利辛县人民政府文件Word文档格式.docx

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县长任主任，县政府分管领导任副主任，县卫生、财政、农业、民政、发展改革、审计、公安、计生、扶贫等部门的负责人为成员。

其主要职责为：

1、贯彻落实中央及地方各级政府有关合作医疗方针政策，制定县合作医疗补偿管理办法。

2、指导督促各乡镇政府、县政府有关职能部门履行各自职责，保证合作医疗制度顺利实施。

3、组织乡镇政府开展筹资工作，负责落实配套资金。

4、定期向上级业务部门报告工作,并接受县人大、政协的监督。

第六条县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称合监会）,是全县新型农村合作医疗工作监督机构,县人大负责人任主任,副主任由县人大副主任及县政协副主席担任，县监察、公安、财政、审计、物价等部门的负责人为成员。

其主要职责是：

1、监督全县新型农村合作医疗领导组织及各级经办机构履行职责情况。

2、监督全县新农合基金的收支使用情况。

3、监督定点医疗机构的医疗服务行为。

4、监督新农合运行过程中违法、违纪案件的查处情况。

5、监督定点医疗机构的收费标准及资金支付等情况。

第七条县新型农村合作医疗管理局（以下简称农合局）职责：

1、负责管理与指导全县基层合作医疗经办机构的工作。

2、负责向县合管会、合监会和上级主管部门报告合作医疗运行情况。

3、查处各种违反合作医疗管理规定的行为。

4、承办新型农村合作医疗基金预、决算，办理医疗费用补偿结算手续，及时编报各类统计报表，管理有关档案和信息。

5、负责对医疗机构的服务质量、诊疗行为和补偿兑付情况监管。

6、负责补偿卷宗的核查，定期网上公示，保障合作医疗基金使用安全。

第八条乡镇人民政府职责：

1、负责宣传新型农村合作医疗的政策规定和管理办法，组织农民积极参加新型农村合作医疗。

2、负责组织农民缴纳参合资金。

3、指导村民委员会做好新型农村合作医疗相关管理和监督工作。

4、负责辖区内定点医疗机构的监督管理。

5、保障新型农村合作医疗工作经费的落实。

第九条乡镇新型农村合作医疗管理站（以下简称合管站）职责：

1、贯彻执行新型农村合作医疗各项政策规定，在当地乡镇政府的领导下，负责组织农民交纳参合金。

2、在当地乡镇人民政府领导下，受农合局委托，与参合农户签订参加合作医疗协议，向参合农户发放《新型农村合作医疗就诊卡》和向慢性病患者发放《慢性病就诊证》，并将发证情况向社会公布，接受社会监督。

