手外伤及断指再植Word格式.docx

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钝器伤：

打伤，砸伤等。

可致骨折及皮肤，血管，神经等组织严重损伤。

?

挤压伤：

门窗，车轮，机器等，可致血肿，骨折，皮肤撕脱伤等。

火器伤：

鞭炮，雷管等。

可致大面积软组织损伤及多发粉碎性骨折，污染重，易感染。

咬伤：

动物或人，污染重，易感染。

检查与诊断?

创口的检查：

创口的部位，大小，损伤性质，皮肤缺损情况。

神经，肌腱，骨和关节损伤情况。

皮肤活力的判断：

颜色，温度，皮缘渗血情况。

肌腱损伤的检查：

休息位发生变化，可出现畸形?

手伸肌腱断裂：

相应手指不能伸?

手屈肌腱断裂：

相应手指不能屈

食指及中指深浅屈肌腱断裂检查指深屈肌

检查指浅屈肌检查拇长屈肌

食指伸肌腱断裂

神经损伤的检查：

正中神经----拇指对掌功能障碍?

尺神经----爪形手，掌短肌反射消失，Froment征（+）?

桡神经----腕部以下无运动支，故仅有感觉障碍?

三条神经的感觉障碍平面，（见图）

Froment征（+）

血管损伤的检查：

因掌浅弓和掌深弓相互沟通，故尺，桡动脉单独损伤不会引起血运障碍。

Allen试验可检查尺，桡动脉通畅情况。

骨关节损伤的检查：

局部肿痛，功能障碍----可疑骨折。

伤指短缩，旋转，成角，侧偏及异常活动----骨折。

X—线可确诊。

现场急救?

目的：

止血，减少伤口污染，防止加重组织损伤。

伤口包扎：

用无菌敷料或干净的布类包扎伤口，以减少污染。

止血：

一般局部加压包扎即可。

如效果不好，可采用止血带止血。

局部制动：

采用木版，纸板等固定。

以减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。

转运：

如损伤较重，尽量使病人平卧，且伤肢放在高于心脏位置。

以减少出血。

治疗原则?

早期彻底清创：

清除异物，污染和失去活力的组织。

时间越早越好，应在6--8小时内从浅到深按顺序进行。

正确处理深部组织：

争取一期修复。

骨折要立即复位固定。

影响血运的血管要立即修复。

肌腱，神经若损伤时间长，污染重可二期修复。

早期闭合伤口：

一般伤口直接缝合，垂直跨越关节，平行指蹼，与皮纹垂直者----“Z”成形术。

皮肤缺损但无重要组织裸露----游离植皮。

皮肤缺损有重要组织裸露----带蒂皮瓣。

时间长，感染可能性大的伤口----3—5天后延期缝合或植皮。

正确的术后处理：

一般为功能位石膏固定。

神经，肌腱，血管修复后应以修复的组织无张力为原则行石膏固定。

包扎时用纱布将手指分开，指尖外露，?

固定时间：

血管----2周，肌腱----3--4周，神经----4--6周，骨折----4--6周，脱位----3周。

抬高患肢，防止肿胀。

肌注TAT,?

合理使用抗菌素。

术后14天拆线。

带蒂皮瓣3周断蒂。

拆除固定后进行功能锻炼。

需二期修复的深部组织，1----3个月进行。

骨折与脱位早期复位固定（克氏针，螺丝钉，钢板------）

肌腱损伤?

修复时机：

一期缝合：

如情况允许，均应一期缝合。

二期缝合：

如肌腱缺损，伤口污染严重，可二期缝合。

腱鞘的处理：

近年来认为损伤的肌腱自身可愈合，滑液及完整的键鞘可促进肌腱愈合，防止肌腱粘连。

故较完整的腱鞘应予修复。

缝合方法：

双“十”字缝合法，?

Kleinert缝合法。

钢丝抽出缝合法。

（复杂，不常用）?

Bunnell缝合法。

（影响血运，不常用）?

