主管护师外科讲义胰腺疾病病人的护理.docx

主管护师外科讲义胰腺疾病病人的护理.docx

《主管护师外科讲义胰腺疾病病人的护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《主管护师外科讲义胰腺疾病病人的护理.docx（26页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

主管护师外科讲义胰腺疾病病人的护理

第二十五章　胰腺疾病病人的护理

1.解剖生理概要

（1）解剖

（2）生理

2.急性胰腺炎

（1）病因病理

（2）临床表现

（3）辅助检查（4）治疗要点

（5）护理措施

3.胰腺癌及壶腹部癌

（1）病因病理

（2）临床表现

（3）辅助检查（4）治疗要点

（5）护理措施

4.胰岛素瘤

（1）临床表现

（2）辅助检查

（3）治疗要点

第一节　解剖生理概要

（一）解剖

　　分头、体、尾三部。

　　主胰管近端与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头——胰腺和胆道疾病相互关联的解剖学基础。

（二）生理

　　1.外分泌——胰液。

　　2.内分泌——胰岛素等。

第二节　急性胰腺炎

（一）病因

　　1.胆道疾病——最常见

　　——共同通道学说。

　　胆总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄——梗阻——胆汁逆流入胰管，活化胰酶。

　　胰管内压力增高，导致胰小管和胰腺腺细胞破裂，胰液外溢，损害胰腺组织。

　　2.暴饮暴食——【补充TANG】西方最常见。

　　酒精——对胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛，致胆汁排出受阻；

　　暴食——胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病。

（二）病理

　　1.急性水肿型（轻型）——胰腺充血、水肿及急性炎症反应。

　　2.出血坏死性（重型）——胰腺及其周围组织出血坏死。

可累及全身各系统、器官，导致血容量改变、DIC、ARDS、肾脏功能障碍见。

　　（三）临床表现

　　【症状】

　　1.腹痛：

剧烈，持续性并有阵发性加重。

　　累及全胰——腰带状疼痛，向腰背部放射。

　　2.恶心、呕吐——呕吐后腹痛不缓解为特点。

　　3.腹胀——腹膜炎体征

　　出血性坏死性——压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广泛。

　　4.黄疸——胆管结石引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下段或肝功受损所致——黄疸越重，提示病情越重，预后不良。

　　5.手足抽搐——血钙降低所致。

脂肪组织分解为脂肪酸，与钙结合为不溶性的脂肪酸钙导致——如血清钙＜1.98mmol/L——病情严重，预后差。

　　6.发热。

　　7.休克：

多见于急性出血坏死型胰腺炎。

　　8.急性呼吸衰竭。

　　9.急性肾衰竭。

　　10.循环功能衰竭——心力衰竭与心律失常。

　　11.胰性脑病。

　　【体征】

（1）腹部压痛及腹肌紧张，重型者压痛、反跳痛及肌紧张明显。

（2）腹胀：

重型者——麻痹性肠梗阻——腹胀明显，肠鸣音消失，呈现“安静腹”，可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义。

　　（3）腹部包块：

部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜腔等部位，导致脓肿形成或发生假性胰腺囊肿。

　　（4）皮肤瘀斑：

　　两侧腰出现棕黄色瘀斑（GreyTurner征）。

　　脐周皮肤出现蓝紫色瘀斑（Cullen征）。

　　机制——胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是晚期表现。

　　四、辅助检查

　　1.白细胞计数：

（10～20）×109/L，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左移。

　　2.血、尿淀粉酶测定——重要！

　　正常值血清：

8～64温氏（Winslow）单位，或40～180苏氏（Somogyi）单位；尿：

4～32温氏单位。

　　急性胰腺炎病人——胰淀粉酶溢出，吸收入血，由尿排出——血尿淀粉酶大为增加，是诊断的重要的化验检查。

（1）血清淀粉酶

　　发病后1～2小时即开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，并持续24～72小时，2～5天逐渐降至正常。

