医疗保险制度改革后的春天即将到来.docx

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医疗保险制度改革后的春天即将到来

合肥市医疗保险制度改革迈出新步伐

--合肥市医疗保险制度改革调研报告

2002-03-20

　　国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》下发后，我省联系实际，认真加以贯彻，出台了《关于实施城镇职工基本医疗保险制度改革若干意见》。

目前，我省医疗保险制度改革框架已基本建立，医疗费用过快增长和浪费现象初步得到遏止。

但与此同时，个人医疗费用负担过重和就医程序复杂等问题和矛盾突出出来。

针对这些问题，合肥市新近出台了《关于进一步完善合肥市基本医疗保险政策有关问题的通知》（合政[2001]146号）。

省政府研究室于元月下旬对合肥市医疗保险制度改革新政策及运行情况进行了调研，先后召开了医保改革实施部门的座谈会，走访了有关参保部门和两所医院，听取了市人大、市政府领导对新医改政策的介绍。

现将有关情况汇报如下，供参考。

　　一、合肥市医疗保险制度改革的主要做法

　　合肥市这次医改政策调整的总体思路是，按照国家确定的“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足城镇广大职工群众基本医疗服务的需要”的医改方向，本着夯实基础，积极稳妥地推进基本医疗制度改革的原则，以减轻参保人员负担、简化就医程序、方便医患双方为主要目标来进行。

具体调整内容可以概括为：

“二八分担、甲乙合并、长者照顾、三改同步、大病统筹、加强监督”。

　　二八分担：

即在基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，首先由其个人当年帐户支付，个人当年帐户支付不足时，由单位和个人共同承担，单位承担80％，个人承担20％；企事业单位也可根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定补助办法。

　　甲乙合并：

即在医改初期，对药品目录中乙类药品的使用和管理比照甲类执行，使用乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人自付的费用暂不收取。

考虑到药品目录有一个不断完善的过程，在医改初期，允许各单位本着从严控制的原则，自行制定相应的补助办法。

　　长者照顾：

即退休人员及工作年限满30年以上的在职人员门诊医疗费用由单位承担90％，个人承担10％；在统筹基金起付标准以上，封顶线以下的部分，个人承担的比例分别为三级医院5％、二级医院4％、一级医院3％；超过封顶线以上至15万元的部分，如在10万元以下，个人承担5％，10万元--15万元部分，个人承担2.5％。

这部分人员个人负担比例都是其他在职职工的

　　三改同步：

即在进一步完善基本医疗保险改革的同时，加快医疗卫生体制改革步伐和药品生产流通体制改革步伐。

卫生、药监部门要加强对定点医院、药店的管理和监督，实行定期督查，并将结果向社会公布。

各定点医院、药店要严格按照医改政策规定，规范医疗服务行为，实行药品收支两条线管理和药品公开招标采购。

各有关部门要认真履行职责，密切配合协作，控制和降低非基本医疗支出，切实保证基本医疗保险制度改革的顺利推进。

　　大病统筹：

即住院医疗费用主要由统筹基金和大病救助基金支付。

对已参保的单位，基本医疗保险费仍由用人单位和职工共同缴纳，建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。

对暂不具备建立个人帐户条件的新参保企业，可先参加住院医疗统筹和大病医疗救助，待条件成熟时，再建立个人帐户，其基本医疗保险费缴纳比例由8％下调为5.6％，门诊费用由单位自行制定处理办法。

　　加强监督：

即加大对医疗保险统筹基金的管理和监督，加强对门诊和住院统筹基金的管理，加强对参保单位和各定点医疗机构的分类管理。

为了加强对医疗费用的管理，市财政、国税等部门设计了医保专用发票，规定参保人员必须使用新版的医疗收费专用收据。

　　二、台肥市医疗保险制度改革的基本特点

　　1、以让大多数人基本满意为改革的出发点。

合肥市医改政策调整紧紧围绕如何减轻个人负担，简化就医程序，以让大多数人基本满意作为改革的出发点。

他们认为要真正减轻个人负担就要在医改政策调整过程中充分考虑“两个大多数”：

一是大多数约90％的参保人员都是在门诊看病，这部分参保人员的门诊医疗费用负担过重。

二是考虑大多数住院病人的医疗费用个人负担比例较高，合肥市住院医疗费用个人负担比例平均为47％，其中大多数参保住院病人的住院费用在5000元以下，这部分参保人员的个人负担比例超出了合肥市的平均水平。

