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②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支岀；
③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。
除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。
这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。
第二阶段：
1992年一1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点
1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。
党的十四届三中全会决定提岀要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。
为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。
1994年国家体改委、
财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。
1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制
度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。
我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。
几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露岀一些深层次的矛盾和问题。
一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。
二是医疗机构改革和药品生产流通体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格虚高，这是造成医疗服务成本高，费用支岀难以控制的主要原因。
因此，必须从制度的改革和机制的建立上来考虑我国城镇职工基本医疗保险制度的建设。
第三阶段：
1998年以来，全面推进医疗保险制度改革
1998年12月14日国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做岀的重大决策。
要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制
度。
以国务院国发〔1998〕44号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。
我国农村医疗制度历史沿革
4.1背呆介绍
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为『降低医疔费用、减轻企业负担及适应市场经济的需婪，从刚年代开始探索医疗保险制度改革
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政策现状
第四阶段：
2005年来的医疗改革
2009年3月17日，以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出炉，它以人人享有基本医疗卫生服务为根本岀发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都遵循着公益性原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现全体人民病有所医。
1•建立覆盖全民的基本医药卫生制度
首先，覆盖城乡居民的公共卫生服务体系。
要完善疾病预防控制体系和应急救治体系，健全职能、保障经费，提高疾病预防控制能力和应急医疗救治能力，有效控制艾滋病、肝炎、结核病、血吸虫病等重大疾病的流行。
建立统一指挥、反应灵敏、协调有序、运转高效的突发公共卫生事件应急管理机制，有效应对各种类型公共卫生事件。
加强食品、药品和公共场所卫生监管，保障人民群众健康安全；
加强职业卫生监管，严肃查处损害职工健康的不法行为，保护职工健康权益。
深入开展爱国卫生运动，推动以改水、改厕为重点的农村环境卫生综合治理，深入开展创建国家卫生城市、镇、村和单位活动，改善城乡卫生面貌。
根据《意见》的安排，这次公共卫生服务体系有四大亮点：
一是公共医疗服务有望政府埋单。
一些公共卫生服务和某些基本医疗服务，都由政府全额或部分埋单，推进公立医院补偿机制改革，减轻公立医院负担。
一些通过故意开高价药等非正常方式”获取的创收，导致百姓看病贵”的行为有望杜绝。
二是老百姓有望用上低价药。
大家都很关注的药价问题，以及用药报销的问题，这两大问题可以通过建立基本药品目录和扩大医保受惠人群比例来实现。
三是以技养医取消药品加成。
一直以来我国医疗服务费偏低，为维持生存，医院和医生将手伸向了药片”导致药费居高不下。
通过设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入等措施弥补医生、公立医院收入上的缺失，最终从以药养医”逐步转向以技养医”四是医生分级收费体现价值。
一个医生从主治医生晋升到主任、专家,甚至更高层，他的每一步医术提升都来之不易。
不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。
这种做法可实现医生的价值，提高积极性。
其次，覆盖城乡居民的医疗服务体系。
使城乡群众公平享有疾病预防控制、妇女儿童保健和疾病早期诊断治疗等公共卫生和基本医疗服务。
这一制度的主要内容是，以政府财政投入为主导，以农村和城市社区卫生服务为载体，以全体城乡居民为对象，以适宜技术和基本药物为手段，争取免费为群众提供预防保健服务和按成本收费为群众提供基本医疗服务。
再次，覆盖城乡居民的医疗保障体系。
建立健全医疗保障制度，是确保城乡居民人人享有基本医疗卫生服务、减轻疾病风险的重要措施。
根据《意见》的安排，这次医疗保障体系有三大亮点：
一是医疗救助覆盖困难家庭。
城乡医疗救助制度将覆盖所有困难家庭，对其参保及难以负担的医疗费用提供补助。
二是医保覆盖全国90%人口。
也就是说，除了城镇职工外，农民、在异地打工的农民工、学生、下岗工人等现在没享受到医保的人员将在3年内享受医保。
医保报销比例也将加大。
三是政府加大投入为民减负。
明年,各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，增幅为50%，并逐步提高政策范围
内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。
另外，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入
的6倍以上。
中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障等将是政府投入重点，以为看病贵减负。
新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。
第四，监管有效的药品供应保障体系。
药品是维护人民健康的特殊产品，保障基本药物供应是国家药品政策的核心。
要以建立基本药物制度为重点，确定基本药物的目录和品种，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送、规范使用等办法，保障群众享有安全、有效、必需、价廉的基本药物。
改革药品生产流通体制，促进药品生产流通的规模化、集约化和现代化。
严格新药审批和药品生产、经营企业的准入，加强质量监管，确保药品安全。
改革药品价格管理，提高药品定价的科学性，纠正虚高定价，减轻群众负担。
同时，加强药品监管。
