江苏省城市公立医院综合改革宣传口径Word格式.docx

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从医院级别看，包括部级医院、省级医院、市级医院、区（县）级医院、非完全实行基本药物制度的中心卫生院。

4、价格改革包括哪些主要内容？

一是取消药品加成，合理补偿。

改革前，城市公立医院销售药品的差价（中药饮片、医院制剂除外，下同）以实际购进价为基础，顺价不超过15%的加价率；

实际购进价500元及以上的，加价额不得超过75元。

改革后，城市公立医院药品按零差率销售，由此减少的药品差价总额，通过调整医疗服务价格和政府财政投入进行合理补偿。

二是改革医疗服务定价机制。

在按项目成本定价的基础上，试行按维持公立医院合理业务收入的目标价格定价机制，调整部分医疗服务项目价格，进一步理顺医疗服务项目之间的比价关系。

提高诊察费、护理等综合服务类部分项目、部分病理检查和部分临床各系统诊疗、手术项目价格，其中，为鼓励高等级医院开展疑难复杂手术，四级手术提价幅度为75%，六岁（含）以下儿童手术项目加收20%。

降低部分医疗服务项目价格，重点降低部分检验项目、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层（CT）扫描、彩色多普勒超声检查和部分以设备为主的辅助操作项目价格。

取消螺旋CT超层费、无陪护理等15个项目。

三是改革医疗服务价格项目管理。

将325项医疗服务项目定价权下放到市，由市级价格主管部门会同卫生计生、人力资源社会保障部门制定；

已经形成竞争、社会化服务的34项医疗服务项目实行市场调节价，由公立医院自主制定价格。

四是控制并逐步减少公立医院部分特需医疗。

特需病房床位比例为10%，取消部分特需医疗服务项目，特需医疗服务项目价格不再执行备案制管理，由公立医院自主制定。

通过改革，医疗服务价格关系初步理顺，检验检查价格偏高，诊察、护理、手术、传统中医价格偏低的矛盾初步得到解决。

5、诊察费如何设置？

设立诊察费，诊察费中分设西医诊察费、中医辨证论治费、急诊诊察费、住院诊察费。

将挂号费、急诊挂号费项目纳入诊察费，不再单设挂号费、急诊挂号费；

门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗疗程中不再收取诊察费。

西医普通门诊诊察费、普通门诊中医辩证论治费根据就诊内容实行分类制定，对只取药及慢性病病人定期检查、不需另外提供新的治疗方案的，应积极提供方便通道，按不超过西医普通门诊诊察费、普通门诊中医辩证论治费的20%收取或免费。

6、价格改革会增加病人负担吗？

此次价格改革是补偿机制的改革，注重医院、患者、政府之间负担的平衡。

取消药品加成后的差额，通过调整医疗服务价格，总体上能够补偿药品加成差额的85%左右，不足部分通过增加政府投入解决。

同时要求医院加强内部管理，主动控费。

患者负担整体上不增加，特别是对涉及特殊群体的价格不调整，如放射治疗、腹膜透析、血液透析等项目价格不调整，不调整项目达1625项，加上定价权限下放各市的不调整项目，超过30%以上。

