ICU监护常规Word文档格式.docx

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4、纠正酸重度休克早期轻度酸中毒可在血容量补足、微循环疏通后自行纠正，但发展到休克中期市应纠正酸中毒，纠正时参照二氧化碳结合力、血ph/碱剩余情况进行。

5、防治心力衰竭急性心力衰竭与休克互为因果，治疗休克应积极改善心功能。

多巴胺，多巴胺酚丁胺，酚妥拉明，硝酸甘油等具有增加心肌收缩力。

增加心排血量，减轻心脏前后负荷的作用。

急性心肌梗死致心源性休克时，一般不用洋地黄类药物，因它能增加心肌的氧耗，加重心肌缺血，导致心律失常。

6、机械辅助治疗药药物治疗无效时可使用主动脉内球囊反搏术，它对急性心肌梗死效果较好，可升高舒张期冠状动脉灌注压，降低后负荷。

7、原发病治疗控制心律失常，防治心力衰竭；

心包填塞者应立即进行心包穿刺；

对主动脉夹层动脉瘤或心房黏液瘤者，争取条件进行及时的手术根治。

感染性休克的监护护理

（一）病因感染休克又称中毒性休克，是由各种不同的病源体及其毒素或抗原体复合物引起的为循环障碍，以组织灌注不足为。

外周阻力的改变、微循环的变化使心排血量下降、组织缺氧。

藏剑致病因如下。

1革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌等引起的败血症、腹膜炎、坏死性胆管炎等。

2革兰阳性脊髓膜炎、中毒性肺炎等。

3，病毒及其他致病微生物感染，如流行性出血热、乙型脑炎等。

此外，立克次体、衣原体等感染也常常并发休克。

（二）护理评估要点若有明确的感染及败血症，则同现下列情况是要高度警惕感染性休克。

1、败血症时反复寒战、高热、或体温骤升骤降。

2、长期使用免疫抑制剂和肾上腺皮质激素的患者及慢性全身疾病的患者发生感染时。

3、年老。

体弱、年幼者发生感染。

4、当感染发生后出现不能用其他原因解释的烦躁、淡漠、意识障碍，后出现肺其他原因引起的血压下降。

5、有明确的感染部位，出现不能用其他原因解释的器官功能不全是。

（三）急救护理措施感染性休克主要病因市感染后细菌及其他致病因子产生的毒素、因此应在有效考那个只感染的基础上进行综合救治。

1、清除治病的因素应积极控制感染，使用广谱抗菌素。

2、扩充血容量先常用碳酸氢钠林格氏液、复方氯化钠溶液和生理盐水等，然后用低分子右旋糖酐静脉滴注。

3、纠正酸中毒感染休克时应早期纠正补碱，开始时用5%碳酸氢钠150-250ml静脉滴注，并尽早做动脉血气分析。

以后根据血气分析记过计算碱性药物补充量，开始给总量的一般，剩余部分应在动态监测下分次补给。

4、血管活性药物的使用感染休克时，应在抗感染的基础上时用血管活性药物，并以充分扩充血容量和纠正酸中毒为前提。

如经过上述处理后休克没有控制，血压难以维持，则可根据血流动力学的类型特点及监测的参数选择血管活性药物。

5、改善心功能若中心静脉压提示血容量补足而动脉压仍低、心排血量下降、心率较快，可给予洋地黄类药物强心，常用毛花苷丙0.2-0.4mg加25%的葡萄糖液20-40ml稀释后静脉注射。

若感染性休克早期即积极抗感染和抗休克治疗，则预后多较好。

晚期休克的预后除决定于治疗措施外，上与机体的的整体状态、对治疗的反应有关系。

因此，预防感染性休克最有效的方法市在其治疗原发感染灶。

低血容量休克的监护护理

（一）病因低血容量性休克是血容量的骤降，导致心排血量减少，血压下降，中心静脉压降低，外走阻力增高，心动过速所致。

常见病因如下。

1、失血，常见原因有外伤、肝脾破裂、异位妊娠破裂、消化道大出血、动脉瘤破裂等。

2、脱水，常见原因有严重的呕吐、腹泻、胃肠造瘘管引流、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒。

