一种术式，由在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约45°，沿另一手中．示指撑起的阴道壁，切开阴道粘膜．粘膜下组织．球海绵体肌．耻尾肌束等。
切开长度一般为4cm左右。
切开时间在胎头显露3—4cm时为好，在宫缩时好。
缝合会阴切口在胎盘娩出后进行。
仔细检查切开伤口有无延伸。
缝合时主要解剖组织要对合好。
先从阴道切口最内部开始，一般用快微乔间断缝合达处女膜环。
用同样线间断缝合肛提肌，先用示指触摸伤口深度，由最内．最深处开始，缝针要适当深，过深穿透肠粘膜形成瘘，则危害很大。
结不可打的过紧，因为手术伤口会略肿胀。
清点纱布，并做肛诊，检查有无缝线穿透直肠粘膜。
（2）正中切开实际这是会阴组织损伤最小．出血最少．阴道切口相对小．其放大阴道口相对大的切口。
组织愈合好，术后伤口疼痛小，水肿最小。
无奈最大的缺点是损伤肛门括约肌和肛管的机会较多。
在局麻后，在会阴后联合中部向下剪开，，所切组织较侧斜切者薄，且无丰富血管，所以出血少。
缝合部位浅，解剖能对合满意，术后疼痛也小。
在分娩后，用快微乔间断缝合阴道粘膜、筋膜层、脂肪层。
最后，1号线间断缝合会阴皮肤。
实行正中切开者必须有丰富的接生经验，具有优良的接生技术，还应对胎儿大小做充分的估计，估计在3500g以上者不做。
手术助产者也不宜实行。
第六节胎头负压吸引术
胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引藉以协助儿头娩出的手术。
【适应症】
1.第二产程延长，初产妇宫口开全已达2h，经产妇宫口开全已达1h，无明显头盆不称，胎头已较低者。
2.胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。
3.产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者，如心脏病、妊娠高血压综合征（中、重度）等。
4.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。
5.胎儿窘迫。
【禁忌症】
1.不适用于臀位．颜面位．额位等其他异常胎位。
2.头盆不称，胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下者。
3.胎膜未破，宫口未开全（除双胎第二胎为顶先露）。
4.早产儿不宜做此手术（通常孕周<34周，脑室内出血的危险性大）。
【注意事项】
1.放置吸引器的位置应保证在牵拉用力时有利于胎头俯屈，吸引器中心应置于胎头后囟前方3cm的矢状缝上。
2.可用针筒抽气形成负压，一般抽120~150ml空气较适合（相当于39.23~49.03kPa负压）。
抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9.81kPa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。
3.吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压者，以保证吸引器内与抽气筒内的负压强度一致。
4.放置后再作阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹入。
5.牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头未能紧密接合，应寻找原因。
如无组织嵌入吸引器，需了解胎头方位是否矫正；如吸引器脱落常由于阻力过大，应改用产钳术；如系牵引方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着，可重新放置，一般不宜超过2次。
6.牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，整个牵引时间不宜超过10~20min。
【术后注意点】
1.产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。
2.术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。
3.对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤，头皮血肿，颅内出血，并及时处理。
【并发症及其处理】
（一）产妇方面
1.阴道血肿可由于阴道壁挫伤或被吸入吸引器内所致。
所以放置吸引器后必须仔细检查，了解是否有阴道壁组织嵌入。
一旦发现血肿，常于血肿外侧缘用可吸收缝线向较深处作间断缝合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点予以结扎，然后缝合切开之阴道壁。
2.外阴．阴道及宫颈裂伤术毕常规检查宫颈及阴道有无撕裂，有撕裂者予以缝合。
（二）新生儿方面
1.新生儿头皮水泡形成，可每日在患处涂外用抗生素一次，以防感染。
2.头皮血肿胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后24h内消失。
若系血肿多在1个月内自然吸收，不需特别处理，应避免穿刺以防感染，并应嘱咐产妇不要搓揉血肿。
3.颅内出血按新生儿颅内出血处理。
第七节剖宫产术
剖宫产【适应症】
1.产道异常
（1）头盆不称骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩8~10h，破膜后4~6h胎头仍未入盆者。
（2）软产道异常疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿坚硬不易扩张者；先天性发育异常。
2.产力异常原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。
3.胎儿异常
（1）胎位异常：
横位．颏后位，高直后位；枕后位或枕横位合并头盆不程或产程延长阴道分娩有危险及有困难。
臀位合并以下情况放宽剖宫产指征：
足先露．骨盆狭窄．胎膜早破．胎头过度仰伸．宫缩乏力．完全臀位而有不良分娩史者．估计胎儿在3500g以上者。
（2）胎儿窘迫：
经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩。
（3）脐带脱垂：
胎儿存活
（4）胎儿过大：
估计大于4000g，可疑头盆不称。
4.妊娠合并症
（1）产前出血如前置胎盘．胎盘早剥。
（2）瘢痕子宫有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖宫产切口位于子宫体部；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。
（3）妊娠合并症或并发症病情严重者不易耐受分娩过程，需作选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病．糖尿病．肾病等；重度妊娠高血压综合征，肝内胆汁淤积症等。
（4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ⅲ度撕裂修补术者。