3、负责所在乡镇合作医疗的宣传、咨询、服务，以及农户的信息资料收集与核对、建立台帐等工作。

4、办理医疗费用结算补偿，定期公示补偿结果；

协助县农合局对违规违纪行为进行调查。

5、负责对住院参合农民进行资格审查。

6、指导和监督本辖区定点医疗机构实施新型农村合作医疗制度。

7、做好基础资料收集、统计报表的管理上报工作和上级交办的其他工作。

第三章基金筹集管理分配

第十条合作医疗基金由中央、省、市、县财政资助、农民个人缴纳、集体扶持和社会捐助等筹集而成。

参合农民每人每年缴纳30元，中央、省、县三级财政按照实际参合人数每人每年补助120元，合计参合人员每人每年参合资金150元。

第十一条县设立参合基金统筹账户，实行统一账户管理，统一补偿标准，发挥基金规模效益，增强大病救助能力。

第十二条农户按时自愿缴纳参合金，由县农合局对老参合农户的《就诊卡》进行年审，对新参合农户发放《就诊卡》。

第十三条农村五保户、低保户、重点优抚对象的个人缴费由县财政从专项资金中统筹解决。

第十四条参合农户的参合有效期为一年，起止日期为每年的元月1日至12月31日。

第十五条县财政设立合作医疗基金收支专户，负责全县合作医疗基金的归集和管理，县农合局设立基金支出专户。

县审计部门对全县新型农村合作医疗基金的管理和使用情况进行定期审计，并将审计结果向社会公布，接受公众监督。

第十六条新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。

应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合基金由两大部分构成：

统筹基金和风险基金。

第十七条当年筹集基金总额的10％作为风险基金，由省财政提取代为管理，用于防范新农合基金超支风险；

统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。

第四章医疗费用的补偿范围及标准

第十八条参合对象缴纳参合金后从2010年1月1日起，凭《就诊卡》、身份证（或户口簿）到定点医疗服务机构就医，按规定享受相应补偿。

补偿模式：

住院补偿+门诊补偿（普通门诊+慢性病门诊+特殊病种门诊）。

第十九条普通门诊补偿。

参合农民在乡镇定点医疗机构和已实现乡村一体化管理的村卫生室产生的普通门诊治疗费用，按35％的比例给予报销补偿；

以户为单位，累计年报销总额封顶线为参合人数乘以40元。

关于门诊统筹报销补偿办法，由县农合局另行制定。

第二十条慢性病门诊治疗补偿。

1、常见慢性病门诊补偿。

慢性病患者持《利辛县新型农村合作医疗慢性病就诊证》在县内外定点医疗服务机构门诊治疗产生的费用按50%的比例进行补偿，补偿不设起付线，全年累计封顶线为3000元。

资金从门诊统筹基金中支出。

常见慢性病包括以下病症：

高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、结核病、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、股骨头坏死、前列腺炎等。

2、特殊慢性病补偿。

对于能够提供可靠医疗文书证明的特殊慢性病门诊补偿不设起付钱，其可补偿费用比照同级医院补偿比例执行。

特殊慢性病包括以下病症：

再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、重症肌无力、系统性红斑狼疮等。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。

4、慢性病一年鉴定一次，已经鉴定通过的慢性病患者，一般每两年审核一次；

县经办机构对原通过鉴定审批发放的慢性病就诊证，没有安排年审，可延续使用。

慢性病鉴定和补偿的具体办法由农合局另行制定。

第二十一条参合患者在定点医疗服务机构住院时，所发生的符合新型农村合作医疗补偿支付范围的医疗费用，按以下标准进行补偿：

1、住院医药费用补偿标准，县内乡镇定点医疗机构为75%；

县内二级定点医疗机构为65%（县内民营定点医疗机构补偿参照县内二级定点医疗机构补偿标准执行）；

县外二级以上（含二级）医疗机构为55－65%，县外一级民营定点医疗机构按保底30％予以补偿。

补偿比例见下表：

住院补偿比例

医疗机构

乡镇级定点

医疗机构

县级定点

县外协议定点医疗机构（原则上为三级医院或二级专科医院）

起付线

100元

300元

500元

补偿比例

（名义补偿比）

75%

65%

10000元以下

55%

10000元及以上

65％

注：

“国家基本药物”费用的补偿比例比《新农合药品目录》内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点。

在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用，即剔除不符合补偿范围的费用，再减去起付线金额后，按规定的补偿比例补偿。

2、按医疗机构级别,设立不同的起付线。

县内乡镇定点医疗机构100元;

县内二级定点医疗机构300元;

县外定点医疗机构500元。

参合患者多次住院，分次计算起付线。

对五保户、低保户、重点优抚对象凭县民政局签发的相关证件，补偿时不设起付线。

3、住院补偿封顶为10万元，以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。

4、实行住院保底补偿。

在定点医疗机构因病住院治疗且医药费用超过起付线的病例，按补偿办法测算后，如果参合患者实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照分段保底补偿比例给予补偿：

住院费用5万元以下的保底补偿为30%;

住院费用5-10万元的保底补偿比例为40%;

住院费用10万元以上的保底补偿比例为50%。

各费用段保底补偿比例见下表：

费用段

5万元以下部分

5-10万元段

10万元以上部分

保底补偿比例

30%

40%

50%

5、参合产妇住院分娩实行定额补助，补助标准为平产300元，剖宫产400元。

参合产妇在县内定点医疗机构分娩合并症、并发症产生的费用，对其总医疗费用3000元以上的部分按30%的比例予以补偿，同时享受定额补助；

参合产妇在县外定点医疗机构分娩合并症、并发症产生的医疗费用，对其总医疗费用5000元以上的部分按30%的比例予以补偿，同时享受定额补助。

第二十二条筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在出生后七天内因病发生的医疗费用纳入报销补偿。

