医保方案文档格式.docx

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（三）、成立由院长为组长，医院各职能科室负责人为成员的XX医院医保监督委员会。

负责全院医保工作监督。

（四）、按协议要求建立、健全我院医保各项管理制度。

1、我院设立医保办，并配备1名专职管理人员，具体负责本院医保工作。

2、制定各项与医保有关的管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、建立医保管理系统网络，在医院管理委员会的领导下，贯彻落实相关的医保规章制度。

形成由医保办牵头，临床科室负责人、护士长、住院及门诊收费处负责人，以及医务、药剂、信息、财务等部门负责人组成管理网，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

4、规范医疗行为，认真贯彻执行医保各项政策规定，按时与全市市区县医保中心签订医保定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药。

6、明确医保门诊特定项目、转院、特殊医疗等相关审批手续；

采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；

落实为参保病人提供医疗费用明细清单和医疗费用自费告知制度。

7、落实医保住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，提高医保药品备药率，将医保各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

8、做好医保收费项目公示，公开医疗价格收费标准。

规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

9、严格协议要求，确保医保数据的准确及时传送和网络的通畅运行。

10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务部门与市区县医保中心相关部门的对口联系和沟通。

11、定期组织医务人员学习医保相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医保有关规定，按照医保政策规定和医疗规范指导检查各部门医保执行情况。

12、加强医保的宣传、解释，设置“医保宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。

正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医保各项工作的正常开展。

13、建立参保患者资料审核、复核、收集归档、凭证档案保管。

14、建立举报、投诉、调查、报告制度。

在医院门诊候诊大厅和住院收费处设立投诉箱，公布举报电话，安排专人负责参保患者就医期间反映问题的接访、调查、处理、报告和答复工作。

畅通诉求渠道、完善调查、处理、报告和答复制度，及时发现问题，堵塞管理漏洞。

15、制定参保患者就医、住院、直接补助流程。

医保政策宣传栏、住院收费处等醒目位置长期公布就医、住院、直接补助的流程示意图（附后）。

五、明确补偿对象及其权利义务

（一）补偿对象：

当年缴纳医保个人保费非农户籍人口。

（二）权利。

1、享受按规定补偿比例报销医药费。

2、享受《城镇职工基本医保》规定的基本医疗和保健服务。

3、对医保工作提出建议和意见。

4、对违反《城镇职工基本医保》规定的行为进行举报或投诉。

（三）义务。

1、按规定期限交纳医保个人费用。

2、遵守医保实施方案、制度、章程及相关的政策规定。

3、配合医疗服务机构做好医保服务工作。

六、组织管理

1、为加强和规范我院医保管理工作，做到合理住院、合理检查、合理治疗和合理收费，为医保病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，特成立以下组织并明确其职责。

（一）、成立我院医保工作领导小组

组长：

XX

副组长：

XX、XXX

成员：

XXX及各科室负责人

办公室设在医务科，由XXX负责办公室日常工作；

医保政策咨询及投诉台设在医保收费处，由XXX负责病人的医保政策咨询及投诉工作。

（二）、我院医保工作领导小组职责：

1、在市区县医保中心的领导下，认真贯彻落实中央及省、市、县医保的有关政策，组织实施全院医保医疗日常工作。

2、加强我院医保宣传工作，提高参保人员对医保制度的认识。

3、定期向市区县医保中心报告全院医保运行情况和群众反映的热点与建议，请示解决存在问题的办法和措施。

4、组织制定实施方案和各项管理规章制度。

5、制定我院医保计划。

6、监督院内医疗服务行为和执行医保管理规章制度情况，及时纠正违规行为。

7、审核报销医疗费用；

审批医疗转诊监督患者获得平等的医疗质量和服务要求。

8、组织医保工作监督、考核及奖惩等。

9、定期检查、监督医院医务人员对医保政策使用和熟悉情况，保证医院垫付补助资金按时足额到位，保证基金公平合理使用,医院得利,患者受益。

10、及时解决医保运行中的问题，使医保基金发挥最大的效益。

11、建立医保信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、反馈、上报医疗信息，做好医疗文书档案管理工作及统计报表等填写和上报工作。