（5）先兆子宫破裂不论胎儿存活与否均应作剖宫产术。
（6）高年初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者，或有难产史而无活婴者。
（7）胎儿珍贵如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史．迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。
（8）胎儿畸形如双胎联胎。
【术前准备】
1.备皮，放置尿管．配血。
若为选择性剖宫产，术前晚进流食，术日晨禁食水。
2.术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等，以防新生儿窒息。
3.做好抢救新生儿的准备。
4.产母有酸中毒．脱水．失血等合并症，术前应予以纠正。
【麻醉】
1.产母无合并症者可选用单次硬膜外麻醉．腰麻或联合麻醉。
2.产母合并有先兆子痫．心脏病．癫痫．精神病等，宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。
3.脊管麻醉禁忌者选全身麻醉。
【操作方法及程序】
子宫下段剖宫产
1.消毒步骤同一般腹部手术。
2.腹壁切口可采用：
下腹纵切口；下腹横切口。
进入腹腔后，洗手探查子宫旋转。
下段形成及胎先露高低。
3.在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下2~3cm弧形剪开腹膜反折，撕至11~12cm。
用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。
暴露子宫肌壁约6~8cm。
4.横形切开子宫下段肌壁约3cm长小口，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。
胎头高浮娩头困难者可产钳协助娩出胎头。
胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。
胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻粘液。
若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。
单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。
5.胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素20U。
6.胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后较台下。
用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。
7.胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘．胎膜是否完整。
8.干纱布擦宫腔，用快微乔连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。
注意子宫收缩情况。
9.检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。
10.洗手探查双附件有无异常。
11、逐层关腹。
第八节会阴、阴道裂伤修补术
会阴、阴道裂伤按裂伤程度的轻重分为三度：
Ⅰ度：
会阴部皮肤及粘膜．阴唇系带．前庭粘膜．阴道粘膜等处有撕裂但未累及肌层者。
Ⅱ度：
除上述组织的撕裂外，还累及骨盆底的肌肉和筋膜，如球海绵体肌，会阴深、浅横肌以及肛提肌等，但肛门括约肌是完整的。
Ⅲ度：
指肛门括约肌全部或部分撕裂，甚至直肠下段前壁亦可被撕裂者。
【操作方法及程序】
（一）会阴I度裂伤修补术
1.阴道粘膜用快微乔连续或间断缝合。
2.快微乔间断缝合皮肤或皮内缝合。
（二）会阴II度裂伤修补术
1.用带尾纱垫填塞阴道，用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口，特别要看清裂伤的顶端。
2.从裂伤口顶端上方用快微乔连续缝合阴道粘膜。
3.用快微乔间断缝合肌层，缝合时应注意创面底部勿留死腔。
4.间断缝合皮肤。
5.取出阴道内填塞的尾沙，肛查。
6.术后会阴冲洗，每日2次。
（三）会阴III度裂伤修补术
1.尾纱垫填塞阴道，用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口，仔细辩清裂伤部位及解剖关系。
2.缝合前用消毒液冲洗伤口，直肠壁撕裂时，用细圆针快微乔间断缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把线结打在肠腔内，间断褥式缝合直肠浆肌层。
3.齿钳在皮下寻找．钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以7号丝线或微乔线间断缝合2针，然后间断缝合肛提肌，会阴深．浅横肌及球海绵体肌等组织。
4.缝合阴道粘膜．皮下组织及会阴皮肤（同会阴II度裂伤缝合）。
5.阴道内填塞的尾纱。
手术完毕食指放入肛门內检查肛门括约肌收缩力。
6.吃无渣半流饮食3天。
7.保持局部伤口清洁，每次大．小便后清洁会阴，每日冲洗会阴2次，共5天。
8.术后用抗生素预防感染。
9.术后第五天拆除会阴皮肤缝线，并核对手术记录缝线针数。
10.术后严禁灌肠或放置肛管。
【注意事项】
1.分娩后阴道壁松驰，术时应仔细检查，按撕裂的大小与深浅，将组织对合整齐，分层缝合。
2.阴道壁裂伤较高，无法暴露，可于顶端下方用肠线先缝合一针作牵引，然后于顶端上方0.5~1cm处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。
在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧过密，组织间不留空隙。
3.修补完毕应常规作肛查，如发现有肠线误缝入直肠腔内时，立即拆除重缝。
第九节宫颈裂伤缝合术
【适应症】
宫颈裂伤多因分娩时急产．子宫颈口未开全，强行阴道助产手术或宫颈有陈旧疤痕或炎症引起。
产后子宫收缩良好而阴道持续出血者，应作子宫颈检查。
宫颈裂伤多发生于两側或一侧，也可发生于前唇或后唇或环行裂伤或多处裂伤。
一旦怀疑宫颈裂伤，应用阴道拉钩暴露宫颈，用两把无齿卵圆钳夹持宫颈，按顺时方向交替移行，检查宫颈一周有无裂伤，确定裂伤并有活动性出血时，应立即缝合。
【操作方法及程序】
1.外阴必须重新消毒，术者亦应更换手术衣及手套。
2.在良好照明下，以两个单叶阴道拉钩暴露宫颈。
用两把卵圆钳分别钳夹在裂口两边止血，并行外牵拉宫颈，便于缝合。
3.用微乔线从裂口的顶端上0.5cm处开始间断或连续缝合子宫颈全层至距外口0.5cm。
如裂口顶端部位过高，缝合达不到顶点，可先间断缝扎一针，作为牵引后再补缝上面的裂口。
4.术后用抗生素预防感染。
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