纵膈肿瘤护理查房PPT资料.ppt
《纵膈肿瘤护理查房PPT资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《纵膈肿瘤护理查房PPT资料.ppt（60页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
一般，有农保家庭关系：
与亲戚和睦,七体格检查,T：
36.8P：
82次/分R：
18次/分BP：
120/86mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤及黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上等浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿及下垂，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，节律规则，双侧语颤对称、正常，叩之呈清音，双下肺呼吸音清，未闻见干湿啰音及胸膜摩擦音；
心前区无异常隆起，心律齐，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及移动性浊音，双下肢无水肿。
实验室检查,胸部CT：
前上纵膈肿块血生化：
甘油三脂2.79mmol/L,病情介绍,患者于2016年7月3号09：
10在全麻下行“纵隔肿瘤切除术”，术毕11:
00回房，神志清楚，T：
36.8，P77次/分、R20次/分、BP124/79mmHg.Spo297%,术后留置胸腔闭式引流管、尿管各一根。
静脉泵泵入止痛。
治疗予以吸氧、化痰、抗炎、营养支持治疗。
术后第一天胸腔闭式引流管引出淡红色液体320ml，水柱波动34cm,尿管引出淡黄色尿液1200ml。
术后体温最高37.5，7月5日尿管拔除，7月6号医嘱改半流质，7月11号胸管拔除。
现患者术后第15天，神志清楚，切口敷料清洁干燥。
已下床活动。
护理问题,术前护理问题术后护理问题,术前护理问题,焦虑与对疾病的担心，惧怕手术有关知识缺乏缺乏疾病相关知识,焦虑与对疾病的担心，惧怕手术有关,为病人提供一个安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅。
向病人介绍病室环境，同室病友，负责医生、护士，使病人尽快熟悉。
鼓励病人表达自己的想法，了解焦虑的原因。
用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；
介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。
指导病人放松技巧，如：
深呼吸等。
经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。
知识缺乏缺乏疾病相关知识,了解其文化程度，用通俗易懂的语言与病人交流。
向病人介绍有关疾病的相关知识。
应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；
讲解各种检查的目的及配合方法。
注意口腔卫生；
呼吸训练：
深呼吸和有效咳嗽:
病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇（撅嘴），缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。
完善术前检查：
向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。
8.向病人介绍手术的目的及必要性，手术方式，术后可能引起的不适，可能留置的管道等。
9.胃肠道准备：
术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。
术后护理问题,舒适的改变与术后管道留置、切口疼痛有关焦虑担心术后预后有关知识缺乏缺乏术后康复知识排尿模式的改变保留导尿与术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关自理能力下降有引流失效的可能与管道移位、堵塞有关潜在并发症复张性肺水肿、重症肌无力、呼吸衰竭、出血、肺部感染、肺不张、上腔静脉综合征、心律失常|,舒适的改变与术后管道留置、切口疼痛有关,将病人尽可能安排在病员少，安静的病房，减少外界的不良刺激。
根据医嘱监测记录BP/P/R/SP02每小时一次。
根据医嘱给予氧气吸入。
卧气垫床，协助病人采取舒适的卧位。
妥善固定引流管，防止引流管来回移位引起的疼痛。
咳嗽时用手按压切口，减轻切口疼痛。
保持镇痛泵有效在位。
必要时遵医嘱使用镇痛药。
加强心理护理，给予精神安慰。
焦虑与担心术后预后有关,为病人提供一个安全舒适的休息环境，避免过多的探视，使病人感到心情舒畅。
向病人讲解术后护理相关知识和注意事项。
介绍病人结识同类手术的预后好的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。
知识缺乏缺乏术后康复知识,根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识讲解胸引管引流的目的，及简单的护理注意事项讲解定时深呼吸、咳嗽咳痰的重要性,排尿模式的改变保留导尿与术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关,解释留置尿管的目的和护理方法。
保持引流通畅，避免受压、堵塞。
防止泌尿系感染：