这次改革对高血压、糖尿病等慢性病患者次均费用有所减少，但也有少部分患者因治疗方式、个性化需求的差异、药占比低等原因，有可能个人负担会有所增加，如口腔治疗的患者。

7、采取哪些措施保障人均费用水平相对稳定、公立医院良性运行？

一是价格改革与其他改革政策统筹推进。

医药价格改革与财政投入、医保支付、大病保险、医疗救助、公立医院运行机制等改革政策协调实施。

二是规范医疗行为，控制医药费用的增长。

采取综合措施，改革药品价格监管方式，规范高值医用耗材的价格行为，规范生产和流通经营企业自主定价行为，切实降低药品、高值医用耗材价格，减少药品和医用耗材流通环节。

推进临床合理用药，控制药品收入比例，逐步降低药占比。

严格控制公立医院卫生材料消耗占比，促使医院严格控制成本，加强执行情况监督与考核管理。

推进临床路径管理，不断规范医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

鼓励公立医院采用适宜的检验检查技术，推行检验检查结果互认，有效控制检验检查费用。

三是加强价格监管。

建立政府主导、社会参与、公立医院自我约束的价格综合监管体系，价格主管部门将定期开展医药价格大检查、畅通价格举报渠道。

加强社会监督，加强人大代表、政协委员监督、消费者监督和舆论监督。

完善公立医院价格信息公开制度，加强价格、费用、服务量等相关信息公开，提高医疗服务价格透明度。

四是加强制度建设。

建立价格动态调整制度、医药价格监测制度、收费清单定期抽查制度，健全医院内部价格监管制度。

建立检验检查价格专项动态管理制度，控制检验检查费用不合理增长。

8、针对医药价格调整，医保如何发挥保障作用？

医药服务价格调整后，调价部分按照规定纳入医保基金支付范围，具体支付标准由各地根据基金承受能力确定。

三、加快完善全民医保制度

1、深化城镇职工基本医疗保险支付方式政策的基本原则和主要目标是什么？

一是科学合理。

总额控制指标和病种支付标准以定点医疗机构历史结算数据和基金预算为基础，统筹考虑成本上涨、基金收支、医疗服务变化及分级诊疗和基层医疗卫生机构发展等情况，进行科学测算并合理确定。

二是总额控制。

坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定支付标准，保障参保人员基本医疗需求，合理利用医疗卫生资源，控制医疗费用不合理增长。

三是激励约束。

建立结余转用、超支分担的激励约束机制，完善监督考核办法，提高定点医疗机构控制成本和规范医疗行为的主动性、积极性。

四是谈判协商。

建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，通过谈判合理确定总额控制指标、病种支付标准以及按人头付费标准等关键指标。

五是强化管理。

全面推进医疗保险智能监控，发挥医保监控作用，维护参保人员权益，确保付费方式改革后医疗服务水平不降低、质量有保障。

主要目标：

全省各统筹地区应结合基金收支预算管理，全面开展医疗保险付费总额控制，到2015年底，覆盖区域内50%以上的定点医疗机构，并逐步扩大到所有定点医疗机构。

积极推进门诊统筹按人头付费，总结推广病种分值付费，大力推行住院、门诊大病按病种付费，有条件的地区，按病种付费的病种力争达到100个。

建立健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，到2020年，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的复合式医保支付制度。

2、基本医疗保险支付总额控制的内涵是什么？

一是科学确定总控指标。

综合考虑当地三年以上定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，在按当年统筹基金筹集总额的5%提取风险调剂金和当年统筹基金总额（不含参保单位和个人一次性预缴保费当年分摊以外部分和个人账户划拨费用）的10%预留考核调剂金的基础上，扣除异地就医、大病保险、门诊统筹等费用，同步考虑各类支出风险及物价水平等因素，合理确定住院医疗费用年度总控目标。

对次年总库指标的确定，严格以上年住院费用预算控制额为基数，结合当年基金收支和医疗费用合理增长等因素综合确定次年住院医疗费用总控指标。

二是合理分解总控指标。

根据总控指标和定点医疗机构级别、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合区域卫生规划设置、医药分开、分级医疗服务体系建设和病人分流等因素，通过谈判协商，合理分配各定点医疗机构年度住院费用总控指标。

总控指标基数根据上年度定点医疗机构总控预算指标和实际执行情况确定，调整系数应综合考虑定点医疗机构住院人次人头比、次均费用增幅等因素确定。

首次实行总额控制的定点医疗机构，可以该定点医疗机构三年以上的医疗费用水平为基数，或参照同级同类定点医疗机构的平均医疗费用水平确定。

三是建立激励约束机制。

按照“结余转用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法。

对于低于年度预算总额并完成规定服务量和指标要求的，结余部分由协议医疗机构结转留用，用于抵冲下年度超总额控制指标费用；

对于超出年度预算总额的合理医疗费用由医保基金和医疗机构共同承担，具体分担比例和范围由各地在定点服务协议中予以明确，所需医保资金从考核调剂金中予以解决。

3、什么是基本医疗保险按病种付费？

各地选择临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病，以及儿童白血病、先心病等重大疾病优先开展按病种付费。

鼓励将一些在门诊可以开展且比住院开展更方便的手术病种纳入到按病种付费范围，实施日间手术按病种付费。

对各级各类医疗机构的病种付费标准由经办机构与定点医疗机构根据基金支付能力和以往规范治疗费用情况，综合考虑医疗机构类型、等级、功能定位等因素统一谈判商定。

病种付费标准应根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、医学科技发展、合理的临床路径等相关政策变化适时调整。