第二十三条意外伤害补偿。

1、对有责任的各种意外伤害，如：

交通事故和安全生产事故导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等，新农合基金原则上不予补偿。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

2、对无他方责任的，按实际补偿比30％予以补偿；

对无法确认有无他方责任的意外伤害，按实际补偿比20％予以补偿。

对有他方责任，他方无法履行赔偿责任的意外伤害，可按实际补偿比20%予以照顾补偿。

意外伤害补偿封顶为2万元。

3、符合补偿条件的意外伤害患者凭电脑打印的原始发票、清单、出院小结、病历复印件（加盖公章），并如实填写《新农合意外伤害住院补偿申请表》，供新农合经办机构调查备用。

新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实，排除责任外伤。

4、兑付意外伤害住院补偿款之前,应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在其户口所在地乡镇合管站公示一个月，对有异议或举报的意外伤害，经调查确认不符合补偿条件的，除追回补偿金外，还要追究相关单位和相关人员的责任。

意外伤害的具体补偿办法由县农合局另行制定。

第二十四条既参加新农合又参加商业医疗保险的农民出院后，应先到保险公司办理理赔；

然后凭住院医药费用发票、清单、出院小结复印件及保险公司结报补偿证明等材料到就诊医院或所在乡镇定点医院合管科按规定办理补偿。

新农合补偿时按正常程序审核，但两次补偿累计不得超过其花费的医疗总费用。

第二十五条住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；

单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。

第二十六条参合农民在县级以上定点医疗机构住院前3日内的门诊检查费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，纳入该次住院补偿。

第二十七条鼓励开展中医中药治疗。

在中医定点医疗机构使用中药（含有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高10个百分点。

第二十八条二次补偿不属于常态的补偿办法。

如果年底统筹资金结余超过当年筹资总额的20%时，可以对重大疾病患者进行二次补偿。

二次补偿的比例视资金结余情况而定。

第二十九条《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，均纳入新农合补偿范围。

各定点医疗机构必须严格执行，不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录，不得擅自增加或减少药品品种。

定点医疗机构《新农合药品目录》外用药费用占住院药费的比例分别为：

乡镇定点医疗机构（含一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级定点医疗机构（三级医院）不得超过25%，村卫生室不得使用目录外药品。

对县内定点医疗机构超出规定比例的目录外用药费用，县新农合经办机构可从拨付其“即时结报”垫付款中按实际补偿比例测算扣除。

第三十条医药费用补偿在县内实行定点医疗机构直接垫付报销补偿,做到参合患者出院当天结报,充分体现便民高效。

县农合局对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定,对不符合病情需要的诊疗项目费用,由所在医疗机构承担。

第三十一条新农合基金补偿范围：

参合患者在定点医疗服务机构住院期间发生的符合《安徽省新型农村合作医疗用药目录》的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费，有明确输血指征的输血费等；

支付部分费用的特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等。

特殊检查是指：

X-射线计算机体层摄影装置（CT）、单光及发射电子计算扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机，核磁共振、电子胃镜、彩色多普勒仪等。

特殊治疗是指：

高压氧舱、体外震波碎石、腹膜透析、器官移植、安装心脏起搏器、各种补片、医疗直线加速器、人工关节、人工晶体等高收费医疗项目。

第三十二条不予以补偿范围：

1、在非定点医疗机构就诊的医疗费用不予补偿。

2、挂号费、病历工本费、院外会诊费、差旅费、招待费、生活补助费、出诊费、就诊或转诊交通费、空调费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费等。

3、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等产生的医药费用、包用或超标准病房的费用、交通事故（含乡村道路）、安全生产事故、医疗事故及医疗纠纷等产生的医药费用。

4、计划生育四项手术、职业病、医学美容医药费、滋补营养品支出。

5、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源、基因诊断、艾滋病治疗、戒毒治疗、按摩、家庭病床、非基本医疗支出等费用。

