临床药师培训学员考核案例Word文档格式.docx

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过敏史：

无食物、药物过敏史。

查体：

T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP110/74mmHg。

中年男性，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。

余未见明显阳性体征。

辅助检查：

2015-06-24心电图：

大致正常范围心电图。

血气分析：

pHPO285mmHgPCO242mmHg

2015-06-16右肺中间干支气管粘膜病理：

大部分为纤维蛋白样渗出物、退变坏死组织及炎性渗出物，另见少许粘膜组织及纤维结缔组织，局灶区域见钙盐沉着。

2015-04-04肺CT：

慢性支气管炎肺气肿并双肺感染；

冠状动脉钙化主动脉硬化。

2015-04-09支气管镜：

右肺中间干及下叶背段考虑侵袭性曲霉菌病，右肺中间干及下叶背段碳酸氢钠及冷冻治疗后。

2015-01-12支气管镜检查：

气道内多发白色团絮样分泌物

支气管镜活检病理：

考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。

入院诊断：

（1）气道侵袭性曲霉菌病

（2）颌下腺肿瘤术后

住院期间主要治疗药物：

药品名称

用量

用法

起止时间

%氯化钠注射液

注射用多索茶碱

100ml

0.2g

ivgtt，bid

灭菌注射用水

注射用两性霉素B

5ml

雾化吸入，bid

5mg

葡萄糖注射液

120ml

起始6mg，逐渐加至40mg，后减量至25mg

ivgtt，qd

伏立康唑片

po，bid

氯化钠注射液

痰热清注射液

250ml

30ml

盐酸氨溴索注射液

30mg

氯化钾缓释片

1.0g

po，tid

注射用胸腺五肽

10mg

肌注，2/周

异甘草酸镁注射液

100mg

地塞米松磷酸钠注射液

10ml

iv，qd

雷贝拉唑钠肠溶片

po，qd

氯化钾注射液

500ml

ivdripqd

主要诊疗过程：

入院第1日（）

患者间断咳嗽、咳黄白痰，无痰中带血，活动后喘憋明显。

神志清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。

心率80次/分，律齐。

辅助检查结果回报：

血气：

pH，PO285mmHg，PCO242mmHg

CRP：

L

ESR：

28mm/H

血常规：

WBC×

109/L，N%%，L%%

BNP：

ml

D-Di：

治疗方案：

1、给予普通饮食，持续低流量吸氧；

2、完善痰培养+药敏以及其他相关检查；

3、给予伏立康唑片0.2gpobid联合两性霉素B雾化吸入bid抗真菌治疗，同时予以解痉平喘、祛痰等对症支持治疗。

入院第3日（）

患者未诉喘憋，间断咳嗽，仍有坏死样物咳出，体温正常。

体检：

神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿。

2015-6-25支气管镜检查示镜下仍见右肺中间干，右肺中叶及右肺下叶气道内伪膜样分泌物。

1、灭菌注射用水5ml+两性霉素B雾化吸入bid调整为灭菌注射用水5ml+两性霉素B5mg雾化吸入bid

2、加用5%葡萄糖注射液120ml+两性霉素B6mg静脉泵入6小时qd，隔日增加6mg直至最大耐受剂量，以为宜。

氯化钾缓释片1.0gpotid

胸腺五肽粉针10mg肌肉注射2次/周

入院第8日（）

患者自述咳嗽，咳痰较前减轻，早晨黄痰较前减少，查体：

神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿

2015-7-1肝肾功能：

白蛋白39.09g/L，谷丙转氨酶L，谷草转氨酶L，尿素氮L，肌酐L，钠144mmol/L，钾L。

2015-7-1血常规：

109/L，CRPL。

将两性霉素B剂量加至24mg，静脉泵入6小时，qd

入院第11日（）

患者体温正常，自诉咳痰，痰量较前减少，无喘憋，查体：

神志清，精神好，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，双下肢无水肿。

2015-7-2过敏原试验示对螃蟹、虾、海洋鱼类、蟑螂、律草过敏。

将两性霉素B加量至30mg，静脉泵入6小时，qd

入院第13日（）

患者无发热，间断咳嗽，咳少量黄白痰，无痰中带血，未诉胸闷胸痛等不适，查体：

神志清、精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率正常，双下肢无水肿。

1、将两性霉素B加量至40mg，静脉泵入6小时，qd

2、加用%氯化钠注射液100ml+异甘草酸镁注射液100mgivgttqd

入院第15日（）

患者昨日行气管镜检查后出现发热，自诉胃部不适，自觉恶心，食欲差，查体：

神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率70次/分，律齐。

2015-7-7支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物，较前减少。

2015-7-7血G试验ml

2015-7-7肝肾功能：

白蛋白35.09g/L，谷丙转氨酶22.29g/L，谷草转氨酶18.04g/L，尿素氮L，肌酐L，血钠145mmol/L，血钾L

2015-7-7GM试验：

肺泡灌洗液（治疗后）L，肺泡灌洗液（治疗前）L；

血清L

2015-7-7血常规、尿常规未见明显异常，CRPL

1、加用甲氧氯普胺10mg肌肉注射一次

2、加用雷贝拉唑肠溶片10mgpoqd

%氯化钠注射液10ml+地塞米松磷酸钠注射液5mgivqd输注两性霉素B半小时前给药

入院第19日（）

患者诉咽痒、咳嗽，无发热，食欲可，尿量较前明显减少，一般状况可，未见明显阳性体征。

2015-7-12电+肾：

血钠145mmol/L，血钾L，肌酐200umol/L，尿素氮L

1、将两性霉素B减量至25mg，静脉泵入6小时，qd

2、加用%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1givgttqd

入院第21日（）

患者咽痒、咳嗽症状较前好转，无发热，食欲可，尿量正常，一般状况可，未见明显阳性体征。

2015-7-13肝肾功能：

白蛋白31.54g/L，谷丙转氨酶31.44g/L，谷草转氨酶21.38g/L，尿素氮L，肌酐L，血钠145mmol/L，血钾L

继续当前治疗方案。

入院第24日（）

患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常。

神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率70次/分，律齐，双下肢无水肿。

2015-7-16支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶、中叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物附着，较前（2015-7-2）明显减轻。