这两个“大多数”代表了参保人员就医行为的主流，能否解决好这部分人就医费用负担过重的问题，事关整个医改政策能否顺利推行的大局。

合肥市医改新政策正是针对这两个大多数的问题作出相应的政策调整，代表了大多数人的利益，得到了大多数人的拥护。

　　2、坚持从合肥市的实际出发。

在医改政策调整过程中，合肥市坚持从实际出发，一是针对群众反映较大，矛盾较集中的问题开展了大量的调研。

一年来，合肥市医改办共调研了全市23家主要定点医院、76家定点药店、360家参保单位，召开了近百次的医改座谈会，调阅了参保人员1000余人次出院资料，并进行了分析，为医改政策调整提供了充分的依据。

二是广泛征求意见。

通过广泛征求省市有关部门、定点医疗服务机构、参保单位的意见和建议，借鉴周边城市的经验，在调整方案制定过程中，先后几十易其稿，最终形成了《关于进一步完善合肥市基本医疗保险政策有关问题的通知》（合政〔2001〕146号）。

三是医改新政策充分考虑合肥经济发展整体水平和工资收入状况，有针对性的提出了符合合肥实际的政策措施。

　　3、新政策通俗易懂、简便易行。

医疗保险涉及面广，政策性强，以往的许多医改政策较为复杂，群众往往无法全面领会和理解，造成了涉及千家万户切身利益的医改政策只有专家才明白的状况。

合肥市医改新政策一个显著的特点就是“通俗易懂、简便易行、便于操作”，他们把政策概括为6句话、24个字，即“二八分担、甲乙合并、长者照顾、三改同步、大病统筹、加强监督”，让人一目了然。

　　4、政府重视，人大支持，省市联手。

合肥市的医改政策调整始终得到了省市领导的高度重视和社会各界的关心，省政府主要领导和分管领导亲自过问，市委、市政府主要领导多次听取医改的专题汇报，分管市长自始至终参加医改政策的调研、制定和调整，做了大量卓有成效的协调、沟通和宣传等工作。

省市医改部门反复磋商，进行了深入的调研和分析。

市政府常务会及市医改领导小组先后多次听取医改工作汇报，讨论和研究医改政策。

医改工作还得到了市人大的高度重视和支持，市人大先后5次召开人大主任办公会议听取市政府关于医改政策调整工作的报告，在2001年召开的合肥市人大十二届五次会议上，人大代表提出了“关于减少医疗参保人员住院费自付比例”和“关于尽快完善医疗保险制度”的建议，被列为“一号”议案。

　　三、合肥市医疗保险制度改革新政策的几点创新

　　与国家医改政策相比，合肥市医改新政策既坚持了国家医改政策的基本原则，又紧密结合合肥实际，灵活执行国家政策，是对国家政策在实践中的创新。

剖析合肥市调整后的医改新政策，这种创新主要体现在：

　　1、立足于建立城镇职工基本医疗保险制度的框架，继续发挥单位在医改初期的作用。

按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）要求，基本医疗保险基金实行社会化统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，门诊医疗费用主要由个人帐户资金支付，个人帐户不足支付时，由参保职工自什。

住院费用主要由医疗保险统筹基金支付，但是下有“门槛”，上有“封顶线”。

由于在医改初期个人帐户的资金积累较少，而大多数参保职工的医疗费用主要集中在门诊费用上，大多数住院职工的住院费用均在5000元以下，这样就导致了参保职工个人负担的比例较高。