Kessler缝合法。

（目前常用方法）

固定：

固定于肌腱无张力位3--4周，?

近年来认为早期有控制地活动可防止肌腱粘连，但应在医生的指导下进行，以防止缝合处断裂。

神经损伤?

切割伤一般伤口较干净，段端较齐应早期修复。

火器伤因早期不易确定损伤范围，宜行二期手术。

修复方法：

神经外膜缝合。

神经束膜缝合。

神经外膜缝合法

神经束膜缝合法

断肢（指）再植?

完全断肢----没有任何组织相连或有残存组织相连，但在清创时需切除完全断肢---?

不完全断肢----肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织离断，主要血管断裂。

不修复血管肢体将发生坏死

断肢的急救?

包括止血，包扎，保存患肢，迅速转送完全断肢近端处理同手外伤，不完全断肢应将肢体固定（夹板-------）离断的肢体包扎后同患者一同送往医院需长时间才能到达医院时----断肢需采用干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置入加盖容器中，外周加冰块）

离断肢体处理?

到达医院后，无菌辅料包扎，放在无菌盘上，置入4°

冰箱内?

多指离断时应做标记?

不能将断肢放入冰箱冷冻室内

断肢再植适应征?

全身情况良好?

肢体条件应该断面整齐，污染较轻，血管，神经，肌腱挫伤较轻?

再植时限：

与断肢平面有关，越早越好。

一般断肢为6----8小时，断指12----24小时?

离断平面：

高位效果相对较差，越远端的断指效果越好

年龄：

青年人要求较高，应尽量设法再植。

老年人多合并有其他器质性疾病，是否再植应慎重?

多肢体离断时：

应先再植损伤较轻的肢体，多手指离断时，应先再植拇指，并按其重要性依次再植

再植禁忌证?

患有慢性疾病，不能耐受长时间手术或有出血倾向者?

软组织损伤严重，血管，神经，肌腱高位撕脱者?

断肢被消毒液长时间浸泡者?

高温季节，离断时间长，断指（肢）未经冷藏者?

精神病患者，不要求再植者

手术原则?

彻底清创：

分2组对肢体的远，近端同时进行。

寻找和修复血管，神经，肌腱，肢体血循环建立后，需再次对无血供的组织进行彻底清创?

固定骨骼：

应缩短骨骼，使血管，神经在无张力下缝合，皮肤能够覆盖。

可采用克氏针，螺钉，髓内钉，钢板等

缝合肌腱：

先缝肌腱再吻合血管，不必将所有离断的肌腱均缝合，前臂远端可缝合拇长屈肌，指深屈肌，屈腕肌，拇长伸肌，拇长展肌，指总伸肌，伸腕肌。

断指时----指深屈肌，伸指肌腱?

重建血循环：

无张力下缝合动，静脉比例1：

2先吻合静脉再吻合动脉缝合神经：

争取无张力下一期缝合有缺损应行神经移植

闭合伤口：

伤口应完全闭合Z成形术如有缺损需植皮?

包扎：

指间分开，指尖外露手，腕功能位石膏固定

术后处理?

一般护理：

室温20----25℃，60W照灯，距离30----40cm,抬高患肢，?

密切观察全身反应：

有无中毒反应（体温，血压，脉搏，尿色，尿量等）如情况不好，危及病人生命时----截肢?

定时观察肢体血运：

术后48小时易出现血管危象，应1----2小时观察1次（内容：

颜色，皮温，毛细血管回流试验，指腹张力，指端侧方切开出血情况）

血管危象一旦出现应打开敷料，解除压迫麻醉，扩张血管，防止痉挛应用解痉药物（罂粟碱，654-2等）高压氧治疗如未见好转----手术探查，去除血栓

防止血管痉挛，预防血栓形成：

保温，止痛，禁烟，应用抗凝解痉药（速避凝，低右，654-2等）?

抗生素预防感染：

广谱，或根据培养结果选择?

功能锻炼：

肢体成活，骨折愈合后进行可配合理疗