但参合的艾滋病人除艾滋病本病以外的符合补偿的医疗费用可以按规定比例报销。

6、基本用药目录以外的药品、自购药品、挂名住院或不符合住院条件而住院的诊疗费用。

7、洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、非功能性所需的手术矫形产生的医药费用。

8、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医疗费用不予补偿。

9、有他方赔偿责任的意外伤害。

10、在本县内既参加新农合又参加城镇居民医疗保险，且已经得到城镇居民医疗保险补偿的。

11、出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

第五章参合患者就医和医药费用补偿程序

第三十三条参合患者就医程序：

1、参合患者可自主选择任何一家县内、外定点医疗机构就诊。

2、参合患者在定点医疗机构就诊时，应出示身份证（或户口簿）、《就诊卡》。

第三十四条医药费用补偿程序：

1、普通门诊补偿：

参合患者在乡镇（村）定点医疗机构就诊时所发生的门诊医药费用，由定点医疗机构初审后直接减免，并在其《就诊卡》上登记。

定点医疗机构负责填写《门诊医药费用补偿逐人登记表》和《门诊医药费用补偿汇总表》，并附电脑打印的医药费票据、费用清单和补偿结算单，每月到县农合局核销结算一次。

参合患者在县内二级定点医疗机构及县外定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，原则上不予报销补偿。

2、慢性病门诊补偿：

慢性病患者在县内二级定点医疗机构门诊治疗费用先由个人支付，然后凭身份证（或户口簿）、《慢性病就诊证》、电脑打印的医疗费用发票、用药清单等材料到就诊医院合管科办理报销补偿。

慢性病患者在县外二级以上（含二级）定点医疗机构门诊治疗费用先由个人支付，然后凭身份证（或户口薄）、《慢性病就诊证》、电脑打印的医疗费用发票、用药清单等材料到户口所在地乡镇定点医院合管科办理报销补偿。

慢性病患者在乡镇（村）定点医疗机构发生门诊费用，按照普通门诊程序办理补偿。

3、住院分娩补偿：

参合孕妇住院分娩办理定额补偿时，须出具身份证（或户口簿）、《就诊卡》、出生证明、出院小结、孕产妇新生儿保健手册（须复印分娩记录页）等相关证明材料。

4、意外伤害补偿：

患者必须提供完整的原始医学资料（医药费用发票、费用清单、出院小结、病历）、身份证（或户口簿）、《就诊卡》、《粮补卡》，并详细填写《新农合意外伤害住院补偿申请表》，否则不予补偿。

5、县内住院补偿：

参合人员因病确需住院，凭身份证（或户口簿）、《就证卡》在本县范围内自主选择任何一家定点医院就诊。

参合患者出院手续办理结束后，凭身份证（或户口簿）、《就诊卡》、电脑打印的住院医药费用发票、出院小结、费用清单、《利辛县参合农民住院通知书》等相关证明材料到定点医疗机构合管科及时办理补偿。

6、县外住院补偿：

参合患者因病情需要转往县外治疗的，原则上应转到高一级别的定点医疗机构就诊。

转诊时只需由经治医生填写《转诊转院单》,并加盖经治医疗机构公章即可。

患者治疗终结后,携带身份证（或户口簿）、《就诊卡》、《粮补卡》、电脑打印发票、出院小结、医疗费用清单原件和《转诊转院单》等材料到原转出医院或所在乡镇定点医院办理报销补偿，由转出医院或乡镇定点医院初审后上报，经县农合局复审确认后打卡补偿。

参合患者因经商或务工在县外定点医疗机构住院的，治疗终结后，携带身份证（或户口簿）、《就诊卡》、《粮补卡》、电脑打印发票、出院小结、医疗费用清单原件等材料到所在乡镇定点医院办理报销补偿，由乡镇定点医院初审，乡镇合管站核实签字上报，经县农合局复审确认后打卡补偿。

第三十五条参合农民因病在县内外住院治疗产生的医疗费用，要在出院后三个月内按规定办理补偿，逾期原则上不再给予补偿。

以户为单位全员参合，家庭成员每少一人参合，该户参合住院病人结算补偿时降低5个百分点。

第三十六条经办机构及定点医疗机构要加大信息化建设的投入，积极主动做好与省信息平台对接并及时上传有关医疗服务补偿信息，规范补偿流程，统一补偿手续，提高工作效率，确保补偿公平、公正。

