病毒性心肌炎诊疗指南(最新)-病毒性心肌炎 指南Word下载.docx

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以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、AVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。

（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。

2、病原学诊断标准：

（1）确诊指标：

自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：

①分离到病毒；

②用病毒核酸探针查到病毒核酸；

③特异性病毒抗体阳性。

（2）参考依据：

有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：

①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；

②病毒早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；

③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

3、确诊依据：

（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为病毒性心肌炎。

发病同时或病发前

1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。

（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考证据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

（3）凡不具备诊断依据，应给予必要的治疗或确诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

（4）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心脏病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进症及药物引起的心电图改变。

4、分期

（1）急性期：

新发病，症状及检查阳性发生明显且多变，一般病程在半年以内。

（2）迁延期：

临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。

（3）慢性期：

进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

【鉴别诊断】

1.风湿性心肌炎：

多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心尖二尖瓣区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。

ASO增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。

2.β受体功能亢进症：

系β-肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活动亢进的一系列临床表现及心电图非特异性ST-T改变。

多见于6～14岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。

体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性。

3.先天性房室传导阻滞：

多为III度房室传导阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿-斯综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。

心电图提示III度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。

出生史及既往史有助诊断。

4.自身免疫性疾病：

多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。

全身性幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。

累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。

对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。

系统性红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。

5.川崎病：

多见于2～5岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。

需要注意的是，重症川崎病并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。

【治疗】

1.一般治疗

（1）休息急性期应卧床休息，一般3～4周，如心脏增大及心力衰竭者应休息

3～6个月,随后逐渐恢复正常活动，病重者予心电监护、吸氧。

（2）营养管理：

清淡饮食。

2.对症治疗：

防治诱因，控制继发细菌感染，控制心力衰竭、纠正心律失常，抢救心源性休克。

3.药物治疗

（1）抗病毒治疗：

可选用病毒唑、更昔洛韦等，干扰素、中药黄芪颗粒等抗病毒治疗，但疗效不确切。

（2）改善心肌代谢，增进心肌营养：

维生素C每日100～200mg/kg，稀释成10%～12.5%溶液；

静脉注射，每日一次，疗程15～30天。

1,6二果糖二磷酸每日100～

250mg/kg，静脉滴注，疗程10～14天。

辅酶Q10每日10～30mg，分次服用，疗程1～3月。

亦可用磷酸肌酸营养心肌。

（3）使用静脉丙种球蛋白2g/kg，于2～3天内分次静滴，减轻心肌细胞损害，同时增加心肌细胞收缩功能。

（4）糖皮质激素：

通常不用，对重症合并心源性休克及严重心律失常（Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速）患儿，应早期、足量应用。

糖皮质激素可选用强的松或强的松龙，开始用量为2mg/（kg·

d），分3次口服，持续1～2周逐渐减量，至8周左右减量至0.3mg/（kg•d），并维持此量至16～20周，然后逐渐减量至24周停药。

根据病人情况，疗程可相应缩短或延长。

危重病例可采用冲击治疗，

用甲基强的松龙10mg/（kg•d），2小时静脉输入，连续用3天，然后逐渐减量或改口服，减量的方法及疗程同上。

【并发症及处理】

（1）心源性休克：

地塞米松每次0.5～1.0mg/kg，静脉注射。

大剂量维生素C每次2～5g静脉注射，每2～6小时一次，病情好转后改为每日1～2次。

补液、纠正酸中毒。

血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。

使用洋地黄类改善泵功能。

（2）心力衰竭：

基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人只用常规剂量的2/3。

使用利尿剂时，应注意补钾。

必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂。

（3）缓慢性心律失常：

严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生素C，多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导。

必要时安装临时或永久心脏起搏器。

（4）快速性心律失常：

β阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。

控制房颤心室率可选用β阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。

若治疗室上性或室性心动过速，可使用胺碘酮。

必要时行电复律治疗。

严重危及生命的快速性心律失常，可给予糖皮质激素治疗。

必要时置入体内自动除颤器。

【特殊危重指征】

1.休克，精神、反应差。

2.气促、心率增快、肝大、水肿、面色苍白等心力衰竭表现。

3.室上性或室性心动过速，药物控制不理想。

4.严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞、晕厥等。

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

级

临

面色苍白、大汗淋漓、面色苍白、大汗淋

心率快、乏

无明显症

床

气促、精神、反应差、漓、气促、精神、反

力、胸闷、心

状，一般情

表

血压降低、尿少或无 应差，血压正常

悸等症状

况尚好

【分级及诊治指引】分

现

尿

超

声心

动

心脏搏动无力、EF明显下降、心脏扩大、

大量心包积液

心脏搏动减弱，EF

下降、心脏扩大、中等心包积液

心脏扩大，EF正常或轻度

降低

心脏轻度扩大或正常

图

心电图改

变

病理Q波，广泛ST-T段改变、高度房室传导阻滞、室性心动过速

T波降低、ST-T改变，室上性心动过速、II房室传导阻滞。

T波改变，心动过速、左束支传导阻滞

T波改变，心动过速、早搏、右束支传导阻滞

责任医

生

专科三线医生+ICU医生

专科三线医生（副主任或主任医师）

二线医生（主治或副主任医师）

—线医生

（住院或主治医生）

【入院标准】

1、诊断明确者。

2、出现心脏增大、心肌酶增高、心电图异常等可疑病例。

【会诊标准】

出现严重并发症如大量胸、腹腔液及心包积液，心力衰竭、心源性休克、心肌梗死等表现，需请ICU会诊。

【谈话要点】

1.本病病因是病毒侵犯心脏，尚无特效治疗，轻症预后好，重症由于心肌损害严重而预后差，可发生猝死。

少数心肌炎可发展演变为扩张型心肌病。

防治诱因，控制继发细菌感染，控制心力衰竭、纠正心律失常，抢救心源性休克。

2.血常规、尿常规、大便常规、C反应蛋白（CRP），血沉，免疫五项、凝血功能、输血前四项、CK-MB、肌钙蛋白、心、肝、肾功能、血电解质、病原学检查、胸正侧片、心电图、超声心动图等是必须进行的检查。