加上合肥市没有公费医疗的过渡，参保人员在心理上、习惯上对医改政策还有一个认识、适应和接受的过程。

所以医改政策运行一段时间后，群众的意见很大，甚至产生了抵触情绪，要求修改医改政策的呼声很高，也使医改继续向前推进举步维艰，阻力很大。

　　在这种情况下，如何既坚持国家和省关于医改政策的基本精神，又结合合肥实际，走出一条切实可行的医改新路子，就成为摆在合肥市医改工作决策者面前的一个迫切问题。

合肥市认识到，基本医疗保险制度改革，由于其特殊性和复杂性，只能是一个长期的渐进的过程，不可能一蹴而就，必须找准突破口，分步推进。

国家对医改工作的基本方针和配套政策作出了原则规定，各地应结合当地实际情况，勇于探索，不断创新，因地制宜制订具体实施方案，把城镇职工基本医疗保险制度的框架尽快建立起来。

出于这样的思考，合肥市在调整医改政策时采取了分类实施，多层次分步推进的方式，积极稳妥地推进基本医疗保险制度改革。

在广泛调查研究、充分听取各方意见和科学论证的基础上，合肥市对前一阶段医改政策在实际运行过程中暴露出来的诸多问题进行了深入的总结和分析，出台了《关于进一步完善合肥市基本医疗保险政策》（合政[2001]146号）。

为尽快建立起基本医疗保险制度的框架，新的医改政策强调，在医改初期，从改革前医药费由单位大包大揽到逐步建立医疗费用分担机制的过程中，作为过渡和缓冲，继续让单位承担起相应的责任，同时降低住院门槛费，将甲乙类药品目录合并使用，对30年以上工龄及退休职工给予照顾，并给予各单位尤其是企业适当的医改方式选择权。

这些政策的出台，减轻了参保人员的负担，简化了就医程序，充分发挥了单位在医疗管理上的优势和积极性，解决了医改中的关键性难题，减少了改革的阻力，使医改的基本框架初步建立起来，从而为医改这项覆盖面最广的改革顺利向前推进打下了良好的基础。

　　2、立足于解决医疗消费中长期存在的主要矛盾，建立比例分担制约机制。

同全国许多地方一样，由于体制的原因，合肥市医疗消费中滋生了许多弊端，一是医疗消费行为不规范，不合理消费严重，造成了医疗资源的巨大浪费；二是医疗消费的费用分担极不合理。

医改启动前，医疗费用基本上由单位承担，个人承担的医疗费用很少，这就助长了医疗消费超常规过快增长，给财政、单位带来了很大的负担；三是不同的行业、单位之间个人和单位的费用分担比例不同，造成了全市医疗消费水平事实上的差异，社会公平性原则难以体现。

这些弊端中，最突出的就是医疗消费行为的极不规范，成为长期困扰医疗保险制度改革的一大顽症。

为解决这一问题，国家医改政策规定：

原则上门诊费用由参保职工个人帐户资金支付，个人帐户支付不足时，由职工自付，单位不再承担责任。

但事实上，大多数参保职工的医疗费用主要集中在门诊费用上。

因此，这一规定无疑加大了大部分参保职工的负担，尤其是那些年老体弱、长期用药的参保职工。

个人门诊费用支出的大为增加，使参保职工心理上普遍产生了恐惧感和抵触情绪，严重影响了医改基本框架的建立，使医改难以向纵深推进。

因此，如何从制度上扭转这种被动局面，就成为医改政策调整时首先必须解决的重要问题。

　　为此，合肥市在调整医改方案时，经过广泛调研、分析，选择了单位和个人都能普遍接受的较为合理的二八比例分担制约机制。

同时，为加大医保经办机构和单位的监督管理力度，规范医患方的医疗行为，规定门诊用药必须符合国家制订的药品目录，并设计了医保专用发票，对参保职工医疗行为进行规范。

通过这种比例分担方式，建立起了医疗费用的约束机制，既遏制了医疗消费非正常增长的势头，又节约了宝贵的医疗资源。

同时，通过比例分担制约机制，也让参保职工认识到，医改是从保护广大人民群众根本利益出发的，但又不能简单地把它等同于福利补贴，自己还必须相应地承担一定的比例，从而在观念上的为医改的顺利推进营造了良好的社会心理基础。

