喘证痰浊阻肺证Word文档格式.docx
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实习医生开始接诊，首先向标准化病人做自我介绍。
以下内容中的问，为实习医生提问，答，为标准化病人回答。
问：
请问您气喘得象现在这样厉害有几天啦？
答：
3天了。
晚上睡觉躺得平吗？
可以。
有没有半夜里气急得突然要坐起来呢？
没有。
什么情况下气喘症状会加重呢？
和活动有关，但在这3天里连吃饭、穿衣服也不行。
除了气喘以外，还有什么不舒服？
咳嗽、咳痰。
咳痰量多吗？
多，一咳就会有痰。
咳痰是什么颜色呢？
白色的。
痰黏稠吗？
黏的。
咳痰容易吗？
还可以。
有没有痰中带血吗？
有没有发热？
气喘毛病有几年啦？
5年了。
5年里气喘的症状有没有加重？
越来越重。
怎么越来越严重呢？
我家住5楼，刚开始觉得走楼梯有点累，后来出现走到3楼时气喘，必须休息一下，慢慢发展到平地快步走会喘，一点点出现慢步走也会喘，到现在活动一下也会喘。
气喘以前有咳嗽咳痰吗？
有？
有多少年了？
（作思考状）大概10几年啦。
发病有季节性吗？
有，冬季好发。
在这几年里有没有去医院看过病？
看过。
做过什么检查？
拍过很多次片子，都说是“慢性支气管炎”。
平时您服用什么药物呢？
舒弗美、沐舒坦、万托林气雾剂。
在这10几年里有没有下肢浮肿呢？
平时怕冷吗？
怕热。
胃口怎么样？
不好，吃不下。
睡眠好吗？
不好。
大小便正常吗？
大便烂，每天2~3次。
口干吗？
不干。
以前还得过其他病吗？
有没有生过传染病？
没有。
有没有手术外伤史？
有没有输血史？
有没有药物过敏史？
平时有没有吸烟、喝酒或其他不良嗜好？
吸烟的，但已有3年不吸了。
有没有疫区疫水接触史？
您以前做什么工作呢？
驾驶员。
已经结婚了，家人身体好吗？
好的。
父母身体好吗？
父亲死于肺癌，母亲有高血压病。
家里有没有人有类似的疾病或遗传疾病、传染病？
实习医生：
你躺床上，我给你检查一下。
3、简要的体格检查：
T36.8oC、P96次/分、R26次/分、Bp130/85mmHg
（1）望精神状况、呼吸是否平稳、口唇及肢端是否紫绀，有无杵状指。
（2）球结膜有无充血水肿，颈静脉有无怒张，肝颈返流征是否阳性。
（3）有无三凹征，气管是否居中。
（4）左、右锁骨上下淋巴结有无肿大。
（5）心脏听诊有无异常。
（6）重点肺部检查：
视诊（胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度）、触诊（呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等）、叩诊（肺下界、肺下界移动度）、听诊（呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音）。
（7）舌诊：
舌质淡红，舌苔白腻。
（8）脉诊：
脉滑。
评分标准
问诊内容100分（病史询问：
70分，诊断：
12分，治疗：
15分，医德：
3分）
序号
项目
分值
得分
1
检查者自我介绍
2
解释自己的职务和作用
3
询问病人姓名、年龄
4
主要症状：
胸闷喘息加重
5
发病时间：
咳嗽、咳痰10余年，喘息5年，加重4天
6
诱发因素：
无
7
有无咳嗽、咯痰：
有
8
喘息发作特点：
与活动有关
9
有无发热：
10
有无痰中带血：
目前无
11
平时怕冷怕热：
怕热
12
有无胸痛：
13
有无肢体浮肿：
14
有无夜间阵发性呼吸困难：
15
有无夜哮：
16
既往有无类似发作
17
既往诊断治疗情况
18
食欲：
不好
19
有无汗出：
20
大便：
不正常，日行2～3次，质烂
21
睡眠：
22
既往史：
慢性咳嗽10余年
23
烟酒嗜好：
戒烟3年
24
家族史
25
过敏史
26
输血史
27
职业接触：
28
其他：
手术、外伤、传染病史、疫区疫水接触史等
29
初步中医病名诊断：
喘证
30
中医证型诊断：
痰浊阻肺证
31
西医病名诊断：
慢性支气管炎、阻塞性肺气肿
32
中医诊疗治则：
祛痰降逆，宣肺平喘
33
中医治疗方名：
二陈汤合三子养亲汤
34
方子组成：
半夏、陈皮、茯苓、甘草、白芥子、莱菔子、炙苏子
35
西医检查：
血常规、动脉血气分析、痰培养+药敏、痰找脱落细胞、肺功能、胸片
36
西医治疗：
抗感染：
可根据痰培养结果选用有效抗生素；
解痉平喘：
舒氟美、可必特；
化痰：
沐舒坦；
必要时可选用糖皮质激素抑制气道炎症。
37
医德（包括语气委婉、表情微笑、询问耐心）
体格检查内容评分：
100分（检查：
95分医德：
5分）
洗手
测血压
总体望诊：
神色形态、呼吸的节律、频率
口唇及肢端有无紫绀、有无杵状指
有无三凹征
球结膜有无充血水肿
颈静脉有无充盈怒张
气管是否居中
有无下肢水肿
浅表淋巴结触诊（锁骨上、锁骨下、颈前、颈后）
3
心脏听诊有无异常
胸部望诊（皮肤、两侧胸廓的形态、呼吸的类型等）
肺部触诊（呼吸运动是否对称5、语颤5、胸膜摩擦感5）
肺部叩诊（叩诊音5、肺下界5、肺下界移动度5）
肺部听诊（呼吸音5、语音传导5、胸膜摩擦音5）
肺部叩诊的顺序
肺部听诊的顺序
舌诊：
舌质，舌苔，舌体，舌下脉络
脉诊：
脉率，脉律，脉象
医德（取得病人配合、暖手、搀扶病人、动作轻柔等）
问诊内容评分项目（请用“√”表示完成项目）
评分项目
实施情况
A
已实施
B
部分实施
C
未实施
D
不明确
检查者介绍自己。
A□
B□
C□
D□
检查者询问病人姓名。
询问主要症状（胸闷喘息）
询问主要症状出现时间（5年，加重3天）
询问主要症状出现的原因或诱因（着凉）
询问伴随症状（咳嗽咳痰）
询问喘息加重因素（活动有关）
询问是否有夜哮（否）
询问有无胸痛（无）
询问有无痰血（无）
询问有无尿少、肢体浮肿（否）
询问有无职业接触（否）
询问一般情况（睡眠欠佳、吸烟，现已戒烟）
询问既往病史（无）
与病人讨论诊治/下一步检查安排
问诊综合表现评分
条目
收集资料技巧
交流技巧
医德医风
评分*
*0-10分。
体格检查评分项目（请用“√”表示完成项目）
全身皮肤检查（无异常）
浅表淋巴结
球结膜（无水肿）
气管（居中）
颈静脉（无充盈）
胸部望诊（形态、呼吸频率、节律、呼吸类型）
肺部触诊（呼吸运动度、语颤、胸膜摩擦感）
肺部叩诊（叩诊音、肺下界、肺下界移动度）
肺部听诊（呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音）
心脏叩诊（手法，心界不大）
心脏听诊（手法）
腹部触诊（无压痛）
肝脾触诊（肝脾不大）
下肢有无水肿（否）
舌苔、脉象
体格检查综合表现评分
体检系统性、规范化
重点器官系统检查
查体技巧
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