医疗集团医疗质量管理与控制实施方案.docx

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医疗集团医疗质量管理与控制实施方案

医疗集团医疗质量管理与控制实施方案

为进一步加强医院精细化、标准化管理，完善医疗质量安全管理制度，健全质量监控考评体系，推进临床路径管理，提升医疗服务质量，持续优化医疗服务流程，适应新常态下医院质量管理的需要，加快科技兴院进程，结合医院实际情况特制订本方案。

一、指导思想

坚持以人民健康为中心，以《“健康2030”规划纲要》和《省人民政府关于县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见》为指引，以公平可及、群众受益为改革出发点和落脚点，坚持保基本、强基层、建机制，在全县实行区域医疗卫生机构一体化改革，构建布局合理、分工协作、运转高效的医疗卫生服务体系，提升医疗卫生服务和公共卫生服务的质量和效率，提高人民群众的满意度。

二、工作目标

按照《医院质量管理办法》、等级医院标准、相关法律法规、专业科室等设置要求，结合我院实际，制定出包括医疗、护理、医院感染、药学、后勤、财务、消防安全、医德医风及劳动纪律等多方面的考核标准、办法及实施细则，并严格执行，形成常态化、持续性的监管、监督、考核、反馈、改进提高的全面质量管理模式，争取在2—3年内实现科室标准化及质量强院目标。

三、工作内容

1、健全医疗管理组织，有相应的工作制度，切实可行的医疗业务规划和计划，健全医疗技术操作规程和医疗质量标准、方案及考核标准。

2、加强病案管理，院、科两级成立质控管理小组，按照质量标准严格进行质控，减少乙级病历，杜绝丙级病历，保证病历按时完成及时归档。

3、加强医疗安全管理，有医疗安全管理制度、防范措施、突发公共卫生事件应急处置预案。

建立医疗投诉、医疗纠纷登记本，对医疗纠纷及差错事故进行讨论，并提出相应的处理意见及改进措施。

对发生医疗纠纷的病例未及时会诊、分析、上报、抢救的按制度严肃处理。

4、加强医务人员“三基”培训，严格“三基”理论考试和各项技术操作，特别是急救技术和急、危重病的抢救标准及成功标准。

加强各项工作制度、职责和流程的学习。

5、加强急、门诊管理，畅通绿色通道，规范“120”管理，加强急危重病人管理，提高抢救成功率。

6、实施临床科室病种质量管理，以科室为单位，采取自学或讨论的形式，对本科常见病种，根据省卫生厅下发的《常见疾病诊疗常规》《疾病诊疗指南》和第八版本科教材，围绕疾病的发病机理、临床诊断、鉴别诊断治疗方案、药品选择和应用的理论依据，护理措施，健康教育等相关方面的内容进行讨论学习，使每个医务人员都能熟练掌握和应用。

7、执行首诊负责制。

加强对急、危重病人的集中收治、重点管理、做到“五及时”即：

上报及时、会诊及时、告知及时、文书记录及时。

要求全院医务人员，人人熟练掌握本科危重病人的抢救标准、抢救程序、成功标准。

8、加强药事管理，确保临床用药安全。

重点加强抗菌药物分级应用管理和辅助用药管理，并对工作中存在的一些不合理现象及时通报，限期整改。

9、严格输血管理，建立健全输血工作制度、技术操作规程，建立质量考核标准及反馈体系。

执行《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，严格执行用血登记制度和用血审批手续，执行输血前检验和输血后核对制度。

严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法，保障成份输血达90%以上。

加强输血病历管理，认真记录输血病程，做到“一输三单”入病历。

10、规范医疗安全不良事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，针对科室/分院报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响。

四、保障措施

1、建立医疗质量与安全管理组织机构，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。

2、院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。

将定期或不定期检查的情况由医务科在院周会上反馈，并提出改进意见。

3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

4、科室主任/分院院长全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。

各科室/分院制订医疗服务质量目标管理，定期自查、层层推进，确保各项工作落到实处。

附件1：

县医疗集团医疗质量管理与控制工作计划

附件2：

县医疗集团医疗安全不良事件报告制度

附件1

县医疗集团

医疗质量管理与控制工作计划

一、 目标 

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

二、健全质量管理及考核组织 

1、成立院科两级质量管理组织;  

设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。

负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

2、健全质量监督考核体系 

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。

3、逐步建立和完善药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。

分别负责相关事务和管理工作。

三、健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范 

⑵危急重症抢救制度

⑶三级医师负责制及查房制度 

⑷医嘱制度 

⑸会诊制度

⑹值班及交班制度 

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 

⑻医疗纠纷、事故报告制度

⑼传染病登记及报告制度 

⑽首诊医师负责制 

3、医技科室建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。

逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

四、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。

要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

五、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。

要建立健全各种医疗质量记录及登记。

对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室反馈。

科室应根据存在问题及整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（2）医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

六、逐步建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

附件2

医疗安全不良事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

为达到卫生部提出的“患者安全十大目标”，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，制定本制度。

一、目的

规范医疗（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从集团内部管理体系、允许机制与规章制度上有针对性的持续改进。

二、原则

建立不良事件报告制度，坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

1、行业性：

仅限于集团内部内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

2、自愿性：

集团内部各科室/分院、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性：

该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

4、非处罚性：

本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对涉及人员和部门的处罚依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

5、公开性：

医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的科室开放分享医疗安全信息，用于集团内部和科室/分院的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质

1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

四、处理程序

当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。

针对科室/分院报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

五、奖励机制

1、以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会议决议为准。

2、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

3、每个季度以科室/分院为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。

报告流程