12、进行年度考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；

对发生的案件及群众举报、投诉等进行调查处理。

14、定期对本单位贯彻落实医保相关政策进行自查和评估。

15、执行市、县市区县医保中心制定的制度、措施及有关规定，严格控制医疗费用。

16、负责医保患者就医的医疗费用结算上报工作。

规范书写处方，填报医保报表、卡、册，及时向市区县医保中心办理报账手续。

17、加强内部管理，抓职业道德、行业作风建设，维护医保制度健康发展。

18、遵守医保政策规定，接受全市市区县医保中心的年度量化考核。

19、负责解答群众对医保制度及相关政策及《实施办法》咨询。

20、落实全市市区县医保中心交办的其它工作。

（三）、成立我院医保监督委员会。

组长：

XXX

成员：

职能科室负责人

（四）、我院医保监督委员会职责：

1、检查监督贯彻执行医保医疗制度相关政策和规定的情况。

2、检查监督医保实施方案和工作计划的落实情况。

3、检查监督定期公示医保费用报销情况。

4、检查监督院内提供医疗服务的规范情况。

5、检查监督定期组织对医保政策的相关培训。

6、受理群众的举报和投诉。

（五）、成立我院医保工作医疗领导小组及其成员职责

医疗领导小组：

组长：

成员：

XXXXXXXXXXXX

医疗领导小组成员职责：

组长工作职责：

1、认真贯彻执行中央及省、市、县医保医疗工作的有关政策，遵守全市市区县医保中心的各项规章制度。

2、负责医保医疗专业知识的业务培训。

3、负责处理全院医药费用补助工作的有关事项。

4、按照管理规定对院内进行医疗服务工作的管理和监督。

5、收集有关医疗费用补助工作的信息资料，及时反馈并向领导提出建议。

副组长工作职责

1、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用医保款。

2、认真贯彻执行各级医保医疗工作的财务政策，遵守各项规章制度。

3、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向市区县医保中心申报拨付补助基金。

4、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。

全方位接受职能部门审计和群众监督。

5、负责落实市区县医保中心交办的各项任务。

6、加强院内财务监督检查和业务指导，确保统筹资金的运行安全。

7、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

（3）、其他各成员职责

1、XXX

（1）、认真贯彻执行各级市区县医保中心的有关政策，遵守合管办的各项规章制度。

（2）、在院长领导下，负责外科系统医疗、教学、科研、预防及医保管理工作。

（3）、制定外科系统医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

（4）、负责外科人员对医保病员的医疗工作，完成医疗任务。

（5）、认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，及时处理差错事故。

（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定外科医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。

（7）、领导本科人员的业务训练和技术考核。

（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。

2、XXX

（1）、认真贯彻执行市区县医保中心的有关政策，遵守县合管办的各项规章制度。

（2）、在院长领导下，负责内科系统医疗、教学、科研、预防及医保管理工作。

（3）、制定内科医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，

（4）、负责内科人员对医保病员进行医疗工作，完成医疗任务。

（5）、督促本科人员，认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，防并及时处理差错事故。

（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定科内医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。

（7）、领导内科系统人员的业务训练和技术考核。

3、XXX

（1）、认真贯彻执行各级医工作的有关政策，遵守县医保的各项规章制度。

（2）、在院长领导下，负责妇产科医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

（3）、制定妇产科医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，

（4）、负责妇产科人员对医保病员进行医疗工作。

（5）、督促本科人员，认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，及时处理差错事故。

4、XXX

（1）、认真执行计算机信息系统管理的各项规章制度。

（2）、负责医院HIS系统的维护，包括HIS系统数据备份、优化、整理及日常管理等软件维护。

（3）、负责全院计算机设备和网络设备的参数配置、维护、保养、调试等工作。

（4）、配合上级和院内各部门临时对某些数据的收集、统计、分析及检查工作。

（5）、负责医院HIS系统与医保网的对接，为医保提供原始真实数据。

（6）、参与医保信息系统的维护，结合本院情况，及时处理系统报账过程中的各种问题。

（7）、按照医保报送要求于每月日将报表及相关材料报送市区县医保中心进行复审。

（10）、与市区县医保中心保持动态联系,及时撑握医保政策动态和医保网络更新动态。

（11）、配合医院作好物价管理和物价检查工作。

配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。

二、工作职责

1、严格执行《基本医保药品目录》，《基本医保诊疗项目》、《基本医保医疗服务设施范围的标准》等有关规定。

2、对参保人员诊疗时应先采用常规诊疗方法及《药品目录》的药品，对特殊诊疗用药必须经病人同意，并签字后方可使用，否则，其费用由开方者承担。

3、严格执行物价政策，不准多收少收费用，否则，其误差金额有责任人承担。

4、划价收费人员，必须认真负责，确保处方药品量、价格与电脑相符，否则，不符金额有责任人承担。

5、收费室工作人员，每月按医保核算方法的要求，做好费用统计、帐目核算工作，做到数字准、手续全后交市区县医保中心管理负责人。

6、我院医保工作人员每月将所有参保人员的药品费、治疗费等费用帐目进行认真地审查核算，确保无误。

将审核后的统计表、帐目表等有关资料送交市区县医保中心。

7、门诊医生对参保人员要建立门诊病历，认真书写病历及处方，书写字迹要工整。

8、医务人员按时上、下班，文明服务，礼貌待人。

9、根据医保管理有关规定，医生开具处方、处方药一般不超过3天，慢性病不超过一周量，对行动不便的某些病人，可开15天量。

10、定期征求参保人员的意见，不断改进服务工作。

11、不断加强内部管理，认真落实各级医保制度。

12、抓职业道德、行业作风建设，按照医疗原则开展诊疗活动。

13、遵守医保新规，接受市区县医保中心的年度量化考核。

三、医院医保管理制度

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医保诊疗工作的有序开展，根据各级医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以本制度：