（2）尿淀粉酶

　　发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7天，下降缓慢。

　　3.血清脂肪酶测定

　　发病后24小时开始升高，可持续5～10天。

对较晚就诊者有助诊断。

　　4.血清钙测定

　　发病后2天开始下降，以第4～5天后为显著，重型者可降至1.75mmol/L以下——病情严重，预后不良。

　　5.血清正铁蛋白（MHA）测定——重症病人起病后12小时出现，轻症（-）。

　　6.X线——局限或广泛性肠麻痹。

胰腺周围有钙化影。

　　7.B超与CT——显示胰腺肿大轮廓、渗液的多少与分布。

假性胰腺囊肿、脓肿。

　　（五）治疗原则　

　　轻型——内科处理为主；

　　重型\胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿——积极支持和手术，以挽救生命。

　　1.非手术治疗

（1）解痉止痛

　　1）哌替啶、阿托品肌注：

　　不宜单独使用吗啡，因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。

　　2）剧痛不缓解者——0.1%普鲁卡因，静滴。

　　问题：

为什么禁用吗啡？

（TANG）

　　答：

吗啡——Oddi括约肌痉挛！

——火上浇油！

（TANG）

（2）控制饮食和胃肠减压。

　　（3）应用抗生素：

重型病例中尤应尽早使用。

　　（4）胰酶抑制药：

抑肽酶等。

　　（5）抗胆碱药物:

阿托品、山莨菪碱等抑制胰液分泌，宜早期反复应用。

　　（6）激素：

　　轻型不用；

　　适用于：

　　重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤其出现ARDS时。

　　（7）抗休克：

多巴胺为首选。

第三节　胰腺癌和壶腹部癌

　　一、病因病理

　　1.病因

　　首要危险因素——吸烟。

　　其他——糖尿病、胆石病、饮酒以及慢性胰腺炎等。

进食高脂肪、高蛋白饮食和精制的面粉食品。

　　2.病理

　　①导管细胞癌——最多，约占90%。

　　②腺泡细胞癌；③胰岛细胞癌；④其他：

未分化癌等。

　　早期即可转移到区域淋巴结（90%），确诊时半数以上病人已有肝转移。

　　二、临床表现

　　1.上腹部不适及隐痛——最常见的首发症状。

　　2.食欲减退和消瘦。

　　3.梗阻性黄疸——胰头癌的突出表现。

　　黄疸持续且进行性加重。

大便色泽变淡，甚至呈陶土色。

皮肤黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。

　　为什么胰头癌——黄疸？

（TANG）

　　4.胆囊肿大，可在右上腹清楚扪及。

　　梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。

　　补充TANG：

　　Courvoisier征：

胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。

　　三、辅助检查

　　1.CA19-9——诊断胰腺癌的指标。

　　2.B超。

　　3.CT——目前诊断胰腺癌的主要方法。

　　4.磁共振成像（MRI）——判断早期局部侵犯和转移。

　　5.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。

　　6.细胞学检查——对胰腺癌有很高的诊断价值。

　　四、治疗原则——手术＋放疗、化疗

　　1.手术切除胰腺癌的治疗以手术治疗为主，但相当多的病人就诊时属中晚期而无法做根治性切除。

胰头癌的手术切除率在15%左右，胰体尾部癌的切除率更低，在5%以下。

胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种。

（1）胰头十二指肠切除术（PD）：

是胰头癌的首选根治性切除术式，由Whipple在1935年首创。

虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面做了许多改革，但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。

（2）全胰切除术（TP）：

适应证，癌波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应证。

　　（3）胰体尾部切除术（DP）：

适应于胰体尾部癌无转移者。

连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。

　　（4）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）：

PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌，十二指肠壶腹及胃幽门部无癌直接浸润，胃周围淋巴结无转移者。

　　2.不能切除的胰腺癌的转流术

　　3.放射治疗胰腺癌放射治疗的病死量偏高，而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低，给放射治疗带来不利。

近年来，随着术中放射治疗及在CT精确定位下做治疗计划的多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。

　　4.化疗胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医师的足够重视。

与其他肿瘤相比，胰腺癌的化疗效果不能令人满意，这主要有两方面原因：

一方面是由于肿瘤的生物学特性，对化疗不够敏感，同时在研究中没有理想的观察指标，因此临床医师往往对此兴趣不大。

另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良，因此很难耐受系统的化疗。

　　五、护理措施

　　胰腺癌病人常常全身情况欠佳，而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大，出血多，并发症多，手术死亡率高，因此，正确积极的围手术期处理十分关键。

　　1.改善病人全身情况

（1）加强营养、纠正低蛋白血症：

宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食，辅以胰酶等助消化药物。

（2）维持水电解质平衡。

　　（3）补充维生素K，病人常有不同程度的肝功能损害，重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道，使脂溶性维生素K不能正常吸收，导致凝血酶原合成不足。

因而，从入院起即应注射维生素K，直到手术，同时进行保肝治疗。

　　（4）控制糖尿病：

胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多，一旦检查证实，应使用胰岛素控制血糖在7.2～8.9mol/L，尿糖在（＋）～（―）范围内。

　　2.术前减黄问题胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄，对出现黄疸时间较短，全身状况尚好，消化功能、凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者，可不减黄而行一期胰十二指肠切除术。