第三十七条县财政局、县农合局、各定点医疗机构之间要定期对账、按月做账，切实做到票据齐全，手续完备、账账相符、账实相符。

第六章定点医疗机构服务与管理

第三十八条县农合局与定点医疗机构签订服务协议书，明确双方的责任、权力和义务。

县合管会于每年年底对全县定点医疗机构进行年度考核评估。

对不严格履行协议违规情况严重的，由县合管会取消其定点医疗机构资格。

第三十九条参合患者凭身份证（或户口簿）、《就诊卡》在本县范围内可自主选择定点医疗机构就医，按规定享受相应补偿待遇。

医护人员不得弄虚作假，虚开或涂改医药费票据或病历、处方、检查治疗报告单等有关医疗文书。

第四十条参合农民因病住院治疗时，医务人员必须认真核查患者的身份证（或户口簿）、《就诊卡》，并填写《利辛县参合农民住院通知书》，严防未参合病人冒名顶替报销补偿。

第四十一条定点医疗机构在与县农合局签订《新农合定点医疗机构医疗服务协议》时，要按规定缴纳一定数额的管理保证金，并对参合患者资料单独管理，分类造册建档，以备统计、分析、总结、检查。

第四十二条县农合局要对各定点医院上报的参合患者补偿卷宗认真进行审核，对超出补偿范围和补偿比例的补偿，在与定点医疗机构结算时予以扣除。

第四十三条各定点医疗机构要严格按要求控制目录外用药；

对目录内用药价格、诊疗服务项目及价格、补偿办理程序和为民服务承诺制度等进行公示。

免费复印有关证件，切实为群众无偿提供便利、快捷、优质的服务。

第四十四条定点医疗机构要强化内部管理，加强医风医德教育，切实做到因病施治、合理检查、合理用药，有效控制次均住院费用不合理增长。

第四十五条定点医疗机构要严格执行上级有关部门的价格规定，自觉接受有关部门对其药品销售价格、医疗服务等方面的监督检查。

第七章奖惩

第四十六条县政府把新农合工作纳入年度综合评比考核内容，对新型农村合作医疗工作成绩突出的单位和个人予以表彰和奖励。

第四十七条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，县合管会对其进行通报批评，扣除违规补偿基金，限期整顿直至取消定点资格，情节严重构成犯罪的，移交司法部门处理。

1、不严格执行新型农村合作医疗规定的基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务设备范围和支付标准，造成医患纠纷和基金流失的。

2、不严格执行物价部门规定收费项目和标准，擅自提高收费标准增加收费项目或分解收费、重复收费等乱收费的。

3、提供虚假医疗费用票据、各种医疗证明、病历和处方的。

4、不认真核实住院病人身份，将非参合病人转换为参合病人，导致冒名顶替领取补偿，造成农合基金损失的。

5、将自费药品、材料或生活用品变换成可报销药品的。

6、开大处方、重复检查或提供不必要检查项目，提供不需要的服务项目，开搭车药等行为的。

第四十八条县农合局、乡镇合管站、定点医疗机构合管科工作人员有下列行为之一者，县合管会、合监会联合给予通报批评直至行政处分；

使合作医疗基金受到损失的，追回违规补偿金；

情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理。

1、审核医疗费用票据时，徇私舞弊，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的。

2、利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的。

3、贪污挪用合作医疗基金的。

4、其他违反合作医疗管理规定的。

第四十九条参合农民必须遵守合作医疗管理规定，不得弄虚作假，虚报冒领，有下列行为之一者，一经查实，除追回补偿资金外，将依照有关法律法规严肃处理。

1、将本人合作医疗卡转借他人使用的。

2、使用他人证件冒名就诊的。

3、使用虚假医疗收费票据，冒领医疗费用补偿的。

4、从定点医疗机构开出药品进行非法倒卖或变换物品的。

5、不严格遵守合作医疗补偿程序，造成医疗费用报销纠纷而无理取闹的。

6、私自涂改医药费收据、病历和处方,授意医护人员作假的。

7、其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第八章附则

第五十条本办法由利辛县新型农村合