一、对医保患者要验证卡、证、人。

二、定期对在院患者进行查房，并有记录。

三、应严格掌握出入院标准，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

四、住院期间医疗卡必须交我院医保办管理。

医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

五、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

六、医保患者住院必须使用专用处方及专用审批单据，不得漏项填写，防止简化缺项。

所有自费处方必须经患者本人及家属签字。

七、医保费用实行总额控制，每季度一平衡。

八、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

九、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

十、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

十一、病区要认真学习、贯彻各级医保各项政策。

主动、耐心地做好参保病人政策宣传和解释工作，取得病人的理解、支持。

全心全意为参保病人服务。

十二、入出院科室要认真核对参保病人的《医疗证》、卡，防止冒名顶替，弄虚作假。

十三、科主任必须掌握各项政策，熟悉本科室参保病人的基本情况，在参保病人住院3日内应审查诊疗方案，督查合理治疗、合理检查、合理用药执行情况，发现问题及时纠正。

十四、每个病区必须建立参保病人住院情况凳记本，由病区负责医师及时登记参保病人的费用与用药情况，科主任每周审查一次，医院医保工作领导小组不定期进行监管、抽查。

十五、严格掌握参保病人的住院指征及出院标准，杜绝小病大养和挂床现象。

十六、严格控制参保病人的医疗费用，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

十七、严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查明确的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。

因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。

十八、对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择，因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知医保病人或其家属，并经其签字同意。

十九、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

二十、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保病人就医管理制度

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、热心为参保病人服务，优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行XX省基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中需提供超医保支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，须事先征得病人或家属的同意并签字。

未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握大型仪器设备检查标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。

医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。

对新入院的医保病人，必须在24小时内将医保卡及医保手册由我院医保办保管。

7、规范书写门诊及住院病历，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。

门诊处方及住院病历应妥善保存备查，按《处方管理办法》的要求保管，住院病历永久保存。

8、病人住院期间需转上级医院检查、治疗，应告知病人事先办理转院手续。

科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到市区县医保中心办理批准手续。

9、严格按照《XX省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表、申请单及特材单据须留存备查。

医保用药管理制度

1、严格按《XX省基本医保药品目录》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向市区县医保中心提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过3日量，慢性病人不超过7日量，规定疾病不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。

患者出院带药，与病情相关药品不超过半月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。

治疗项目不属于出院带药范围。

4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经审批方可使用，有效期最长为5天。

门诊病人使用营养类药品一律自费。

5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方滋补类中药饮片。

6、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由市区县医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方。

费用结算管理制度

1、严格遵守协议的有关规定，要求各类费用结算报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与市区县医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：

同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；

住院人次计算标准：

同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。

刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由市区县医保中心核准的特殊病种内容，非特殊病种的检查、用药和超过治疗卡有效期的。

绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。

一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告计算机系统管理人员或医保管理人员，严禁擅自进行非法操作。

计算机系统维护管理制度

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护市区县医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。

医保系统出现故障时应及向市区县医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，及时排除系统故障。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为30分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。

严禁修改数据库中的索引和触发器。

5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。

6、认真执行计算机信息系统管理的各项规章制度。

7、所有计算机设备为公有财产，严禁搬出单位使用，严禁随意调换配件。

8、我院所有医保工作人员必须掌握计算机操作知识，熟练应用医保信息系统软件。

9、严禁在上班时间上网聊天、玩游戏。

10、医保计算机实行责任管理，每台计算机维护责任到人。

门、急诊管理制度

1、参保病人来院就诊应持医保卡和证，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。

检查、治疗、用药要按规定认真书写门、急诊病历；

属“特殊病种患者”应主动出示专用证，医师亦应主动询问；

符合特殊病种的检查、治疗及用药应记在特殊病种病历中。

住院管理制度

1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；

外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位、街道、社区及村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；

属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（须填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；

自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，一般不得超过3天量。

慢性病如：

高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。

出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。

6、出院时应输出院的疾病诊断，否则一律不能结帐。

特殊病种管理制度

特殊病种是指：

市区县医保中心规定的一类疾病。

符合特殊病种条件的参保人员，医师给予出具基本医保特殊病种注明，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准。

患有特殊病种疾病的参保人员，可持《专用病历》就诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载诊断、用药等情况。

进入特殊病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属特殊病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。

卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、需要数量等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据《XX省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。

（3）医保办根据《XX省基本医保医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

（4）后勤科审核并签署是否采购意见。

（5）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列