3.目前治疗方法是急性期卧床休息，予促进心肌代谢，营养心肌等治疗，严重者

予糖皮质激素治疗。

4.及时治疗严重合并症。

5.此次入院的预计费用。

【出院标准】

1.临床症状好转。

2.心律失常控制。

3.心功能不全恢复。

4.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。

【出院指导】

1.出院后1年内心血管门诊定期复诊，按时服药。

2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：

（1）出现气促、面色苍白、呼吸困难、胸闷、胸痛，伴心悸、气短。

（2）出现心律失常、低血压。

3.健康宣教：

（1）保证足够的蛋白质，营养丰富、易于消化的饮食。

（2）活动：

急性期应卧床休息，一般3～4周，如心脏增大及心力衰竭者应休息

3～6个月，随后逐渐恢复正常活动。

（3）治疗有效时临床症状消失，心功能正常，血清心肌酶谱、心肌肌钙蛋白正常，心电图及X线检查正常，轻症者随访1年仍正常者为基本治愈，重症者病情可迁延数年。

客服中心办理诊疗卡和挂号

分诊护士服务站分诊

问诊内容：

①前驱症状如发热、咽痛、咳嗽、

腹痛、腹泻等。

②气促、面色苍白、呼吸困难、胸闷、胸痛、气促等。

门诊护理评估①

生命体征、疼痛、营养、康复、心理

心血管门诊

专科评估③

绿色通道

门诊

入院

优先安排入院

急诊留观室

好转

治疗：

随访观察及调

整用药

PICU

疗效欠佳

生命支持治疗

心内科会诊

【门急诊标准流程】

【住院标准流程】

入院标准：

入院处办理入院手续

住院护理评估③



存在 通知医生风险 处理

请相关科室会诊

入临床路径，进行专科评估③

临床表现：

临床表现轻重不一，可无症状，或表现为气促、面色苍白、呼吸困难、胸闷、胸痛，伴心悸、气短、低血压等

实验室检查：

血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、输血前四项、心、肝、肾功能、血电解质、胸正侧位片、心电图、超声心动图等是必须进行的检查。

诊断明确，诊治分级

Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级

鉴别诊断：

1.风湿性心肌炎；

2.β受体

功能亢进症；

3.先天性房室传导阻滞；

4.自身免

专科三线

医生+ICU

医生

专科三线医

生（副主任或主任医师）

二线医生

（主治或副主任医师）

一线医生

（住院或主治医生）

疫性疾病

5.川崎病

入PICU指征：

重症

治疗目的是对症治疗、改善心肌代谢、营养心肌治疗。

药物治疗：

转入PICU

生命支持

一般治疗：

护理；

康复、疼痛、心理管理

其他治疗：

安置起搏器及ECMO

对症治疗、改善心肌代谢、营养心肌治疗。

。

好转

随访指导

达到出院标准：

1.临床症状好转。

2.心律失常控制。

3.心功能

不全恢复。

4.没有需要住院处理的并发症和

健康宣教

预出院，出院医嘱

（或）合并症。

注释：

①门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录。

②专科评估根据正文中的表1进行。

③住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录表》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录。

（黄萍张丽李伟）

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•【唯美句子】走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。

懒洋洋的幸福。

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•【唯美句子】一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。

阳光很好，温暖，柔和。

漫天的安静。

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•【唯美句子】清风飘然，秋水缓淌。

一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。

轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。

落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点？

瞬间回眸，点亮了生命精彩。

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•【唯美句子】几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。

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•【唯美句子】流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌，清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。

河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。

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•【唯美句子】喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。

在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。

•【唯美句子】繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。

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•【唯美句子】世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭；

权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。

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•【唯美句子】那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。

秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。

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•【唯美句子】滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。

听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的进入了梦乡。

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•【唯美句子】在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。

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•【唯美句子】看着此情此景，我细细地聆听。

像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎着永恒的痴缠。

当落叶安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。

突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会到爱的缠绵，飞翔的滋味。

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•【唯美句子】很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。

事实上，什么都不是绝对的。

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•【唯美句子】我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。

也许，我却不知道，那时的感受了。

那里没有那么美好，没有安全感，归属感。

我想要的自由呢，不完全地体验到了。

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•【唯美句子】那些繁华的都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。

我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠

•【优美语句】踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜；

采过一丛花，正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻；

无过一个梦，决定从那里启程。

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•【优美语句】人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼；

人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符；

人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。

•【优美语句】母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃；

母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。

•【优美语句】生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔；

生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大；

生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。

•【优美语句】母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然；

母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱；

母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。

•【优美语句】努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。

•【优美语句】品味生活，完善人性。

存在就是机会，思考才能提高。

人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。

•【优美语句】母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春；

母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。

•【优美语句】母爱是温暖心灵的太阳；

母爱是滋润心灵的雨露；

母爱是灌溉心灵的沃土；

母爱是美化心灵的彩虹。

•【优美语句】一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。

温和的海水轻轻地拍打着我的脚踝，我张开双臂拥抱最温馨的时刻……我爱大海宽广的胸怀，无论多大的风浪，她都可以揽入怀中；

无论多少风雨，都无法将她击垮；

无论多少河流，她都可以容纳；

我愿做一只填海的燕，填平她的波涛翻滚，填平她的汹涌愤怒，只留下平静、柔和的海面。