3、血浆丢失，常见原因大面积烧伤、腹膜炎、严重创伤、炎症渗出等。

（二）护理评估要点严重低血容量行休克与丢失体液的量、失液速度和患者病前基础状态有关，体检可见脉搏细速、颈静脉塌陷和皮肤湿冷。

临床可通过脉搏和收缩压来判断血容量丢失的程度，具体见

血容量丧失程度判断表

脉搏收缩压血容量丧失丧失量

（次/min）（kpa,括号内为mmhg）（%）（ml）

休克代丧期10010.64-9﹥.31（80-70）20-25800-1000

失代偿早期100-20031-7.98（70-60）25-401000-1700

失代偿中期﹥1207.98-6.65（60-50）40-501700-2000

失代丧晚期细速或触不到5.32（﹤40）﹥50﹥2000

突然停电的应急预案及程序

【应急预案】

1、在工作中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时医务人员应采取补救措施，以保证工作的顺利进行。

2、如果是一个病床停电，立即检查是否跳闸或保险丝有问题，针对相应的问题进行解决。

3、如果是全科停电，立即启用各仪器的备用蓄电池暂维持功能，同时通知进行发电，若无蓄电池装置的仪器，可行手工操作。

4、停电期间，值班医务人员不得离开床旁，并密切观察患者的病情变化，以便随时处理应急情况。

5、将各用电仪器关闭，以免突然来电时损坏仪器。

6、来电后，打开所有的仪器，并重新调整参数。

7、护理人员将停电经过、时间、原因及患者的特殊情况准备记录于护理记录单上或书写报告交有关的科室。

8、每位护士应熟悉总务科的电话及各病床线路走形情况。

9、仪器蓄电池应保持长期备用状态、专人负责、定期检查、以保持应急使用。

【程序】

查找原因—启用蓄电池—观察病情—关闭各仪器参数—记录停电过程及患者的特殊情况—蓄电池充电备用

停水的应急预案及程序

1、接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。

2、做好应急准备，根据停水的时间尽量准备水源，以备使用和饮用。

3、突然停水时，白天与总务联系，汇报情况，查询原因；

夜班通知总务班，汇报停水情况。

4、向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停水带来的不便。

接停水通知→做好停水准备→储备水源→突然停水→于总务科联系→查询原因→向患者做好解释

消防紧急疏散患者应急预案及程序

1、做好病房安全管理工作，经常检查各种仪器，电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。

2、室内不允许私用电器，如烤火炉，电饭煲等，禁止吸烟。

3、发生火灾时，所有的工作人员应遵循“患者先撤，医务人员最后撤离”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。

4、当班护士和主管医生要立即组织好，不得在楼道内拥挤，围观，并立即通知总务科或总值班，紧急报警。

5、集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。

6、所有人员立即用湿毛巾，湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。

7、在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，要立即搬出，积极抢救贵重物品，设备和科技资料。

8、发现某一房间发生火灾，室内有易燃易爆物品要立即搬出，要以最快速度疏散邻近人员。

9、如室内无人，也无易燃易爆物品，不要急于开门，以免火势扩大，蔓延；

要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。

10、关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸（由消防中心或电工室人员操作）

11、发现火灾无法扑救，要立即拨打“119”报警，并告知准确的方位。

做好病房安全管理→消除隐患→紧急疏散患者→立即通知保卫科或总值班→尽快撤出易燃易爆物品→积极抢救贵重物品，设备和科技资料→灾情无法扑救立即拨打“119”→准确告知方位

氧气筒爆炸应急及程序

一、严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防：

防震、防火、放热、防油。

·

防震在搬运氧气筒时避免倾倒撞击，床旁供氧应将氧气筒稳妥放置，各种操作时避免将氧气筒碰倒或撞倒在地，防止爆炸。

防火在氧气筒周围严禁烟火和易燃品，至少距货源5m,暖气1米以外，以免引起爆炸。

防热氧气助燃，氧气筒储藏温度不超过25度。

防油氧气筒上得活塞及螺丝扣紧，如螺丝旋转不灵活，决不可在氧气筒口的螺丝上和开关上以及氧气表的开关上涂摸油脂，以免发生燃烧和爆炸。

万一氧气筒的某一部分沾了油脂，应该及时的用四氯化碳擦干净。

如果氧气筒上的螺丝紧滞，实在不方便可以用滑石粉代替油脂的润滑作用。

氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5公斤/平方米时，即不可再用，以防止灰尘进入筒内，于再次充气时引起爆炸危险。

