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个人史:

生于原籍,无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其

他不良嗜好。

婚育史:

适龄结婚,育2女1子。

爱人及子女均体健。

家族史:

父母已故,死因不详,否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史。

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg

一般状况发育正常,营养良好,腹型肥胖,自主体位,神志清楚,查体合作。

身高cm,腰围cm,体重kg,体重指数kg/m2

皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血,无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度

正常,湿度正常,未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部头形正常,头部无疤痕。

眼:

眼睑无水肿,睑结合膜无充血、水肿,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等

圆,左右瞳孔均为3.5mm,对光反射存在,调节及辐辏反射存在。

耳:

听力佳,无流脓及乳突压痛。

鼻:

中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区压痛。

口腔:

颜面及口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿溢脓。

咽部无红

肿,扁桃体无肿大,声音无嘶哑。

颈部无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征阴

性,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部胸廓对称。

腹式呼吸为主,呼吸平稳,节律规整。

肺脏:

2

视诊呼吸运动对称。

触诊肋间隙无增宽及缩窄,呼吸动度均等,双肺语音震颤无明显差别,无胸膜

摩擦感。

叩诊呈清音,肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间,肩胛下角线上第10肋间,移

动度为8cm。

听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音。

语音传导正常,无胸膜摩擦音。

心脏:

视诊心前区无异常隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

触诊心尖部无震颤、摩擦感,无抬举性搏动,心尖搏动位置同上。

叩诊胸骨扣击痛阴性,心界不大。

心脏相对浊音界如下:

右侧(cm)肋间左侧(cm)

2.5Ⅱ2.0

2.5Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.0

Ⅴ8.0

注:

锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。

听诊心率80次/分,心律规整,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

心包摩擦音。

桡动脉搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,

脉率80次/分。

周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊腹平坦、对称。

腹壁静脉无怒张,无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm

手术瘢痕,无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。

触诊腹壁柔软,无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤,膀胱不胀,

肝、脾和肾肋下未触及。

叩诊无移动性浊音,肝浊音界存在。

肝上界在右侧锁骨中线第5肋间,双侧肾

区无叩击痛。

听诊肠鸣音2-3次/分,无血管杂音。

肛门与直肠未查。

外生殖器未查。

脊柱弯曲正常,无畸形,活动度正常,无压痛或叩痛。

3

四肢无畸形,杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,活动正常,无红肿、

压痛和畸形、关节活动不受限。

神经反射皮肤划纹征(-),腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Hoffmann

征(-),Babinski征(-),Oppenheim征(-),Kernig征(-),Brudzinski征(-)。

专科情况无。

辅助检查:

血常规:

尿常规:

随机血糖:

糖化血红蛋白

糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验:

0’30’60’120’180’

Glu(mmol/l):

INS(uIu/l):

CPT(ng/ml):

肝功能:

肾功能:

血脂:

离子全项:

抗胰岛素抗体(*性)、抗胰岛素细胞抗体(*性)、抗谷氨酸脱羧酶抗体(*性)

乙肝表面抗原:

*性。

尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98mg/L、尿a1微球蛋白17.6mg/L、β

2微球蛋白0.6mg/L正常范围内。

尿N乙酰βD氨基葡萄糖甘酶23.5U/L。

凝血五项正常范围内。

心肌酶谱正常范围内。

颈部及双下肢血管彩超:

1、右侧锁骨下动脉斑块形成;

2、双侧颈总动脉内斑块

形成;

3、双侧故总动脉斑块形成;

4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。

颈椎正侧位片:

颈椎各椎体未见明显异常。

心电图:

窦性心律,ST-T改变。

4

入院诊断

记录者(签字盖章)

审阅者(签字盖章)

记录日期年月日

病史属实患者或家属签字(大病例要求请病人签字确认病情属实)

5

病程记录

2009-06-17(要求:

当班8小时内完成首次病程记录,24小时内完成大病例)

×

,男,岁,因×

5年,加重1个月入院。

该病历特点:

1、中年男性,起病缓,病史较长。

2、该患5年前无明显诱因出现

,无×

,就诊于当地医院,检查发现空腹血糖

升高,达11.6mmol/L,诊断为“×

,×

”,口服“二甲双胍”等药物控

制血糖,空腹血糖控制在mmol/L-mmol/L之间,餐后2小时血糖在mmol/L-

mmol/L之间。

1个月前×

(病情变化情况),今日为系统诊治来我院,

门诊以“×

”收入院。

病程中精神状态较好,伴随症状×

,无

,食欲×

,饮食睡眠情况,大小便情况。

3、既往否认高血压,

冠心病病史。

否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。

4、查体:

体温℃,

脉搏次/分,呼吸次/分,血压mmHg,发育正常,营养良好,腹型肥胖,自

主体位,神志清楚,查体合作。

身高cm,腰围cm,体重kg,体重指数kg/m2,

甲状腺不大,咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,心率次/分,律整,各瓣

膜听诊区未闻及杂音。

腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。

双手平伸震颤阴性。

双下肢

无指凹性水肿。

5、辅助检查:

暂缺。

根据病人特点,诊断分析如下:

1、2型糖尿病:

对支持/不支持的证据进行分析,故可明确此诊断。

2、糖尿病视网膜病变:

此病是糖

尿病患者最常见眼睛病变,是糖尿病患者失明的主要原因,表现为视力下降明显。

年前无明显诱因出现视物模糊,当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”,故诊断明确。

3、×

综上所述,该患初步诊断为:

2型糖尿病、

糖尿病视网膜病变。

(要有鉴别诊断的内容,根据病情逐一排除)

诊疗计划:

拟检查项目:

肝功、肾功、血糖、血脂,心肌酶,胰岛素、C-肽分泌

功能,胰岛自身抗体,血、尿常规,糖化血红蛋白,尿微量白蛋白,3日回报;

胸部正

位片1日内完成,腹部彩超3日内完成。

拟住院天数:

10天;

拟住院费用:

8000元;

拟治疗计划:

糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。

医生签字盖章

2009-06-17(入院/出院分别记录医患沟通记录并签字)

医患沟通记录

***主治医师与患者及家属交待病情记录:

根据该患临床特征,“2型糖尿病、糖尿

病视网膜病变。

”诊断可明确。

目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼

为基础,根据不同病情予以药物治疗。

饮食治疗有利于改善高血糖,脂代谢紊乱。

食以粗粮、杂粮为佳,每餐主食二两,少吃油炸、油煎等高热量食品,三餐定时定量

6

比例合理,每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。

有规律的运动可以减少胰岛素

的用量,同时达到稳定、持久控制血糖的目的。

同时运动也可降低血糖、血脂、血液

粘稠度。

通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用,使其血糖血脂有所下降。

运动有

利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展,可以减轻肥胖病人的体重,增强体

质。

治疗期间还可能出现低血糖反应,应准备适当含糖食物或饮料备用。

患者及家属

表示知情并理解。

患者或家属签字:

医生签字:

/

2009-06-18(每周2次主治医师查房记录,48小时内有第1次主治医师查房,

要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断,提出具体治疗意见。

病例要求入院3天内下临床

诊断)

主治医师查房***主治医师查房:

患者男性,55岁,口渴、消瘦、双眼视物模糊5

年,血糖控制不佳1个月入院。

既往体健。

查体:

体温36.0℃,脉搏80次/分,呼吸

16次/分,血压120/80mmH,g发育正常,营养良好,腹型肥胖,自主体位,神志清楚,

查体合作。

身高173cm,腰围90cm,体重75kg,体重指数25.09kg/m2,甲状腺不大,

咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未

闻及杂音。

双下肢无指凹性水

肿。

空腹血糖8.34mmol/l,餐后2小时血糖10.1mmol/l,甘油三酯

1.84mmol/l,总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L,低密度脂蛋白

胆固醇3.64mmol/L,载脂蛋白A1113.9mg/dl,载脂蛋白B149.9mg/dl,间接胆红素:

20.60umol/L,尿微量白蛋白100mg/L,糖化血红蛋白8.1%,尿常规:

尿蛋白1+,肾功

正常,心电图:

窦性心律,心电轴不偏,不正常心电图,心肌劳损,胸片:

双肺纹理

增强。

体感诱发电位:

双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。

四肢多普勒:

双侧踝肱比1.0。

腹部彩超:

脂肪肝。

眼科会诊:

右眼虹膜表面新生血管,晶体浑浊,

视盘色淡,散在出血渗出大量,左眼晶体浑浊,视盘界限请,散在出血渗出。

双眼B

超示双眼玻璃体混浊明显,双眼底渗出、出血,球壁不均匀增厚。

综上所述,该患可

明确“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊

断。

糖尿病长期高血糖常并发微血管病变,微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、

心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。

视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛

病变,主要表现为视力下降明显,是糖尿病患者失明的主要原因,常见于病史超过10

年的患者。

按其发生发展分为五期:

Ⅰ期:

糖尿病初期,肾脏体积增大,肾小球滤过

率增高,肾小球内压增高;

Ⅱ期:

肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率正常

7

或间歇性增高;

Ⅲ期:

早期肾病,出现微量白蛋白尿;

Ⅳ期:

临床肾病,尿蛋白逐渐

增高多,可伴有浮肿和高血压,肾功能逐渐减退;

Ⅴ期:

尿毒症。

目前治疗上暂给予

糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。

继续监测血糖,根据血

糖值调整胰岛素剂量,并防止低血糖反应。

眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。

临床诊断:

2型糖尿病

糖尿病视网膜病变

糖尿病肾病Ⅳ期

血脂代谢紊乱

脂肪肝

诊断依据:

男,55岁,×

(主诉症状+时间)。

体温℃,脉搏次/分,呼吸次/分,血压mmHg,发育正常,

营养良好,腹型肥胖。

身高cm,腰围cm,体重kg,体重指数kg/m2,双肺

呼吸音清,心率次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软,无压痛,肝脾肋

下未触及。

双下肢无指凹性水肿。

(阳性化验,电诊,放射线等检查结果)

眼科会诊情况:

治疗原则:

糖尿病饮食、餐后适当运动,胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。

2009-06-20(每周一次副教授以上人员或主任查房记录,要求记录疾病的诊断,

鉴别诊断,诊治意见,疾病相关诊治现状及最新进展情况等)

教授查房***教授查房:

患者中年男性,口渴、消瘦、双眼视物模糊5年,血糖控

制不佳1个月入院。

病程中始终应用口服降糖药物,发现眼底病变5年,此次视力明

显减退。

血压130/80mmH,g身高173cm,腰围90cm,体重75kg,体重指数

25.09kg/m2,心肺腹无异常,双下肢无水肿。

入院后已给予胰岛素泵强化治疗控制血

糖,眼科会诊后见右眼虹膜新生血管,双眼底微血管瘤及出血、渗出性病变,已于眼

科急行眼底激光光凝治疗1次。

糖尿病特征性的微血管病变主要表现在视网膜、肾、

神经和心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。

视网膜病是糖尿病患者最常

见眼睛病变,表现为视力下降明显,是糖尿病患者失明的主要原因,表现为视力下降

明显。

糖尿病病程超过10年,大部分患者合并程度不等的视网膜病变。

其按眼底改变

8

可分为六期,分属两大类。

微血管瘤,出血;

微血管瘤,出血,并有硬性

渗出;

出现棉絮状软性渗出。

以上3期为背景性视网膜病变。

新生血管形

成,玻璃体出血;

机化物增生;

Ⅵ期:

继发性视网膜脱离,失明。

以上三期为增

殖性视网膜病变。

当眼底出现PDR时,常伴有糖尿病肾病及神经病变。

严格控制糖尿

病是防治视网膜病变的基本措施,应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。

从糖尿病初期就能始终严格控制血糖,可显著推迟视网膜病变的发生与发展。

对进展

迅速的慢性病变,应尽早使用胰岛素。

对出血急性期的患者暂不宜活血化瘀,抗血小

板,抗凝等治疗。

故停用银杏叶提取物(金纳多)静点,也不宜应用阿司匹林治疗。

于眼科进行的激光光凝治疗可以消除眼底新生血管及微血管瘤,防治大范围的眼底出

血发生。

目前患者应用胰岛素泵后,空腹血糖控制在5.0mmol/L左右,昨日三餐后2

小时血糖分别为12.4mmol/l,7.2mmol/l,5.0mmol/l,血糖控制尚可,继续降糖,对

症治疗。

2009-06-23(一级护理随时记录病情,且标注时间;

二级护理每2-3天记1次病

程记录;

三级护理3-5天1次病程记录,内容包括诊断,鉴别诊断,化验检查结果分

析,医嘱更改情况,医患病情沟通内容等)

今日查房:

患者一般状态良好,仍双眼视物模糊,无虚汗、心慌等不适感。

血压130/80mmH,g咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,

各瓣膜听诊区未闻及杂音。

为方便患者出院后长期应用胰岛素,已改为四次胰岛素注射,餐前注射短效胰岛素,

模拟近餐后胰岛素脉冲式分泌,降低餐后血糖,睡前注射长效胰岛素,模拟基础胰岛

素,控制空腹血糖,注意监测血糖,调整胰岛素剂量。

患者今晨空腹血糖6.1mmol/l,

监测血糖,防止低血糖反应。

根据血糖情况调整胰岛素剂量。

再次请眼科会诊:

诊断

新生血管性青光眼(右),糖尿病性视网膜病变,继续光凝治疗,肾功能许可给予20%

甘露醇250ml静点,该患肾功能正常,故给予甘露醇静点

2009-06-25

主治医师查房***主治医师查房记录:

患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感

等低血糖反应。

体温36.6℃,血压130/70mmH,g双肺呼吸音清,心率74次/分,

律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

双下肢无指凹性

水肿。

今日空腹血糖5.6mmol/l,三餐后2小时血糖6.8mmol/l,11.2mmol/l,

11.8mmol/l,早餐及午餐后两小时血糖偏高,患者自述饮食规律,三餐定时定量,餐

9

后血糖偏高,考虑为餐前胰岛素量不足,调整胰岛素剂量,继续监测血糖,根据血糖

调整胰岛素剂量,预防低血糖反应。

2009-06-27

同意目前治疗方案。

2型糖尿病的病理生理学主要表现为

胰岛素分泌异常及胰岛素抵抗,主要表现为肝糖输出增加及肌肉摄取葡萄糖减少。

年来研究还表明:

2型糖尿病的发生还与脂肪组织分解作用增强、肠促胰素分泌减少、

胰高糖素分泌增加、肾小管重吸收葡萄糖增加以及下丘脑神经递质调控障碍有关。

2005-2006年我单位参与的全国2型糖尿病住院患者并发症调查发现:

在住院的2型糖

尿病患者中约61.8%合并糖尿病神经病变,35.7%合并视网膜病变,47.1%合并糖尿病肾

病,17.1%合并缺血性心脏病,11.1%合并脑血管病,以及约5%左右合并糖尿病足。

者现应用四次胰岛素注射方案,即餐前注射短效胰岛素,模拟进餐后胰岛素脉冲式分

泌,降低餐后血糖;

晚餐前注射长效胰岛素,模拟基础胰岛素,控制空腹血糖,注意

监测血糖,调整胰岛素剂量,余治疗不变。

2009-05-29

患者现一般状态好,近日血糖下降明显,无饥饿、心慌、大汗等低血

糖反应。

血压110/70mmH,g心肺腹无异常。

双下肢无水肿。

患者今日空腹血糖

5.3mmol/l以上,昨日三餐后2小时血糖4.8mmol/l,7.6mmol/l,5.1mmol/l,患者无

明显低血糖症状,血糖控制良好,继续监测血糖情况,防止低血糖反应发生。

2009-07-01

血压130/70mmH,g双肺呼吸音清,心率78次/分,律整,各瓣

腹软,无压痛,双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖6.6mmol/l,

昨日三餐后2小时血糖7.9mmol/l,8.3mmol/l,10.1mmol/l,血糖控制尚可,继续根

据血糖调整胰岛素剂量,预防低血糖反应。

患者病情稳定,明日改三级护理。

2009-07-04

患者血糖控制较好,无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

血压130/70mmH,g双肺呼吸音清,心率78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及

10

杂音。

今日空腹血糖5.7mmol/l,昨日三餐后2

小时血糖13.2mmol/l,11.3mmol/l,8.4mmol/l,早餐及午餐后2小时血糖略高,嘱其

控制饮食。

继续根据血糖调整胰岛素剂量,预防低血糖反应。

患者属病情稳定的慢性

病患者,从今日起病程记录改为五天一次。

2009-07-07

患者血糖控制较好,无心慌、出汗、手抖、饥饿

感等低血糖反应。

血压120/70mmH,g双肺呼吸音清,心率78次/分,律整,双

下肢无指凹性水肿。

为方便患者出院后治疗,要求减少胰岛素注射次数,改为诺和灵

30R早14u晚9u餐前30分皮下注射,其中30%为短效胰岛素,主要降低餐后血糖,70%

为中效胰岛素,降低第二餐餐后血糖及空腹血糖,同时必须保证中午及时进餐,否则

易出现低血糖反应,继续监测血糖,调整胰岛素治疗,并注意防止发生低血糖反应

2009-07-09

患者一般状态良好,双眼视物模糊明显好转,治疗期间无心慌、出汗、

手抖、饥饿感等低血糖反应。

血压110/70mmH,g双肺呼吸音清,心率80次/分,

律整,双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖6.9mmol/l,血糖控制尚可,病情明显好转,