但若全身状态差、胆红素高于342μmol/L，粪胆原阴性，黄疸出现时间超过2周且越来越重，并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。

具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。

　　3.预防手术后并发症

（1）预防性使用抗生素：

术若无感染，不必过早应用抗生素，于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可。

手术超过4小时再添加一个剂量。

（2）呼吸道准备：

胰腺癌术后肺部并发症相当多见，术前就应采取预防措施。

严格戒烟，最好2周以上。

教会病人进行深胸式呼吸锻炼，有助于防止术后肺泡萎缩、肺部感染和低氧血症。

　　4.术后处理

（1）继续应用抗生素。

（2）防止胰瘘，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生长抑素八肽抑制胰液分泌。

　　（3）合理进行营养支持。

　　（4）重视引流管的管理，密切观察胃管、胆道、胰管引流和腹腔引流情况，保持通畅，准确记录引流量并注意其性状变化，发现问题随时解决。

第四节　胰岛素瘤

　　一、临床表现

　　典型症状——低血糖发作。

表现为：

　　冷汗、面色苍白、心慌、四肢发凉、手足震颤、饥饿无力、头痛、头晕、视力模糊、焦躁不安、精神恍惚、意识不清、反应迟钝。

　　进食或静脉注射葡萄糖后能迅速缓解，而对发作时的情况不能记忆。

　　二、辅助检查

　　1.实验室

（1）Whipple三联征——低血糖发作症状、发作时血糖低于2.78mmol/L（50mg/dl）、摄入葡萄糖后症状迅速缓解。

（2）空腹血糖和发作时血糖＜2.22mmol/L。

　　（3）空腹血糖与胰岛素比值（IRI/G）。

　　（4）激发和抑制试验。

　　2.影像学：

（1）B超。

（2）CT。

（3）磁共振（MRI）。

　　三、治疗原则

　　手术切除肿瘤，唯一有效方法。

　　【实战演习】

　　急性胰腺炎最常见的病因是

　　A.酒精中毒

　　B.暴饮暴食

　　C.梗阻因素

　　D.高脂血症

　　E.高钙血症

[答疑编号700805250201]

【正确答案】C

　　男性，50岁，饱餐后出现上腹部持续性疼痛并向左肩、腰背部放射，伴有恶心、呕吐，诊断为急性胰腺炎。

入院后收集的资料中与其疾病关系密切的是

　　A.父亲因冠心病去世

　　B.平时喜食素食

　　C.25年来每天饮酒半斤

　　D.不喜欢活动

　　E.有阑尾炎手术史

[答疑编号700805250202]

【正确答案】C

　　女性，54岁，胆源性胰腺炎发作数次，对预防其胰腺炎再次发作最有意义的措施是

　　A.注意饮食卫生

　　B.服用抗菌药

　　C.经常服用消化酶

　　D.治疗胆管疾病

　　E.控制血糖

[答疑编号700805250203]

【正确答案】D

　　胰头癌最主要的临床表现是

　　A.腹痛、腹胀

　　B.进行性黄疸

　　C.食欲下降

　　D.消化不良

　　E.乏力、消瘦

[答疑编号700805250204]

【正确答案】B

　　西方国家发生急性胰腺炎，主要原因是

　　A.大量饮酒、暴饮暴食

　　B.手术创伤

　　C.药物诱发

　　D.胆道疾病

　　E.高钙血症

[答疑编号700805250205]

【正确答案】A

　　患者男性，41岁，8小时前饮酒后出现上腹绞痛，向肩背部放射，送到医院急诊，怀疑为急性胰腺炎，此时最具有诊断意义的实验室检查为

　　A.血清脂肪酶测定

　　B.尿淀粉酶测定

　　C.血钙测定

　　D.血清淀粉酶测定

　　E.白细胞计数

[答疑编号700805250206]

【正确答案】D

　　下列最能提示急性出血坏死性胰腺炎的化验结果是

　　A.低血磷

　　B.低血糖

　　C.低血钙

　　D.血清淀粉酶显著增高

　　E.白细胞计数明显增高

[答疑编号700805250207]

【正确答案】C

　　急性胰腺炎非手术治疗中，在腹痛、呕吐未得到缓解前，饮食的要求是

　　A.低脂饮食

　　B.低糖流食

　　C.低脂，低糖流食

　　D.禁食

　　E.禁食禁水

[答疑编号700805250208]

【正确答案】E

　　急性出血坏死性胰腺炎患者不会出现

　　A.腹痛

　　B.腹胀

　　C.手足抽搐

　　D.低血糖

　　E.休克

[答疑编号700805250209]