二、一旦发生氧气筒爆炸时，所有得工作人员应遵循“患者先撤，医务人员最后撤离”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。

三、不得在楼道内拥挤，围观，并立即通知保卫科、科主任、护士长或总务科，紧急报警。

四、集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。

迅速将患者撤离至安全地带，实施救治。

室内所有人员立即用湿毛巾，湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。

在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，要立即搬出，积极抢救贵重物品，设备和科技资料。

发现某一房间发生火灾，室内有易燃易爆物品要立即搬出，要以最快速度疏散邻近人员。

如室内无人，也无易燃易爆物品，不要急于开门，以免火势扩大，蔓延；

关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸（由消防中心或电工室人员操作）

发现火灾无法扑救，要立即拨打“119”报警，并告知准确的方位。

安全用氧→消除隐患→紧急疏散、救治患者→立即通知保卫科、科主任、或总务科→尽快撤出易燃易爆物品→积极抢救贵重物品，设备和科技资料→灾情无法扑救立即拨打“119”→准确告知方位

重大灾害疏散方案

1、每位工作人员必须具备高度的责任感，把患者的安全放在第一位，随时有应急的思想准备，做到招之即来，服从命令，听从指挥，在院外的人员接到紧急呼叫，应以最快的速度到达医院，尤其医务人员应立即到达岗位。

2、病房的外楼梯、及门口不得堆放杂物，必须保持通畅无阻，门加锁时，钥匙一律挂在护士站，以备急需。

3、遇突发重大灾害（地震、火灾等）情况要沉着冷静，行动要迅速果断，接到上级疏散命令时首先疏散患者及家属。

保卫科接到上级疏散命令时立即开发病房各门。

开放应急门和由安全通道转移至急症科一楼由此出楼。

电梯和电梯旁楼梯下至一楼出住院部大门。

经手术室大门（密码211472）进入手术室由专门楼梯下至一楼。

一般情况下人员出楼后撤至停车场。

特殊情况根据指挥小组安排撤离路线。

吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序

留置尿管所致尿路感染的预防护理

留置导尿管伴随性尿路感染时最常见，最严重的并发症。

在西方国家占居各医院感染之首位，即30%—50%。

在我国占医院感染的20.8%—31.7%，仅次于呼吸道感染。

在留置尿管的患者中，有2%—4%的患者发生菌血症和败血症，其病死率可高达13%—30%。

因此，如何预防导尿管伴随性感染，减少医院内感染，成了临床工作中一项基本的，长期的任务。

近年来，临床对预防留置导尿管所致尿路感染采取了很多种方法，现将预防措施综述如下。

一严格把握留置尿管的适应症尽量考虑使用其他代替方式：

尿失禁患者重视心理疏导，耐心练习其排尿；

男性患者可用包绕阴茎的外收集器，女性患者用非凡接尿器或尿布垫；

脊髓损伤患者每3—6小时无菌导尿一次，练习膀胱周期性刺激。

对长期昏迷的患者采用100cm×

7cm加长塑料袋接尿比男性尿袋更好。

对已留置导尿的患者，注重练习自主排尿功能，采用个体化放尿方法，根据患者尿意和膀胱充溢度来决定放尿时间，尽早恢复膀胱收缩功能，缩短留置导尿时间。

二选择型号，材料适中的气囊导尿管：

1导尿管型号的选择对于初次留置导尿管者，不宜选择过粗的硅胶气囊导尿管，以减少对尿道的刺激，尿道口松弛者可以选择18号导尿管。

2导尿管材料的选择

1三腔folley导尿管采用与人体组织相容性高的乳胶制成，表面柔软，粗细适宜，一腔为气囊管，即可固定尿管，又不易滑脱，其余二腔，一腔接冲洗装置，另一腔与集尿管相连接，这样形成密闭式膀胱引流冲洗系统，减少污染的机会。