故准于今日出院。

2009-07-09

出院医患沟通记录

***主治医师向患者朱作宽交代出院注意事项:

出院后继续控制饮食,适当运动。

每日主食6两,鸡蛋1枚,瘦肉2两,牛奶半斤,大豆腐2两,青菜1-2斤,油2勺,

盐5克。

餐后半小时适当运动,每次运动半小时左右。

规律应用胰岛素,诺和灵R30

早16u晚11u餐前30分皮下注射,监测血糖,根据血糖值调整胰岛素剂量,防止低血

每周至少测2天血糖,包括空腹及餐后2小时血糖,每月复查尿常规。

3个月

检查一次糖化血红蛋白,每年全面检查一次,包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、

血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电。

11

出院小结

姓名性别年龄出院日期:

2009年07月09日

入院诊断2型糖尿病

出院诊断2型糖尿糖尿病视网膜病变糖尿病肾病Ⅳ期血脂代谢紊乱脂肪肝

治疗结果好转

入院主要病情、检查、治疗过程和出院病情摘要:

该患发现口渴、消瘦、双眼视物模糊5年,血糖控制不佳1个月入院。

温36.0℃,脉搏80次/分,呼吸16次/分,血压120/80mmH,g身高173cm,腰围90cm,

体重75kg,体重指数25.09kg/m2,甲状腺不大,咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼

吸音清,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软,无压痛,肝脾肋下

未触及。

空腹血糖8.34mmol/l,餐后2小时血糖

10.1mmol/l,甘油三酯1.84mmol/l,总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇

0.81mmol/L,低密度脂蛋白胆固3.64mmol/L,载脂蛋白A1113.9mg/dl,载脂蛋白

B149.9mg/dl,间接胆红素:

20.60umol/L,尿微量白蛋白100mg/L,糖化血红蛋白8.1%,

尿蛋白1+,肾功正常,心电图:

窦性心律,心电轴不偏,不正常心电图,心

肌劳损,胸片:

双肺纹理增强。

双上肢及双下肢末梢各项指标均在正

常范围之内。

右眼虹膜

表面新生血管,晶体浑浊,视盘色淡,散在出血渗出大量,左眼晶体浑浊,视盘界限

请,散在出血渗出。

双眼B超示双眼玻璃体混浊明显,双眼底渗出、出血,球壁不均

匀增厚。

患者无慢性咳嗽、咳痰病史,肺部听诊未闻及干湿罗音。

综上所述,临床诊

断明确。

经胰岛素降糖、营养神经及对症治疗21天,现血糖控制尚可,要求出院,故

准予出院。

出院注意事项:

1、控制饮食,适当运动。

2、规律应用胰岛素,监测血糖,根据血糖值调整胰岛素剂量。

预防低血糖。

3、定期复查。

主治医师(签字盖章)住院医师(签字盖章)2009年07月09日

12

出院指导

每日主食5-6两,鸡蛋1个,牛奶半斤,大豆腐2两,

瘦肉1两,青菜1-2斤,油2勺,盐5克,戒烟酒。

避免受凉,防止感冒。

避免过劳

及情绪激动。

2、具体治疗方案

胰岛素方案

口服药物方案

监测血糖,包括空腹及餐后2小时血糖。

空腹血糖<7mmol/L,餐后血糖<10mmol/L。

若血糖高,调整饮食后,连续几天仍高,空腹或餐前血糖高于8mmol/L,餐后2小时高

于12mmol/L,将晚餐前胰岛素以2单位为基础上调。

空腹血糖不高,餐后血糖高于

10mmol/l,调整早餐前胰岛素,以1-2单位为基础上调。

若血糖偏低,除外饮食量少、运动量大等因素后,空腹或餐前血糖低于5mmol/L,

将晚餐前胰岛素以2单位为基础下调,若餐后2小时血糖低于5mmol/L,调整早餐前胰

岛素以2单位为基础下调;

一般3-5天调整一次。

最好:

空腹血糖4.4—6.1mmol/L,餐后血糖

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