参保患者报销医疗费用实行即时结算，职工医保和居民医保患者实际报销额不低于病种医保结算价的80%和70%，患者只需交纳个人支付部分，其余费用由定点医疗机构与医保经办机构结算。

医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。

4、什么是基本医疗保险按人头付费？

依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实施按人头付费。

通过个人账户功能拓展等方式，逐步实施职工医保门诊统筹。

健全居民医保门诊统筹，当期用于门诊统筹的资金约占当年居民医保统筹基金20%，门诊统筹资金分配按照人头、按月下达到各定点医疗机构。

到2017年，80%左右的参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，签约定点医疗机构人头付费总额与人头数和人头包干费相关。

将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围，并控制在合理水平。

发挥基层社区医疗机构守门人作用，鼓励社区医疗机构与上级医疗机构之间开展预约挂号、预约分诊工作，有序推动基层首诊和双向转诊，签约人员转诊发生的门诊医疗费用纳入签约医疗机构年度总决算。

研究探索对签约服务包有关支持措施。

积极推动高血压、糖尿病等慢性病管理进社区，提高保障绩效。

5、什么是基本医疗保险按项目付费？

按项目付费是基本医疗保险付费的重要基础。

各地严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。

对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例，拉开与其他药品的支付比例档次；

适当提高中医药服务报销比例。

省各有关部门加强合作，建立多部门药品、医疗服务和耗材等相关信息交流共享机制、采集机制和评估机制，根据有关信息变化情况，及时维护和完善医疗保险“三个目录库”。

按国家要求，探索建立药品、耗材等支付标准的形成机制。

加强对医疗服务行为的监管，加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，会同价格主管部门建立收费清单定期抽查制度，重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核，防止过度检查、过度治疗。

6、我省新农合筹资标准如何确定？

新农合由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金。

根据《江苏省新型农村合作医疗条例》要求，我省建立了与经济社会发展相协调、与基本医疗需求相适应的筹资动态增长机制，筹资标准不低于统筹地区上一年度农村居民人均纯收入的百分之三，且不低于国家要求的最低筹资标准。

7、参合人员怎样办理个人缴费手续？

农村居民以户为单位自愿参加新农合，按照年度个人缴费标准，在当地政府规定时间内及时缴清新农合费用。

属于农村最低生活保障人员和五保户等参加新农合的，其个人缴费部分由农村医疗救助资金给予补助。

个人缴费过程中，应有规范流程。

流程应包括以下几个方面：

一是地方政府发布公告等，明确缴费时间、缴费标准及缴费方式等政策，不少地方会将这些政策印成宣传页发放到每家每户，做到家喻户晓；

二是集中时间收缴，缴费时需要核对人员身份信息，看是否符合参合条件，符合条件缴纳个人费用后，收费人员应及时开具缴费专用票据，缴费人在缴费登记本上签字确认；

三是对于连续参合人员及时确认有效参合证卡，对于新参合人员发给相关证卡。

8、新农合哪些费用可以报销？

新农合实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。

在基金分配上重点向住院大病倾斜，住院统筹基金支出一般占当年基金筹集总额的70%—80%。

门诊报销不设起付线，主要针对在乡、村医疗卫生机构门诊看病费用，县以上普通门诊费用一般不报销，但对一些特殊病种、慢性疾病的门诊费用也可以纳入报销范围，给予一定比例报销。

在政策范围内的住院费用，目前乡镇卫生院可以报销80-85%左右，县级医院报销70%左右；

对于到县外医疗机构看病的实行转诊制度，通过转诊的一般实行分级分段补偿，不同费用段，报销比例有所区别，报销重点是向高费用段倾斜。

从2009年起，我省开始重大疾病医疗保障试点工作，目前已覆盖到儿童先心病、儿童白血病、肺癌等20类。

此外，我省在2014年底已经实现大病保险全覆盖，进一步提高参合农民待遇。

9、到县外就医时应该办理哪些手续？

新农合实行县级统筹管理，在县内各定点医疗机构一般可以自由选择就医，无需办理手续。

对于病情较重的病人，在县内医疗机构难以医治的情况下，可以通过办理转诊手续，及时到县外医疗机构就医。

参合人员办理转诊手续，首先应到县合管办指定的医疗机构进行诊断；

对经诊断确需转外就医的，相关机构会出具转诊单，并告知统筹地区以外医疗机构选择的范围、报销材料目录清单、结报流程、补偿范围和比例以及相关法律责任等事项，接受参合人员的咨询。