2全硅橡胶导尿管插管过程对尿道刺激和粘膜损伤小，血尿发生率低，也进一步避免了病人留置导尿过程产生不适和疼痛的感觉。

建议长期留置导尿的病人使用。

三熟练把握导尿技术预防机械性尿路损伤：

1护士在插、拔尿管时一定要严格正确操作，准确了解男女病人的解剖特点，尽可能缩短操作时间，避免反复多次插入，减少污染机会。

操作动作轻柔；

a导管插入之前，必须先检查气囊质量，以免在正常充盈范围因质量问题而造成气囊破裂致膀胱粘膜损伤；

b插管过程中用力均匀、适中，避免操作粗暴及导尿管移动摩擦，以致损伤尿道粘膜。

必要时使用利多卡因，可减轻粘膜疼痛及疼痛反射引起的尿道括约肌痉挛，利于插管；

c对于精神异常：

谵妄的病人，留置气囊导尿管，要做好病人行为的监管，避免病人不适或强行拉脱导尿管而造成尿道粘膜损伤。

2润滑剂选择：

a采用石蜡油加丁卡因或利多卡因润滑尿管，以扩张尿道括约肌，减轻尿道内皮的机械损伤。

B利用0.5%碘伏对细菌、芽孢、病毒及真菌等都有极强的杀灭作用，对人体组织及粘膜无刺激过敏反应，无腐蚀性，兼有清洁及润滑作用，能在一定时间内杀灭泌尿道内细菌消除感染的隐患。

3进行插管时，要将水囊完全送入膀胱，应见尿后再插入6厘米以上，应气囊尿管的头部到气囊的距离5至6厘米，这样气囊才不会损伤病人的尿道，成年女性插管深度为10至12厘米，男性为26至28厘米。

四严格执行无菌操作技术

1重视医护人员双手的清洁、消毒工作，切断传播途径操作过程中始终保持一个无菌区域，不慎污染及时更换，切忌拔出的尿管重新插入。

2病人预备导尿前，首先清洗病人会阴部要彻底，凡是大小便失禁者，反复冲洗以减少尿道微生物的数量。

3在引流过程中发生脱落及渗尿应采取无菌操作进行处置，并更换已脱落的尿管袋，保持床单元清洁。

五留置导尿管后的护理

1常规护理：

①在日常生活中，禁饮浓茶和咖啡。

每日饮水1500-3000ml以上，每小时尿量50ml,以便有足够的尿液保持自然冲洗尿道系统。

用生理性方式冲洗膀胱比被动人工冲洗膀胱更能有效预防泌尿系感染，减少尿盐沉积，从而防止结石壳形成。

②留置导尿期间时刻注意不使引流袋高于膀胱水平，勿受挤压，必要时可使用带有单向控制阀门的抗返流引流袋，亦可用其他物件关闭引流袋，定时放尿、防止尿液返流。

③按医嘱要求规范应用抗生素。

④定时清洁会阴部，尿道外口和近尿道外口段的导尿管，每日用0.5%碘伏棉球擦拭消毒两遍，已去除分泌物，杀灭局部细菌。

若大便污染，小便溢出或女性月经期时，应及时清洗，消毒并保持干燥，防止逆行感染。

2引流的护理

1引流管的放置保持引流管通畅，间隔开放。

引流管放置要妥当，把胶布固定在大腿，这样组织的损伤小，不能牵拉尿袋，应挂在床边，引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，不能接触地面或放在地上。

2引流的观察观察尿液颜色，形状及尿量，避免尿管，引流管弯曲受压，保持引流通畅。

发生尿道口污染后，应进行早期局部治疗，防止细菌逆行感染。

3严格执行密闭式引流为最佳方法避免轻易分离导尿管与集尿袋的接头及频繁取尿标本等动作，可使菌尿发生时间推迟。

4每周2,5更换尿袋，至少每月更换尿管一次，并每周常规做一次尿常规检查。

保证尿ph在6.5—7.0.如有尿路感染及时留取尿液做细菌培养，根据培养要敏结果，请临床药学部指导用药。