　　3、立足于简单易懂和便于操作的原则，将甲乙类药品目录合并使用。

国家政策规定，基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付的一定比例，再按照基本医疗保险的规定支付。

而且规定，使用乙类药品目录的药品时，医生首先要征求患者意见，患者需要签字认可。

由于甲类药品约有900多种，乙类药品共400多种，而且药品目录每年更新，各地还有15%的药品目录调剂权，使医患双方感到甲、乙类药品不易区分，无所适从，难以操作。

所以，医改政策调整前，大家普遍反映的焦点问题之一就是设置甲、乙类药品目录，虽然在理论上有其合理性，但在实际操作上极不方便，医患双方意见很大，加剧了参保职工对医改政策的误解和抵触情绪，制约了医改向前推进。

　　为解决这一问题，合肥市在医改政策调整时，本着实事求是、便于操作的原则，考虑到省会城市职工原医疗待遇比较高的实际，而国家基本医疗保险药品目录范围较窄，尤其是大型仪器等诊疗项目和特殊材料费用高，为减轻个人负担、简化就医程序，方便医患双方，这次政策调整规定：

在医改初期，对药品目录中乙类药品的使用和管理比照甲类目录执行，使用乙类目录药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人先自付的部分暂不收取。

对原属公费医疗允许报销而未列入基本医疗保险范围的用药、诊疗项目、医疗服务设施，结合合肥用药习惯，由各单位本着从严控制的原则，自行制定相应的补助办法。

为充分发挥医疗资源的最大效用，鼓励医院合理用药，尽可能多用甲类药，继续把使用甲、乙类药的情况作为对定点医院的重要考核指标之一。

这一做法尽可能把就医的复杂程序简单化，将甲、乙类药品目录合并，这样做既切合实际，便于医患双方的具体操作，又增加了透明度和科学性，有利于医保经办机构和单位对医疗行为进行监督管理，从而保证了医改政策在实际运行中的科学性、透明性和可操作性。

　　四、对合肥市医疗保险制度改革的反映及评价

　　1、新政策得到广大参保人员的普遍欢迎。

医改政策调整后，广大职工普遍反映新政策减轻了个人负担，简化了就医程序，代表了大多数参保人员的利益，真正体现了“三个代表”的精神，是一个符合合肥实际、切实可行的方案。

尤其是得到了老职工、体弱多病、长期用药患者的欢迎和拥护。

这一改革方案还引起了省内及周边城市的广泛关注，他们普遍认为，合肥市的医改新政策体现了实事求是的原则和改革创新的精神，有效地解决了始终团扰医改工作的一些基本矛盾和难点，为全面推进基本医疗保险制度改革提供了新的思路。

　　2、多数参保单位拥护新政策，但少数单位担心负担过重，经费难以解决。

参保单位认为，新的医保政策降低了个人负担的比例，单位承担的比例就相应提高了，单位要补助职工门诊医疗费用的80％至90％。

机关和全额拨款的事业单位认为单位补助没有经费来源，所需经费应该由财政拨款；企业和差额拨款、自收自支的事业单位认为门诊医疗费由单位补助，单位没有经费来源和支出渠道，担心负担会超过医改前的水平。

　　3、定点医院赞同简化就医程序，但也担心拨付统筹医疗费用不够用。

定点医院对降低个人负担，简化就医程序表示赞成，但同时担心新的医改政策实施后会增加住院人数，随着甲乙药品目录的合并，病人自付比例下降，医保病人统筹支付比例上升，医疗机构负担加大，这样会影响到医院的可持续发展，反过来也会影响到病人的就医水平。

