五十项护理技术项目考核要点文档格式.docx

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三十四、患者约束法…………………………………58

三十五、痰标本采集法………………………………60

三十六、咽拭子标本采集法………………………61

三十七、洗胃技术…………………………………62

三十八、“T”管引流护理…………………………63

三十九、造口护理技术……………………………65

四十、膀胱冲洗护理………………………………67

四十一、脑室引流的护理…………………………68

四十二、胸腔闭式引流的护理…………………70

四十三、会阴消毒技术……………………………71

四十四、早产儿暖箱的应用………………………73

四十五、光照疗法………………………………74

四十六、新生儿脐部护理技术…………………75

四十七、听诊胎心音技术………………………76

四十八、患者入/出院护理………………………77

四十九、患者跌倒的预防………………………79

五十、压疮的预防及护理………………………80

一、手卫生

一般洗手

（一）目的

去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。

（二）实施要点

1.洗手指征：

（1）直接接触患者前后。

（2）无菌操作前后。

（3）处理清洁或者无菌物品之前。

（4）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（5）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部

位时。

（6）处理污染物品后。

（7）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或者伤口敷料后。

2.洗手要点：

（1）正确应用六步洗手法，清洗双手，也可以将洗手分为七步，即增加清洗手腕。

（2）流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者

用干手机干燥双手。

（3）如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关

闭水龙头。

（三）注意事项

1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。

2.手部不佩带戒指等饰物。

3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。

4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

外科手消毒

1.清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。

2.将常居菌减少到最低程度。

3.抑制微生物的快速再生。

1.外科手消毒指征：

进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。

2.操作要点：

（1）修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢。

（2）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

（3）取适量皂液或者其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾擦干。

（4）取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，

至消毒剂干燥。

1.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。

2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。

3.使用后的海棉、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。

4.手部皮肤无破损。

5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。

二、无菌技术

无菌持物钳的使用法

取用或者传递无菌的敷料、器械等。

1.评估操作环境是否符合要求。

2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。

3.打开无菌钳包，取出镊子罐置于治疗台面上。

4.取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内。

5.标明打开日期及时间。

1.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。

2.取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。

3.使用无菌钳时不能低于腰部。

4.打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小时更换。

戴无菌手套法

执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。

2.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破损、潮湿及其有效期。

3.取下手表，洗手。

4.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。

5.双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外

面。

1.戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套的手不可触及未戴手套的手或者另一手套的里面。

2.戴手套后如发现有破洞，应当立即更换。

3.脱手套时，应翻转脱下。

取用无菌溶液法

保持无菌溶液的无菌状态。

2.对所使用的无菌溶液进行检查、核对。

3.按照无菌技术要求取出无菌液体。

4.手握标签面，先倒少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需液量于无菌容器内，盖好治疗巾。

5.取用后立即塞上橡胶塞，消毒瓶塞边缘。

6.记录开瓶日期、时间，已打开的溶液有效使用时间是24小时。

1.不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。

2.已倒出的溶液不可再倒回瓶内。

无菌容器使用法

保持已经灭菌的物品处于无菌状态。

2.打开无菌容器时，应当将容器盖内面朝上置于稳妥处，或者拿在手中。

3.用毕即将容器盖严。

4.手持无菌容器时,应当托住底部。

5.从中取物品时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘而污染。

1.使用无菌容器时，不可污染盖内面、容器边缘及内面。

2.无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24小时。

铺无菌盘法

将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。

2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。

3.打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内。

4.双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。

5.放入无菌物品后，将上层盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。

1.铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。

2.非无菌物品不可触及无菌面。

3.注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4小时。

三、生命体征监测技术

体温的测量

1.测量、记录患者体温。

2.监测体温变化，分析热型及伴随症状。

1.评估患者：

（1）询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，

取得患者的配合。

（2）评估患者适宜的测温方法。

（1）洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下。

（2）根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。

（3）测腋温时应当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋

窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。

测量5—10分钟后取出。

（4）测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3分钟后取出。

（5）测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻

轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。

用消毒纱布擦拭体温计。

（6）读取体温数，消毒体温计。

3.指导患者：

（1）告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口

温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。

（2）根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。

1.婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。

2.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。

3.发现体温和病情不符时，应当复测体温。

4.极度消瘦的患者不宜测腋温。

5.如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。

若病情允许，服富含纤维食物以促

进汞的排泄。

脉搏的测量

1.测量患者的脉搏，判断有无异常情况。

2.监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。

（1）询问、了解患者的身体状况。

（2）向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。

2.操作要点:

（1）协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或者桌面。

（2）以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。

（3）一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟，核

实后，报告医师。

3.指导要点：

（1）告知患者测量脉搏时的注意事项。

（2）根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。

1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。

2.脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。

呼吸的测量

1.测量患者的呼吸频率。

2.监测呼吸变化。

１.评估患者：

询问、了解患者的身体状况及一般情况。

（1）观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。

（2）危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。

1.呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。

2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。

3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。

血压的测量

1.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。

2.监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。

（1）询问、了解患者的身体情况；

（2）告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合。

（1）检查血压计。

（2）协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。

（3）驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。

（4）听诊器置于肱动脉位置。

（5）按照要求测量血压，正确判断收缩压与舒张压。

（6）测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。

（7）记录血压数值。

（1）告知患者测血压时的注意事项。

（2）根据患者实际情况，可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。

1.保持测量者视线与血压计刻度平行。

2.长期观察血压的患者，做到“四定”：

定时间、定部位、定体位、定血压计。

3.按照要求选择合适袖带。

4.若衣袖过紧或者太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。

四、口腔护理技术

1.保持口腔清洁，预防感染等并发症。

2.观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。

3.保证患者舒适。

（1）询问、了解患者身体状况。

（2）向患者解释口腔护理的目的，取得患者的配合。

（1）准备用物，根据患者病情选择口腔护理溶液。

（2）进行口腔护理操作时，避免清洁、污染交叉混淆。

（3）询问患者感受，并协助患者取舒适卧位。

（1）告知患者在操作过程中的配合事项。

（2）指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。

1.操作动作应当轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，

对凝血功能差的患者应当特别注意。

2.对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。

3.使用开口器时，应从臼齿处放入。

4.擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。

5.如患者有活动的假牙，应先取下再进行操作。

6.护士操作前后应当清点棉球数量。

五、鼻饲技术

（一）目的

对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。

（1）询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历。

（2）向患者解释，取得患者合作。

（3）评估患者鼻腔状况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。

（1）核对医嘱，准备用物。

（2）根据医嘱准备鼻饲液。

（3）携物品至患者旁，为患者取适当体位。

（4）检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。

（5）为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。

（6）选择合适位置固定胃管。

（7）灌注鼻饲液。

（1）告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。

（2）告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。

（3）指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。

（4）指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。

1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。

2.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约

15厘米,左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。

3.每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。

4.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。

5.鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。

6.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。

六、导尿技术及护理

1.采集患者尿标本做细菌培养。

2.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。

3.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀

胱，避免术中误伤。

4.患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。

5.患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。

6.抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。

7.为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量,向膀胱注入造影剂或者气体等以协助诊断。

1.评估患者:

（2）向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合。

（3）了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况

（1）核对医嘱，做好准备。

（2）携用物至患者旁，关闭门窗，为患者遮挡，协助患者做好准备。

（3）按照无菌操作原则实施导尿操作。

（4）插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。

（1）指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染。

（2）指导患者在留置尿管期间保证充足入量，预防发生感染和结石。

（3）告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。

（4）告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。

（5）指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。

1.患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。

2.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。

3.患者尿管拔除后，观察患者排尿时的异常症状。

4.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。

七、胃肠减压技术

1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。

2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。

3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。

4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断

（2）向患者解释，取得患者配合。

（1）核对患者，准备用物。

（2）携物品至患者旁，为患者选择适当体位。

（3）检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。

（4）为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。

（5）调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。

（1）告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。

（2）告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。

1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。

2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。

3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。

4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

八、灌肠技术

1.为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。

2.刺激患者肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。

3.稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。

4.灌入低温液体，为高热患者降温。

（1）询问、了解患者的身体状况、排便情况。

（2）向患者解释灌肠的目的，取得患者的配合。

（1）核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的温度适宜。

（2）携物品至患者旁，帮助患者取左侧卧位，为患者遮挡。

（3）按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液

缓慢流入并观察患者反应。

（4）待溶液将要灌完时，夹紧肛管，拔出肛管放入弯盘内。

（5）灌肠完毕，嘱患者平卧，忍耐10—20分钟后再排便并观察大

便性状。

（1）灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调

低灌肠筒的高度，减慢流速。

（2）指导患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外

的发生。

1.对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；

肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；

伤寒患者灌肠量不能超过500毫升，液面距肛门不得超过30厘米。

2.对患者进行降温灌肠，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后

30分钟测体温。

九、氧气吸入技术

提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。

（1）询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。

（2）评估患者鼻腔情况。

（2）携用物至患者旁，协助患者取得舒适体位。

（3）用棉签清洁患者鼻孔。

（4）将氧气装置与供氧装置接通后，连接鼻导管，根据医嘱调节氧流量。

（5）检查导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入患者鼻孔，并进行固定。

3.指导患者:

（1）根据患者病情,指导患者进行有效呼吸。

（2）告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量。

（3）告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员。

（4）告知患者有关用氧安全的知识。

1.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。

停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。

2.持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必要时进行更换。

3.观察、评估患者吸氧效果。

十、换药技术

为患者更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防、控制伤口感染，促进伤口愈合。

（2）观察、了解伤口局部情况。

（1）核对医嘱。

（2）协助患者取得舒适的体位。

（3）正确暴露伤口。

（4）区分伤口类型并采取相应的换药方法。

（5）正确处理伤口并固定。

（1）告知患者换药的目的及配合事项。

（2）告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥，敷料潮湿时应当及时更换。

１.严格执行无菌操作原则。

2.包扎伤口时要保持良好血液循环，不可固定太紧，包扎肢体时应从身体远端到近端，促进静脉回流。

十一、雾化吸入疗法

1.协助患者消炎、镇咳、祛痰。

2.帮助患者解除支气管痉挛，改善通气功能。

3.预防、治疗患者发生呼吸道感染。

询问、了解患者身体状况，向患者解释雾化吸入的目的，取得患者合作。

（1）核对医嘱，正确配置药液,做好准备。

（2）携物品至患者旁,帮助患者取合适体位。

（3）打开雾化开关，调节雾量，将面罩罩住患者口鼻。

（4）掌握正确的雾化方法和时间。

（1）指导患者用口吸气、鼻呼气的方法。

（2）告知患者如有不适时，及时通知医护人员。

1.水槽和雾化罐中切忌加温水或者热水。

2.水温超过60℃时，应停机调换冷蒸馏水。

3.水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机。

十二、血糖监测

监测患者血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据。

（2）向患者解释血糖监测的配合事项，取得患者配合。

（2）安装采血笔，确认患者是否符合空腹或者餐后2小时血糖测定的要求。

（3）按照无菌技术原则采血。

（4）读数记录，数值异常时通知医师。

（1）告知患者血糖监测的目的。

（2）指导患者穿刺后按压时间1～2分钟。

（3）对需要长期监测血糖的患者，可以教会患者血糖监测的方法。

1.测血糖前,确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。

2.确认患者手指酒精干