十四项核心制度Word文档格式.docx

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对重危病员应立即组织抢救。

2、对急诊重病人或各科“临界病人”首诊医师必须进行必要的检查、抢救及处理，并做好记录，同时请有关科共同会诊，相互见不得推诿。

3、对病情复杂和患有两种以上疾病的病员，除坚持首诊负责制外，被邀有关科室医师应随叫随到。

在处理中应以影响病人生命安全的主病为前提，由有关科室接诊；

若需共同抢救治疗，应通力合作。

4、对专科疾患的病人，首诊医师应先进性认真的检查和必要的处理，并作好记录，同时立即通知有关专科会诊处理。

5对应收住院的病人经会诊后仍未能确定收治专业时，急诊首诊医师有权作出决定收入本科有关专业。

6、首次接诊的医师及有关科对病人的检查、抢救、治疗、处理等应全面负责，并按有关制度执行，写好首诊病历，完整记录。

期间因推诿、玩忽职守造成差错事故，应追究责任，严肃处理。

7、药剂、放射、检验等各有关科室应积极配合，凡在处方和申请检查单上注明有“急”或“抢救”标志的，应及时准确处理，不得影响抢救工作。

三级医师查房制度为确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

（一）查房频次及时限

1、主任、副主任医师查房每周1次，应有主治医师、住院医、护士长等有关人员参加。

住院期间，对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院1周内完成。

对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。

2、主治医师查房对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少2次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。

对危重患者应随时查房，但至少不少于2次。

3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房1次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。

负责检查医嘱执行情况。

参加科室值班。

4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

（二）查房基本规范

1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

2、下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。

4、查房时做好衣着整洁、佩带胸卡、防范严密（必须戴口罩，必要时戴手套进行操作）。

查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

5、实习生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

（三）查房内容要求

1、科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，审查重大手术的适应证及术前准备情况。

进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。

检查医嘱执行情况。

3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。

审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见。

检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。

负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。

负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

疑难病历讨论制度

一、出现疑难病例随时进行病例讨论，由科主任主持。

二、由科室主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内、外疑难病例讨论。

三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。

四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任决定记入病历中的部分。

五、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。

六、全院的疑难病例讨论由主治科室负责撰写病历摘要，科主任主持，参加医师均应发言。

死亡病历讨论制度

1、凡死亡病历一般应于1周内讨论,特殊病历应及时讨论.尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于两周.

2、死亡病例讨论由科主任主持,有关医护人员参加,必要时请医务科派人参加,讨论情况记入病历.

3、意外死亡病例,以及疑有医疗差错事故纠纷的死亡病例,无论是否属医疗事故,均须及时讨论,且在3天内将讨论结果书面上报医务处.