对于参合人员因病情急、危、重等特殊原因，可以直接就近就医，但应当在就医之日起十五个工作日内告知当地合管办。

对于异地居住人员，应在统筹地区合管办登记备案后，可以在居住地约定的医疗机构就医。

不通过转诊自行到县外治疗的，根据相关政策有的地区可能不给报销，或者给予明显低于正常转诊报销标准的报销。

10、农民可以通过哪些途径参与到新农合工作的监督中？

《江苏省新型农村合作医疗条例》规定：

定点医疗机构应当在显著位置悬挂统一标识牌，设置宣传栏和公示栏，宣传新型农村合作医疗补偿政策，公布就医和补偿流程，公示新型农村合作医疗基本用药目录、医疗服务项目目录、相关价格等。

经办机构应当建立新型农村合作医疗信息公示告知制度，定期在村、乡、县等统筹覆盖层级公示新型农村合作医疗基金筹集、使用情况，并向社会公布。

老百姓可以通过以上途径了解新农合政策、基金支出情况，参与监督。

11、哪些人可享受重大疾病医疗保障政策、获得什么补偿？

目前我省对儿童先心病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、1型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂20类疾病实施重大疾病医疗保障政策。

对定点医院诊断符合重大疾病救治要求的患者，给予省定疾病费用标准的70%补偿，符合医疗救助条件患者再给予不低于省定标准的20%补偿，实际报销额不受当地新农合以及医疗救助最高补偿封顶线的限制。

同时，对一些疾病需要使用费用昂贵、但疗效显著的特殊药品进行医治的，我省实行特药制度，纳入新农合重大疾病救治的特药，物价部门对价格进行审核，供应商作出供货价格书面承诺，价格优惠，让利与民，可以进一步减轻患者经济负担。

12、我省实现了新农合大病保险制度全覆盖，有哪些相关政策？

新农合大病保险制度是在新农合基本保障的基础上，对个人年度累计达到当地规定起付标准（一般是上年度农村居民年人均纯收入）以上的合规医药费用，给予不低于50%比例的报销。

按照医疗费用的高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高，能够有效减少一些重特大疾病患者因病致贫现象的发生。

同时，我省在新农合省、市联网医院委托商业保险公司开展驻点服务试点，为需要转诊到省、市联网医院的患者，提供预约挂号、入院咨询、入院手续办理、有关政策介绍、出院费用结报等全过程协助，使农村大病患者在城市大医院享受到较好的贴心服务。

13、新农合支付方式改革进展如何？

支付方式改革是规范医疗机构服务行为、控制医疗成本和医药费用不合理增长、提高参合人员受益水平、推动促进分级诊疗体系建设的重要抓手。

我省90%以上新农合统筹地区已实施门诊总额预付、按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式改革。

近日，我省出台《关于进一步深化新型农村合作医疗支付方式改革的实施意见》，将在巩固统筹地区和20种重大疾病支付方式改革成果的基础上，以省市级公立医院专科（专病）诊疗中心、临床重点专科为重点，不断扩大按病种付费改革实施范围，动态调整补偿政策，提高实际补偿水平。

四、着力构建分级诊疗制度

1、什么是分级诊疗制度？

分级诊疗制度，就是通过一系列政策引导和制度安排，让群众理性选择看病就医流向，建立科学合理的就医秩序和模式。

概括起来16个字，即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

基层首诊：

以群众自愿为原则，通过政策引导，鼓励患者首先就近到基层医疗卫生机构就诊。

双向转诊：

通过完善转诊程序，基层医疗卫生机构看不了、看不好的病上转至上级医院诊治，对疾病慢性期、恢复期患者向下转到基层医疗卫生机构继续治疗、康复，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。

急慢分治：

通过完善亚急性、慢性病服务体系，将度过急性期患者从上级医院转出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能任务。