要强化政府监管责任，完善监管体系建设，严格药品研究、生产、流通、使用、价格和广告的监管。
落实药品生产质量管理规范，加强对高风险品种生产的监管。
严格实施药品经营管理规范，探索建立药品经营许可分类、分级的管理模式，加大重点品种的监督抽验力度。
建立农村药品监督网。
加强政府对药品价格的监管，有效抑制虚高定价。
规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用。
2.实施“健康中国2020”战略，提高全民健康水平
“健康中国2020”战略是从现在起到2020年的卫生发展中长期规划，是提高全民族的健康素质、实现以“健康促小康”、以“小康保健康”的重要战略，是实现人人享有基本医疗卫生服务奋斗目标的重要内容。
具体来讲：
首先，实施分三步走战略。
第一步到2010年，初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架，实现《卫生事业发展“十一五”规划纲要》规定的各项目标，使我国进入实施全民基本卫生保健的国家行列；
第二步到2015年，使我国医疗卫生服务和保健水平位于发展中国家的前列；
第三步到2020年，建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。
每个阶段都要有具体的指标和措施，包括：
人均期望寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率的指标，重大传染病和重大慢性疾病控制指标，卫生服务可及性指标和生物药械产业发展水平，卫生服务规模和卫生投入指标等，以实现卫生制度建设与健康促进目标的有机统一。
其次，制定十大可行计划。
实施“健康中国2020”战略，需要根据我国经济社会发展、居民健康需求和主要健康危害控制等因素，从流行病学、卫生经济学、卫生政策、医药科技等多学科组织专家进行研究，确定每个阶段卫生发展的优先领域。
在此基础上，制定并实施一批切实可行的行动计划，主要包括：
一是艾滋病、结核病、血吸虫病、大流感防治行动计划，有效控制传染病流行；
二是肝病防治行动计划，对儿童免费接种乙肝疫苗，并逐步扩大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；
三是改善孕产妇和婴儿保健的“母婴安全”计划，争取在2015年实现全部孕产妇住院分娩，大幅度降低母、婴死亡率；
四是控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率；
五是以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民精神健康水平；
六是以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮；
七是老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量；
八是“地方病防治”和“职工健康”行动计划，改善卫生环境，减少职业病危害；
九是“传统医药振兴行动计划”，推动中医药和民族医药传承、创新，开展重大疾病防治研究；
十是食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，加强风险性评估、营养科学评价和监测网络建设。
通过这些行动计划的实施，将“预防为主，以农村为重点，中西医并重”的卫生工作方针落到实处，夯实医疗卫生服务基础，有效减少疾病发生，提高国民健康水平，并带动医疗保健服务业和生物医药产业的发展。
再次，建立六大支撑体系。
实施“健康中国2020”战略，必须建立体制、投入、科技、人才、文化和国际合作等六大支撑体系。
一是深化医药卫生体制改革，建立中国特色的医药卫生管理和运行体制，并将国民健康列为经济社会发展的一项重要指标。
二是建立稳定的经费保障机制、投入增长机制和转移支付机制。
三是坚持“科技兴卫”，建立健全医学科技创新体系、医学科研协作体系、卫生适宜技术推广体系、卫生科普宣传体系。
四是立足“人才强卫”，建立健全卫生人才教育、培养、配置和评价体系，培育和造就一批又一批医德高尚、医术高超的优秀卫生人才。
五是加强卫生职业道德和文化建设，坚持为人民健康服务的根本方向。
六是加强国际交流合作，充分利用国际资源发展我国卫生事业，帮助不发达国家改善人民健康状况，展示我负责任大国的形象。
三、着力推进医疗保险制度建设
长期以来，我国的医疗保障制度是在战争年代供给制的基础上，参照原苏联的模式建立起来的。
没有科学完善的医疗保险法规，没有专职的医疗保险管理机构。
国家一级由各部门分头管理，地方上是单一部门或企业自行管理，没有建立起科学有效的运行机制。
所以，必须要改革现行的医药体制，从根本上解决职工的医疗保障问题。
这是因为，医药卫生体制改革为医疗保险制度建设创造前提，医疗保险制度建设又为医药卫生体制改革提供保障，两者是相辅相成的关系。
比如，为了保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，我国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。
为配合基本医疗保险制度建设，国家同时还推动了医疗机构和药品生产流通体制的改革，通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。
显然，这揭示了两者之间相互促进的辩证关系。
所以，在前面探讨医药卫生体制改革的基础上，我们还要善于借鉴国外医疗保险制度建设经验，着力推进我国和株洲的医疗保险制度建设。
1.国外医疗保险制度建设
医疗保障是一项基本的社会保障。
人的一生可以躲过失业风险，躲过意外伤害的风险，但谁也躲不过老和病。
由政府组织实施覆盖全体人民的基本医疗保险，是各现代国家的通行制度，是公民享有的基本权利。
国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，至今其模式主要有四种类型：
类型之一，加拿大的全民保险模式。
这种模式的特点是：
政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。
具体内容有：
国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。
保险内容上覆盖所有必需医疗服务，医药适当分离。
住院保险和门诊保险，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。
同时，鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗保险。
凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。
类型之二，德国的社会保险模式。
德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。
其特点是：
医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。
目前，世界上有上百个国家采取这种模式。
保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。
参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。
劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。
在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。
对于月收低于61O马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。
18岁以下无收入者以及家庭收入低到一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。