　　我们认为：

合肥市出台的医改政策总体上是好的，群众反映及实施效果也是好的。

合肥医改调整以“三个代表”为指导，在坚持国家基本医疗政策和原则的前提下，既体现了医疗费用由用人单位和个人共同负担的原则，又充分考虑到单位和个人的实际承受能力；既考虑到要遏止医疗费用的过快增长和不合理浪费，又考虑到不能降低职工医疗保障水平。

他们针对群众反映较大、矛盾较集中的问题，以大多数人基本满意为改革的出发点，紧密结合合肥实际，较为灵活地执行国家政策，是一个符合民情、符合实际的改革方案，是对国家医改政策在实践中的创新。

我们认为在改革启动初期，这种调整有利于医疗制度改革的顺利进行和平稳过渡，有利于职工队伍的稳定，有利于改革发展和社会的稳定。

它给我们的启示是：

医疗保险作为世界性的难题，涉及面广，矛盾多，在改革的过程中会遇到许多新问题、新情况和新的难点，但只要领导重视，各部门积极配合，以改革的精神，从实际出发，坚持调查研究，就可以走出一条适合自己的路子来，合肥市的改革为我们提供了一个比较成功的经验。

　　五、合肥市医疗保险制度改革过程中需要进一步完善的几个问题及建议

　　合肥市医改新政策的实施是受到广大人民群众拥护的，总体效果是好的，为我们深化医疗保险制度改革提供了一个好的经验。

但要顺利推进这次改革，有些问题还需要进一步研究解决，不断完善。

　　1、进一步研究解决参保单位负担问题。

当前，对新政策调整后单位负担有所增加问题成为参保单位关注的焦点。

调研中我们了解到，合肥市医改办在制定新医改政策时，曾做过具体测算分析。

按调整后的政策，单位负担门诊医疗费用的80％，实际上单位负担的门诊医疗费仅占工资总额的5.07％，加上单位缴纳8％的住院统筹基金和3％的公务员医疗补助资金，单位承担职工医疗费共占工资总额的16.07％，比医改前单位负担的职工医疗费占工资总额的平均比例21.88％要低。

医改后，由于实行了“三个目录”管理，门诊医疗费支出也会相应降低。

因此，医改办认为与医改前相比没有增加单位负担。

关键是要加大宣传力度，讲清情况，说明道理。

但医改办也认为，对有些经费确有困难的机关事业单位，应在调查研究的基础上，进一步制定相应的补充方案。

对此，我们认为，一是和医改前相比，单位的确承担了相当比例的门诊费用，但与此同时住院费用、大病救助费用由统筹基金和个人分担，单位在这方面的负担相应降低了。

二是由于医改后实行了“三个目录”管理，从源头上遏制了医药浪费现象，门诊医疗费用支出也会相应下降。

但对于经费确有困难的机关事业单位，应针对出现的问题，在调查研究的基础上进一步细化，提出相应的配套政策。

这些问题不解决好，新医改政策就难以落实，也会给下一步扩面带来一定的困难。

　　2、把困难企业职工参保问题摆上重要位置。

“低水平、广覆盖”是医保改革的基本原则。

合肥市新医改政策，把积极扩大覆盖面作为一项重要工作提出来。

考虑到目前合肥市参保单位主要是机关事业单位及部分省属企业，覆盖面只占参保人数的30％，社会保险的大数法则无法体现。

他们提出今年医保改革新的目标重点是向企业延伸，对暂不具备建立个人帐户条件的新参保企业，可先参加住院医疗统筹和大病医疗救助，待条件成熟时，再建立个人帐户；并在合肥三县年内建立医疗保险制度。