上下联动：

在医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。

2、为什么要建立分级诊疗制度？

多年来，各级卫生计生部门及广大医疗机构、医务人员始终把“以病人为中心”作为医疗卫生工作、医院工作的出发点和落脚点，想方设法改善医疗服务，取得了一些成效。

但是，群众对医疗服务反映最突出的问题仍然是“看病难”，具体表现为城市大医院始终处于“战时状态”，基层医疗卫生机构门庭冷落。

现在的“看病难”，实际是到大医院看病找专家看病难，得了疑难杂症的患者找好医院、好专科、名医生困难。

主要原因是城乡、区域医疗资源分布不合理，优质医疗资源过于集中在城市大医院；

基层医疗卫生机构人才缺乏，技术薄弱，服务能力不足，难以吸引病人基层首诊；

小病在基层、大病到大医院、康复回基层的分级分工的医疗服务模式尚未建立；

公立医院补偿机制不够科学合理，导致大医院靠扩大规模、增加服务量来提高经济效益，病人流向不尽合理；

现行医保制度引导基层首诊的力度还不大、体现医疗卫生行业特点的薪酬制度尚未建立；

群众传统的看病观念还没有转变，大病小病都想到大医院找专家，对基层医疗机构信任度不高。

要从根本上解决“看病难”的问题，必须要以深化改革为动力，加强政策支持，完善运行机制，合理配置利用医疗卫生资源，引导群众分级就诊，逐步建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

3、分级诊疗制度建设的总体要求和目标是什么？

总体要求：

坚持以人为本、方便群众，坚持医疗卫生事业的公益性质，坚持“三医联动”，以满足人民群众基本医疗卫生服务需求为目标，以深化改革为动力，加强政策支持，完善运行机制，强化保障措施，健全体系、调整结构、优化布局、落实功能、分工协作、提升能力，合理配置利用医疗卫生资源，引导人民群众分级诊疗，逐步建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

2015年推开分级诊疗制度建设工作；

2017年全省分级诊疗制度建设取得突破性进展，力争使县（市）域内就诊率提高到90%左右；

各省辖市基层医疗卫生机构门诊及住院服务量占比显著提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达60%以上。

4、分级诊疗制度建设的主要任务措施有哪些？

一是提升基层医疗卫生机构医疗服务能力。

加强城乡基层机构建设，为基层首诊、双向转诊创造条件。

加强基层人才培养，通过定向培养、在职教育、务实进修、规范化培训等多种途径，为基层培养一批能承担常见病、多发病诊治及下转患者接续医疗、康复医疗的专业医护人员。

强化基层医疗卫生机构医疗服务功能，提升乡镇卫生医疗服务能力。

加强县级医院服务能力建设，推进县（市）级医院标准化、规范化、信息化建设等。

深化城乡医疗机构对口支援工作。

二是完善医疗卫生服务体系。

优化医疗服务体系结构，构建布局合理、规模适宜、结构优化、功能完善、分级分工、运行高效的医疗服务体系。

大力发展医学教育和相关医学教育，进一步加强医学类、相关医学类专业人才培养，加大全科医学、妇产、儿科等相关紧缺专业人才培养力度。

合理确定公立医院床位规模，严格控制不符合功能定位的公立医院规模扩张。

三是加快探索建立基层首诊制度。

依托基本医疗保障制度以及医疗服务价格杠杆作用，引导群众基层首诊，提高基层首诊率。

加快建立多形式契约服务关系，推进城市社区契约服务，鼓励二级以上医院医师通过到基层多点执业作为家庭医生与城乡居民建立契约服务关系。

全面推进乡镇健康团队服务和乡村医生个性化签约服务。

四是建立健全双向转诊制度。

推动城乡医疗资源纵向整合，探索实施县乡村医疗服务体系一体化改革试点，建立上下联动、分工协作机制。

鼓励非公立医疗机构参与医疗资源纵向联合体、医疗集团建设。

按照科学就医、方便群众、提高效率的原则，逐步建立健全科学合理有序的双向转诊制度。

完善双向转诊的保障条件，将双向转诊落到实处。

五是推进医疗服务价格和医保支付制度改革。

完善医疗服务价格体系，激励引导医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构。

加快完善各项基本医保支付政策，发挥基本医疗保险对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用。

推进医保支付方式改革，完善医保付费总额控制，积极推行按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等支付方式改革，完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策。

六是发挥信息化的支撑作用。

加快推进人口健康信息化，以远程医疗信息系统建设和居民健康档案、电子病历务实应用以及分级诊疗信息管理为重点，支撑分级诊疗制度建设。

加快远程医疗系统建设，促进医疗资源纵向流动。

全面推进“三个一”工程，力争到2020年实现“每个家庭拥有一名合格的家庭医生，每个居民拥有