2015-7-16肝肾功：

白蛋白32.58g/L，谷丙转氨酶L，谷草转氨酶L，尿素氮L，肌酐L，钠144mmol/L，钾L

入院第27日（）

患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常，查体：

神志清、精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐。

患者肝肾功能正常，咳嗽咳痰减轻，病情稳定，准予明日出院。

出院医嘱：

1、转外院继续治疗，两性霉素B去氧胆酸盐25mg/d，静脉泵入。

2、地塞米松5mg，于两性霉素B前半小时静脉注射，每天一次。

3、伏立康唑片，0.2g/次，口服，每天2次。

问题、答案和评分标准：

1、该患者诊断为侵袭性肺曲霉菌病的依据有哪些

答：

A、危险（宿主）因素：

患者为颌下腺肿瘤术后病人，有放疗史，存在机体免疫力低下，多种抗菌药物治疗史。

B、临床特征：

咳嗽、咳痰，痰中带血，活动后喘憋等症状，肺CT示炎症表现。

C、抗曲霉菌的药物治疗有效，未出现其他因素导致的病情进行性加重。

D、组织病理学：

支气管镜检查示气道内多发白色团絮样分泌物，活检病理考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。

评分标准：

答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。

2、该患者的初始治疗方案是否合理

A、初始治疗方案符合治疗规范。

B、指南推荐IPA患者的首选静脉或口服伏立康唑抗真菌治疗，病情严重者可先静脉给药，好转后序贯口服，口服生物利用度好，可静脉与口服互相转换。

C、两性霉素B雾化吸入给药可使药物快速到达病灶，局部浓度高，抗菌效果好，与伏立康唑联合应用，具有协同抗真菌作用。

D、患者存在咳嗽咳痰、喘憋症状，给予氨溴索、多索茶碱对症治疗。

3、两性霉素B脱氧胆酸盐和两性霉素B脂质体有何区别该患者选择前者的有何益处

A、二者剂型不同。

B、两性霉素B脱氧胆酸盐毒副作用多，常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。

C、与普通两性霉素B相比，两性霉素B脂质体注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。

D、两性霉素B脱氧胆酸盐价格便宜，针对经济条件较差的患者可以考虑应用。

4、该患者应用两性霉素B的监护要点有哪些

A、用药期间关注患者是否出现寒战、发热、恶心呕吐、皮疹、静脉炎等不良反应。

B、应监测患者血常规，是否有白细胞或血小板的减少。

C、该药可引起低钾血症和肝肾损害，每周1-2次监测电解质和肝肾功能。

D、该药可引起心室颤动、心律失常，应监测心功能，定期复查心电图。

5、结合该患者，简述一下两性霉素B脱氧胆酸盐主要不良反应有哪些

A、寒颤、高热、头痛、食欲不振、恶心呕吐等。

B、低钾血症，贫血及白细胞、血小板减少。

C、肝肾功能损害。

D、心室颤动、心律失常，血栓性静脉炎。

6、该患者开始血钾正常，为何补钾补钾原则有哪些

A、两性霉素B可导致低钾血症，故预防性补钾。

B、患者胃肠功能正常，应首选口服补钾，必要时选择静脉。

C、补钾时应关注患者尿量和血钾水平，避免出现高钾血症。

D、定期监测患者心电图，防止出现心律失常。

7、对该患者雾化吸入两性霉素B有何利弊注意事项有哪些

A、可使药物迅速达到病灶，局部浓度高，局部抗真菌效果好。

B、全身暴露量小，可减少或避免全身应用所致的不良反应发生。

C、但局部给药易导致局部刺激、过敏反应及耐药性的产生，尤其是气道痉挛严重不良反应。

D、应用灭菌注射用水稀释至%～%溶液应用，尽量现用现配，如需保存应置于冰箱内避光密闭保存，用药后应漱口。

8、该患者肾功能出现异常，抗真菌药物是否需要减量或停药如何处理

A、伏立康唑的肾损害主要是因为注射剂中赋形剂磺丁-β-环糊精钠从肾脏代谢，肌酐清除率＜50ml/min时，不易静脉给药，可口服给药。

该患者肠道吸收功能尚可，肾功能轻度异常，可考虑继续口服给药。

B、两性霉素B的肾毒性与药量呈正相关，出现肾损害时可适当减少剂量。

C、延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性，持续泵入6小时以上。

D、应用糖皮质激素，可减轻肾毒性及不良反应。

9、该患者长期应用糖皮质激素，应注意哪些

A、长期应用糖皮质激素的患者，应注意骨质疏松性骨折的发生，建议补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。

B、用药期间应监测患者的皮质功能。

C、监测患者的血压、血糖水平。

D、长期用药后，停药前应逐渐减量，避免出现糖皮质激素停药综合症。

10、该患者出院后用药教育有哪些

A、规律用药，不可自行增减剂量。

B、出院1周后复查血常规、肝肾功、电解质等，必要时行支气管镜检查和治疗，根据情况调整剂量。

C、长期应用激素可能会导致骨质疏松，可适当补充钙质，如口服碳酸钙D3片。

D、注意休息，加强营养，吃富含钾的食物，避免感染、受凉。