分级护理制度

护理等级分为一级、二级、三级以及特别护理。

1、医师应根据病情决定护理等，并根据病情变化及时更换护理级别。

2、一级、二级护理及特别护理分别设有醒目标记，并置于床头卡的左上方，如床头卡左上方无标记者，则为三级护理的病人。

3、特别护理病人须专人看护，密切观察病人的病情变化，准确及时地记录T、P、R、BP，出入量及病情的护理、治疗情况，按照规定时间做好小结或总结。

保证各种监护仪，急救药品，器械处于备用状态，随时准备抢救并制定出护理计划。

4、一级护理：

须密切观察病情变化，每15——30分钟巡视一次，认真做好晨间护理及晚间护理，按需定时更换体位、擦澡等，协助病人的各种生活需要，做好护理记录。

5、二级护理：

注意观察病人的病情及心理变化，1——2小时巡视一次，并给予必要的生活护理。

6、三级护理：

注意观察病情，3—4小时巡视一次，给予必要的护理，并指导康复锻炼，出院前做好卫生指导工作。

会诊制度

1、凡遇疑难病例，不能及时确诊和准确治疗处理者，应及时申请会诊。

2、科内会诊：

由经治医师提出科主任及有关医务人员参加。

3、科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊目的和会诊要求，并由上级医师审查签字后送出；

应邀会诊医师要在两天内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4、院内会诊：

对危重或疑难病例，重大手术等需进行院内会诊，由科主任或正、副主任医师提出，经医务科同意，商定会诊时间，并通知有关科室人员参加。

一般由申请主任主持，医务科派人参加。

5、院内急会诊：

被邀人远必须20分钟内到位，不能以任何原因或借口延误会诊。

6、院外会诊：

本院对不能诊治的疑难病例，需邀请院外会诊。

由科主任或副主任医师提出，经医务科同意，确定会诊时间，并送去会诊邀请函和病历摘要。

应邀医院指派科主任、副主任医师或主治医师前往会诊。

会诊一般由申请科主任或医务科主任主持，遇特殊会诊由院长、副院长主持。

必要时也可携带病历陪同病员到院在会诊，或将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。

7、凡集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中要全面检查，集思广益，明确提处会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

8、会诊病人许转科治疗者，应及时安排转科。

对复杂性多科性疑难病例，有关科室应协商配合，协同诊治处理。

查对制度

1、开医嘱，处方或进行治疗时，应查对病员姓名，性别，床号，住院号。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查；

服药，注射，处置前查；

服药，注射，处置后查，对床号，姓名和服用药的药名，剂量，浓度，时间，用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量，标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒，麻限制药时，要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后方可输入，输血时注意观察，保证安全。

值班交接班制度

1、各病室均实行早班集体交接班，每晨由科主任或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人诊疗、手术及护理要点。

交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。

每次晨会不得超过半小时。

2、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。

值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

3、交班具体要求

（1）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。

护士交班本上还应详细记载病人流动情况。

（2）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

（3）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。

同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。

（4）医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。

（5）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。

（6）白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

4、其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。

危重病人抢救制度

一、遇危重病员时，及时组织力量抢救，必要时请会诊。

二、抢救设备不能任意搬动和外借，抢救药品由护办室统一管理，用后及时补充，每日检查一次，专人负责，定位存放。

三、凡有危重病员在医师未到之前，值班护士应先进行紧急处理，严密观察病情变化，并详细做好记录。

四、抢救过程中，尽量避免口头医嘱，如属紧急情况，值班护士在执行医嘱时，必须重复口述一次，以防发生差错，抢救所用药物安剖，应保留到抢救结束核对后方可丢弃。

手术分级管理制度

为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，规范开展手术的范围,明确各级医师手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等卫生管理法律法规及规章制度，结合我院实际，制定本制度。

一、手术分类

根据手术技术的复杂性、难度和风险度，把手术分为四级。

四级手术：

手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种大手术。

三级手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种大手术。

二级手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。

一级手术：

手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

二、手术医师分级

根据手术医师取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

从事住院医师工作3年以内者。

2、高年资历住院医师：

从事住院医师工作3年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

担任主治医师3年以内者。

2、高年资主治医师：

担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内者。

2、高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师

三、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

（五）低年资副主任医师：

熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：

熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1、四级手术：

由科主任审批，术前经科内讨论同意，由科主任签发手术通知单，报医务部备案。

特殊病例手术科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长或院长审批。

2、三级手术：

由科主任审批，并签发手术通知单。

3、二级手术：

由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、一级手术：

由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生局指定的学术机构论证，并经院医学伦理委员会评审后方能在医院实施。

对重大涉及生命安全和社会环境的项目按规定上报卫生局批复。

（二）特殊手术凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象，如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引起司法纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。

6、高风险手术。

7、外院医师来院参加手术者（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。

以上手术须科内讨论，科主任签字报医务科审核备案，由业务副院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

五、管理要求

1、各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核。

对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格；

重新恢复手术级别，需经医院考核后裁定。

2、若遇紧急特殊情况，医院超范围开展手术，应邀请上级医院会诊并电话报请院领导或卫生行政管理部门批准后进行，术毕一周内补办书面手续。

科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

4、医师超范围手术的审批程序：

由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报院领导批准。

5、各级医师未按制度执行手术的，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。

6、在执行该制度的过程中，可根据本科室手术医师的技术水平，手术团队的优化组合状况，在此手术分类的基础上增加不同类别的手术术式。

7、各科室的手术医师分级、手术分类由各科室制定，报院领导审批，医务科备案。

六、附件：

手术分级目录。