（1）保持尿道口清洁，每天1-2次用消毒棉球擦拭外阴及尿道口;
（2）观察并记录尿量。
术后第一天间隙夹管，每3-4小时或根据尿意放尿，训练膀胱功能。
病人翻身活动时，妥善固定尿管，防止脱出，集尿袋不得高过膀胱高度并避免挤压，以防尿液反流。
自理能力下降,卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚间护理，保持床单位整洁，房间通风。
加强巡视，协助患者日常活动，根据患者病情进行早期活动锻炼。
做好排便护理，保持大便通畅。
做好心理护理，满足患者合理需求。
有引流失效的可能与管道移位、堵塞有关,保持引流管的通畅，避免受压、扭曲和折叠。
密切观察引流液的量和性质，及时做好记录。
做好管道标识，观察是否有管道脱出。
翻身时必须妥善固定引流管。
每2小时挤压胸管一次。
保持引流通畅，每日更换；
引流量大于500ml及时汇报医生并更换引流瓶；
外出检查时，必须夹闭引流管；
管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；
发现引流液突然减少或异常，立即查找原因，汇报医生处理。
听诊呼吸音，将两侧呼吸音对照，发现患侧呼吸音极低等情况及时汇报处理。
潜在并发症复张性肺水肿、重症肌无力、呼吸衰竭、出血、肺部感染、肺不张、上腔静脉综合征、心律失常|,密切观察肌无力危象，如手握力、吞咽情况，加强对患者呼吸的监护，若出现呼吸困难症状，应立即行气管插管或气管切开，并以呼吸机辅助呼吸。
术后应尽量避免一切加重神经-肌肉传递障碍的药物，如：
地西泮、吗啡、利多卡因及某些抗生素药等。
加强呼吸道护理，定时翻身、拍背，鼓励病人深呼吸，咳痰，排除呼吸道分泌物，保持气道通畅。
保持各管道在位，观察记录引流液的量和性质，及时做好记录。
根据医嘱吸氧和雾化吸入。
加强肺部听诊。
合理安排补液顺序，控制补液滴速。
根据医嘱正确，及时使用抗生素。
纵膈肿瘤相关知识,1、定义（李雪）2、辅助检查及诊断（仇宝萍）3、临床表现（朱丹兰）4、术前护理（孙琳香）5、术后护理（朱爱娈）6、胸腔闭式引流的护理（杨洁）7、如何帮助病人翻身扣背（徐丹）8、并发症的观察及护理（乔瑶）9、健康教育（陈燕）,纵膈肿瘤,什么是纵膈肿瘤？
纵膈丌是器官，而是一个解剖的区域。
纵膈里的组细器官多，因而可収生多种多样的肿瘤，即使肿瘤很小也会引起循环、呼吸、消化呾神经系统的功能障碍。
儿童纵膈肿瘤的収病率较成人为低，但癌发机会多。
约有2/3的病儿早期有咳嗽、低热、呼吸困难等症状，这是呾儿童胸腔容量小有关。
有些病儿在胸部X线检查时偶而収现，如果是恶性肿瘤则有贫血呾消瘦现象。
収现上述症状应及早就医，医生可由胸部X摄片来确定肿瘤部位大小，通过超声波检查得知肿瘤的性质,纵膈,纵膈的范围纵膈位于双侧胸腔之间，胸骨之后，脊柱侧面，上为颈部入口，下达膈肌。
为了便于诊断和治疗，人为地将它分为上下前后四个区域。
在这个区域里有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及淋巴组织等，所以它是重要生命器官的所在地。
纵膈肿瘤的症状,1、胸闷胸痛是各种纵膈肿瘤最常见的症状，如果疼痛剧烈，病人难以忍受者多为恶性肿瘤。
2、呼吸道压迫症状，当肿瘤压迫或侵犯肺、支气管时，常引起可嗽、气短，严重时发生呼吸困难。
肿瘤溃破会产生肺不张和肺内感染。
3、神经系统症状，交感神经受压表现为眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷等；
喉返神经受压表现为声音嘶哑；
累及膈神经引起呃逆、膈肌麻痹。
4、心血管症状，心慌、心律不齐、面部、颈部水肿。
5、吞咽困难，肿瘤压迫或侵犯食管引起的。
纵膈肿瘤的化验检查,
（1）X线检查：
常规胸部正侧位，X线照片及透视检查，可作出初步诊断。
进一步检查方法有：
支气管造影，断层造影，血管造影及纵隔充气造影等。
（2）内窥镜检查。
（3）放射性同位素检查。
（4）经皮穿刺活检。
（5）试验性放射治疗。
（6）活体组织检查。
（7）电子计算机X线分层摄影检查（CT）。
（8）剖胸探查或胸骨纵劈切开，切除肿块或活体组织病理检查，确定诊断，及时手术治疗。
纵膈肿瘤的诊断,1、胸闷、胸痛、咳嗽、气短是最常见的症状。
2、体检可有胸骨隆起，颈部或锁骨上淋巴结肿大，局限姓哮鸣音，或出现上腔静脉综合征。
3、X线检查可见纵膈肿块阴影或囊性阴影。
4、CT和核共振检查可见纵膈占位病变。
5、纵膈肿块穿刺活检，细胞学检查以明确诊断。
纵隔肿瘤的临床表现,常见症状如下：
1、呼吸道症状2、神经系统症状3、感染症状4、压迫症状5、特殊症状,1、呼吸道症状,胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。
大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。
咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。
2、神经系统症状,由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状：
如肿瘤侵及膈神经可引起呃逆及膈肌运动麻痹；
如肿瘤侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；
如交感神经受累，可产生霍纳氏综合症；
肋间神经侵蚀时，可产生胸痛或感觉异常。
如压迫脊神经引起肢体瘫痪。
霍纳氏综合症：
由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。