【正确答案】D

　　患者男性，45岁，腹痛近1个月，黄疸进行性加重，皮肤瘙痒，大便呈陶土色，最可能的诊断是

　　A.胆总管结石

　　B.胆管癌

　　C.肝癌

　　D.胆囊结石

　　E.壶腹部周围癌

[答疑编号700805250210]

【正确答案】E

　　急性胰腺炎常见的病因不包括

　　A.胆石症

　　B.大量饮酒

　　C.急性脂肪肝

　　D.暴饮暴食

　　E.胆道蛔虫

[答疑编号700805250211]

【正确答案】C

　　胰腺癌有明显黄疸的病人术前必须补充的维生素是

　　A.维生素A

　　B.维生素B

　　C.维生素C

　　D.维生素D

　　E.维生素K

[答疑编号700805250212]

【正确答案】E

　　胰腺癌最常见的首发症状是

　　A.黄疸

　　B.食欲下降

　　C.乏力消瘦

　　D.消化不良

　　E.上腹痛及上腹饱胀不适

[答疑编号700805250213]

【正确答案】E

　　急性坏死性胰腺炎的临床表现不包括

　　A.急性腹膜炎的症状、体征

　　B.血、尿淀粉酶增加

　　C.神志模糊

　　D.高度腹胀

　　E.血钙升高

[答疑编号700805250214]

【正确答案】E

　　急性出血坏死型胰腺炎最常见的并发症是

　　A.化脓性感染

　　B.休克

　　C.急性肾衰竭

　　D.急性呼吸窘迫综合症

　　E.中毒性脑病

[答疑编号700805250215]

【正确答案】B

　　男，37岁，疲乏，心悸，记忆力差2年。

此期间曾3次出现癫痫样发作，半月前清晨起床后又晕倒在地，神志不清，经静脉注入葡萄糖后恢复。

既往无外伤史。

检查：

血压100／70mmHg，无其他阳性体征，应考虑为

　　A.胃泌素瘤

　　B.胰岛素瘤

　　C.脑血管疾病

　　D.癫痫发作

　　E.心血管疾病

[答疑编号700805250216]

【正确答案】B

　　急性胰腺炎非手术治疗期间使用的药物中不能抑制胰腺分泌的是

　　A.雷尼替丁

　　B.抑肽酶

　　C.生长抑素

　　D.碳酸氢钠

　　E.阿托品

[答疑编号700805250217]

【正确答案】D

　　B型题

　　A.增高最早

　　B.增高稍晚

　　C.增高最晚

　　D.不增高

　　E.持续增高

　　1.急性胰腺炎时，尿淀粉酶

[答疑编号700805250218]

【正确答案】B

　　2.急性胰腺炎时，血淀粉酶

[答疑编号700805250219]

【正确答案】A

　　3.急性胰腺炎时，血清脂肪酶

[答疑编号700805250220]

【答案】C

　　A.血糖升高

　　B.血糖降低

　　C.白蛋白增高

　　D.白蛋白降低

　　E.球蛋白降低

　　1.肝硬化

[答疑编号700805250221]

【正确答案】D

　　2.出血坏死型胰腺炎

[答疑编号700805250222]

【正确答案】A

　　A.暴饮暴食

　　B.遗传因素

　　C.胆汁反流

　　D.慢性肝炎

　　E.循环障碍

　　1.与急性胰腺炎的发病有关的是

[答疑编号700805250223]

【正确答案】A

　　2.与肝硬化的发病有关的是

[答疑编号700805250224]

【正确答案】D

　　3.与原发性肝癌的发病有关的是

[答疑编号700805250225]

【正确答案】D

　　A.波动较大

　　B.进行性加重

　　C.开始可以有波动，以后加深

　　D.发生快而后逐渐消退

　　E.持续性较轻

　　1.胰头癌所致的黄疸

[答疑编号700805250226]

【正确答案】B

　　2.壶腹癌所致的黄疸

[答疑编号700805250227]

【正确答案】C

　　A3/A4型题

　　患者男，42岁，饱餐后出现腹部腰带状疼痛并向腰背部放射，伴恶心呕吐，诊断为急性胰腺炎。

　　1.根据患者的表现，病变部位在

　　A.胰头

　　B.胰颈

　　C.胰体

　　D.胰尾

　　E.全胰

[答疑编号700805250228]

【正确答案】E

　　2.对患者疼痛的护理错误的是

　　A.应用抗胰酶药物

　　B.禁饮食，胃肠减压

　　C.变换体位，按摩背部

　　D.应用吗啡等强效镇痛药物

　　E.应用阿托品等抗胆碱药物

[答疑编号700805250229]

【正确答案】D