类型之三，美国的商业保险模式。
特点是：
参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需求方的多层次需求。
美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的制度，往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。
类型之四，新加坡的储蓄保险模式。
筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。
以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率为职工工资总额的40％，雇主和雇员分别缴纳18.5％和21.5％。
实施保健
双全计划，即大病保险计划。
它是以保健储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。
（一）3、公费、劳保医疗存在的主要问题
但是，医疗在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统保障体制的问题也日益突出：
一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源
二是医疗费用增长过快。
三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽
我国医疗保险现状与发展
［目前，我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。
（一）社会医疗保险的现状
社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后出现的治疗和生活问题，给予经济帮助的一种社会保障制度，如我国现行的公费医疗和劳保医疗制度。
但因其本身存在种种弊端；
所以国务院于1994年3月开始进行医疗保障制度改革。
到目前为止，我国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。
目前各地区的改革试验至少有如下五种模式：
1.多种形式的“统帐结合”。
第一类方案是以江西省九江市和江苏省镇江市为代表的“三段通道式”，即一般按不超过工资总额的10%筹集医疗保险基金，其中一半左右为职工建立医疗保险个人帐户，其余部分形成医疗保险统筹基金。
职工就医时先由个人帐户支付，支付完后进入一个相当于本人工资5%的医疗费用支付阶段，再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部分。
第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式”，即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费用的大部分，其余部分及其他疾病（一般为门诊疾病）的医疗费用则由个人帐户支付。
第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市为代表的“三块式”，即同时建立个人帐户、企业调剂金和统筹基金。
截止到1997年9月底，各种“统帐结合”的医疗保险改革方案实际覆盖了276.5万人。
2.大病（住院、大额医疗）费用社会统筹。
自80年代末开始，我国一些地区为了分散企业特别是中小企
业遇到的大病高额医疗费用的风险，开始进行大病医疗费用社会统筹试点，到1997年9月底，这一试点
已扩展到1253万企业职工及离退休人员，到1997年底，覆盖1300万人。
3.以深圳市为代表的混合型改革方案。
即对不同类型的人群分别实行不同的改革办法：
对职工实行“统帐结合”的方案；
对外地劳务人员实施住院医疗保险；
对离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保障。
4.离退休人员医疗费用社会统筹。
一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情
况，对离退休人员实行了医疗费用社会统筹制度。
到1997年9月底，覆盖了110万企业离退休人员。
5.多数没有实行社会化的医疗保险制度的企业，仍按原有规定实行劳保医疗制度。
但不少企业进行了内部的轻度改革的试验，其主要形式有：
个人负担一定比例的医疗费用，或者实行医疗费用定额包干，节余归己，超过部分由企业补助一部分。
另外，一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。
我国医疗保险制度存在的问题
由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。
其突出问题主要有：
1.保险范围窄，社会化程度低。
现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。
全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少;
中等城市参保多，大城市参保少;
机关事业单位参保多，困难企业参保少。
这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。
由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。
2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。
由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。
同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。
3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。
医疗服务机构或定点医疗保险药店的行
为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。
对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。
这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。
针对以上问题，
1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。
即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用;
而一般的门诊、急诊就医由
单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。
这个办法有几个明显优点：
首先筹资比例低，统筹资金容易到位。
其次有利于用好管好统筹资金。
由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。
再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。
此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。
3.同时设立两种形式的个人账户。
（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。
（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。
此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。
以上两种账户国家均
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