3、感染症状：
如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时，则出现一系列感染症状。
4、压迫症状,上腔静脉受压，常见于上纵隔肿瘤，多见于恶性胸腺瘤及淋巴性恶性肿瘤。
食管，气管受压，可出现气急或下咽梗阻等症状。
5、特殊症状,畸胎瘤破入支气管，患者咳出皮脂物及毛发。
支气管囊肿破裂与支气管相通，表现有支气管胸膜瘘症状。
极少数胸内甲状腺肿瘤的病人，有甲状腺机能亢进症状。
胸腺瘤的病人，有时伴有重症肌无力症状。
纵膈肿瘤的护理,一、评估二、术前护理1、心理护理2、术前准备三、术后护理1、病情观察2、呼吸道护理3、饮食护理4、活动与锻炼5、引流管护理6、并发症护理四、健康指导,一、评估,胸腺瘤主要发生在成人，儿童极少见，女性稍多见，且多伴重症肌无力。
50%60%无症状，在查体时偶然发现。
25%以上患者有瘤体侵犯或压迫纵隔引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、吞咽困难、反复发作的呼吸道感染等。
少数出现声音嘶哑。
3.腺瘤胸腔内转移，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等症状。
远处转移以骨骼系统最为常见，引起相关的转移症状。
全身症状：
体重减轻、疲劳、发热、盗汗等非特异性症状。
二、术前护理,1、心理护理说明手术方法，可能出现的问题，做好心理准备肿瘤在人们心目当中一直是非常严重的疾病，患者会由于各种心理而害怕。
纵膈肿瘤患者得首发症状往往是胸部憋闷,咳、喘,透不过气来等,常让人有一种十分恐;
惧的“濒死感”，再加上这类患者大都须行开胸术，十分可怕，且有复发之危险，故人们对其恐惧，也可想而知。
因此，作为心理治疗的首要环节，就是纠正人们对纵膈肿瘤的极度恐惧之认识，告诉他们在医学高速发展的今天，肿瘤不是绝症，还是有希望治疗好的，大多数这类病症患者经过合理综合治疗是可以康复的，让他们首先具有战胜疾病的勇气与信念，能积极配合治疗。
二、术前护理,2、术前准备
（1）保持呼吸道通畅，劝戒烟、酒；
（2）指导患者呼吸功能训练；
床上排泄训练；
床上活动等；
（3）如为重症肌无力患者，根据医嘱定时给予抗胆碱酯酶药物治疗；
（4）术前置胃管，术晨给予抗胆碱药物胃管内注入。
术前护理,3、如何腹式呼吸患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。
吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动。
呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动。
循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。
细心体会腹部的一起一落。
经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。
三、术后护理,病情观察监测生命体征，1/1h；
麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，以防误吸而窒息，意识恢复，血压平稳后取半卧位；
注意有无呼吸窘迫现象,三、术后护理,呼吸道护理观察呼吸频率、节律及双肺呼吸音，监测动脉血氧饱和度；
根据缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧；
协助翻身叩背，鼓励深呼吸咳嗽咳痰,三、术后护理,饮食护理胃肠蠕动恢复后，即可进食流质、半流质饮食；
宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化食物,三、术后护理,活动与锻炼鼓励患者早下床活动，预防肺不张；
指导卧床患者被动肢体按摩和主动背屈、肩关节运动，预防关节强直及失用性萎缩,三、术后护理,引流管护理妥善固定，保持引流管通畅；
观察引流液性状、颜色和量。
若引流量。
若引流量200ml/h，持续23h鲜红色立即报告医生，必要且寸开胸止血；
胸腔闭式引流的护理,原则装置密闭无菌操作有效引流妥善固定及时记录管道通畅,1、保持管道的密闭,随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；
水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立；
引流管周围用凡士林纱布包盖严密；
搬动病人或更换引流瓶时，需用两把血管钳相向关闭引流管，以防空气进入；
引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用两把血管钳相向夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理,2、严格无菌操作，防止逆行感染,引流装置应保持无菌；
保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；
引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；
按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程,3、保持引流通畅,胸腔闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：
病人取半坐卧位；
定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；
鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。
4、观察和记录,注意观察长玻璃管中的水柱波动。
因为水柱波动的幅度反映空腔的大小与胸膜腔内负压的大小。
一般情况下水柱上下波动46cm。
若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则表示引流管不畅或肺已完全扩张；
但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；
观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,5.拔管,一般置引流管4872小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。
护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。
拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。
如何翻身拍背,目的促进痰液的排出，用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者方法患者取坐位或侧卧位，手呈杯状，拍背时手腕关节自然活动弯曲，拍背的力量适中，避开腰部、脊椎及伤口部位。
顺序沿支气管走行方向，自肺底从下至上，自边缘至中央，有节律地叩击患者背部，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。
同时嘱患者深呼吸。
频率每侧肺叶13分钟，频率120次/分，每12小时翻身一次拍背的适宜时间餐前30分钟，餐后两个小时,并发症护理,1、复张性肺水肿纵隔巨大肿瘤会直接压迫患侧肺组织或同时因纵隔移位而对健侧肺组织产生不利影响。
由于患侧肺长期受压，导致肺组织缺氧，毛细血管壁因缺血而受损，在肿瘤切除肺复张后，呈现肺血管再灌注损伤，同时有毛细血管通透性增加的因素，使体液极易渗出到肺组织间隙，引起急性肺水肿，如抢救不及时，极易引起死亡。
复张性肺水肿常发生于术后472h。
并发症护理（复张性肺水肿）,护理要点：
（1）密切观察患者术后早期（术后472h）的病情变化，若患者突然呼吸急促、烦躁、脉搏增快或咳出粉红色泡沫痰要首先想到急性肺水肿的可能性，立即通知医生并配合抢救。
（2）保持呼吸道通畅，正确及时清理呼吸道分泌物，给予有效的氧疗和正压通气，必要时，及时给予气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，保持SaO2持续在95%以上。
（3）遵医嘱及时准确使用强心、利尿、扩血管药物，酌情使用激素药物。
纠正低蛋白血症和低血容量，提高血浆胶体渗透压。
（4）及早进行痰细菌培养和药物敏感检查，防治潜在的肺部炎症。
并发症护理,2、重症肌无力危象15%25%的胸腺瘤患者合并重症肌无力危象，而重症肌无力危象患者30%50%有胸腺瘤。
重症肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重低氧，重者引起急性呼吸衰竭。
并发症护理（重症肌无力危象）,护理要点：
（1）护理要点：
慎用镇静、镇痛药物
（2）按医嘱正确使用抗胆碱酯酶类药物，慎用肾上腺皮质激素类药物，带气管插管时可经胃管给予吡啶斯的明60mg口服，68h1次，对心率慢、分泌物多者适当使用阿托品。
（3）保证呼吸道通畅，及时有效地吸痰，严格执行无菌操作原则。
同时给予痰细菌培养加药敏试验，根据药敏选用合理抗生素，病情均得到明显缓解，为自主呼吸恢复奠定了良好基础。
（4）对机械辅助通气超过35天者可考虑及早气管切开，防止喉头水肿，同时也便于呼吸道吸痰。
（5）做好患者的心理护理和基础护理，增强早日康复的信心，尽早肠内营养，补充必要的营养要素，同时适时补充血浆和人血白蛋白。
经上述处理，,并发症护理,3、出血纵隔巨大肿瘤病变复杂，肿瘤巨大，手术切除难度较大，解剖创面广泛，易出现渗血、再出血，甚至休克。
护理要点：
（1）术后严密观察患者的生命体征，尤其注意心率、血压的变化，必要时行有创血压动态监测，记录出入量，纠正低血容量，维持血压在90/60mmHg以上，中心静脉压1012cmH2O。
（2）保持胸腔闭式引流管的有效引流，密切观察并详细记录引流液的色、量、质，如胸腔闭式引流量100ml/h，且颜色鲜红，提示有出血的可能，应及时报告医生处理。
并发症护理,4、心功能不全纵隔巨大肿瘤会长期压迫心脏大血管，切除肿瘤后，由于心脏突然解除外在压迫以及神经内分泌系统（常见于胸腺瘤）的功能失衡，极易诱发心脏停搏或心功能衰竭。
并发症护理,5、上腔静脉综合征因肿瘤压迫引起上腔静脉综合征，术后均消除或缓解。
（1）体位。
麻醉清醒后取半卧位，抬高床头3045，这样有利于上腔静脉回流，防止血栓形成，也使膈肌下降，增加肺通气量。
（2）观察尿量和头颈、双上肢水肿情况。
控制补液总量及输液速度，适当使用白蛋白和利尿剂。
宜采用下肢静脉穿刺输液为主，以免加重上腔静脉回流障碍。
（3）监测中心静脉压和动脉压，根据中心静脉压调整输液、输血的速度。
健康教育,戒烟多饮水或果汁、吮无糖的润喉糖、多吃蔬菜、水果、多做运动少吃霉变及发霉的粮食。
不饮酒或少饮酒。
避免或减少职业性致癌因素。
定期查体,护理评价哪些？
患者是否能够正确服药，配合治疗患者术后有无并发症发生患者导管固定是否良好，有无滑脱等不良事件患者有无压疮发生患者是否能了解导管引流的目的及意义患者心理状态，家属是否积极配合，护患关系等等,谢谢,
升级会员 