我们认为在扩面过程中，将困难企业职工、下岗职工、破产企业职工纳入基本医疗保险的范围，是改革中的一个难点，也是维护社会稳定的需要。

这部分困难职工特别需要通过扩大覆盖面来解决基本医疗保险问题，应按照先建统筹基金管住院的思路，确定适当的筹资比例，将其纳入参保范围。

　　3、同步推进三项制度改革。

基本医疗保险制度改革的一个关键问题是“三项改革”必须同步推进。

合肥市新医改政策实施后，“三项改革”不同步的矛盾日益突出，医疗卫生体制和药品流通体制改革相对滞后，医保体制改革单兵突进，这在一定程度上制约了医保改革的进程。

由于医疗机构服务行为不规范，导致了参保人员该负担的已经负担了，而药品价格该下降的却没有降下来。

因此，“三项改革”必须相互配套，同步推进，在进一步完善基本医疗保险改革的同时，卫生部门和医药管理部门要加快医疗卫生体制和药品生产流通体制配套改革步伐。

定点医院和定点药店管理要引入竞争激励机制，提高服务质量，规范服务行为，为广大人民群众提供优质的医疗服务和安全有效、价格合理的药品，努力满足广大人民群众基本医疗服务需求，为医疗保险制度改革创造一个良好的社会氛围，切实保证基本医疗保险制度改革的顺利进行。

　　4、积极探索弱势群体的医疗救助制度。

调研中我们了解到，目前城市低保对象、残疾人等社会弱势群体的医疗需求得不到基本的保障。

如何建立弱势群体的医疗救助制度不仅是我们贯彻“三个代表”重要思想的具体体现，也是维护社会稳定的重要措施，更是各级政府的重要职责。

国内一些省市的经验值得我们借鉴。

北京市为建立和完善医疗救助制度，最近成立了全国首例由政府投资建设的保障低收入群众医疗需求的北京市社会福利医院，城市低保对象中的三无人员和因公致残返乡知青等到医院看病将得到优惠服务。

青岛市建立临时救助制度，作为最低生活保障制度的补充，对遭遇意外伤害、突发大病的困难家庭提供应急救助。

南京市玄武区由区民政局、区卫生局和市慈善总会联合开办民政医院，使2000名低保对象、特困残疾人得到了医疗救助。

建议合肥市借鉴其他地方经验，对特困职工、特殊困难群体如何参加医保和医疗救助，提出切实可行的实施方案，也可对“平民医院”、“民政医院”、“在社区医院建立特困病床”等做些试点尝试。

　　5、努力建立多层次的医疗保险体系。

建立多层次的医疗保障，满足不同层次、不同行业、不同人群的医疗保障需求，是医疗保险制度改革的一个重要目标。

完善的多层次的医疗保险体系应包括基本医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助四个层次。

合肥市适应建立多层次医疗保险的需要，在新医保政策中根据实际情况，提出了大病统筹、统帐结合、制度并轨、内部运转、社会救助等多种补充医疗保险形式，实行分类指导，分步实施，充分发挥单位补充医疗保险金和公务员医疗补助经费的作用。

我们认为，目前单位和企业补充医疗保险发展缓慢，这应作为我们下一步开展医疗保险工作的一个重点。

建立多层次的医疗保险体系，办好社区医院是一种贴近广大人民群众的卫生服务新模式，也是全球卫生服务模式转变的重要趋势。

在调研中，合肥市领导介绍了办好社区医院的构想，我们认为这是一个改革基层医疗机构服务模式的重要举措。

社区医院可以把小病、常见病解决在社区，既可以保证同等疗效，成本费用又低于大医院，这无论对于国家还是对于个人都是最适宜的选择。

由于服务方便、成本较低，社区医院还可以在救助弱势人群方面发挥一定的作用。

　　6、大力加强医保经办机构力量。

医改涉及体制改革和机制转变，涉及方方面面的利益调整，难度很大，医保经办机构的任务十分繁重。

各级政府应高度重视医改工作，进一步加强、充实医保经办机构的力量，明确管理职能，落实人员编制和经费，创造良好的工作环境。

只有这样，才能有效地保证医改工作顺利进行。

省政府研究室调研组

执　　笔：

辛朝惠　高　文

　　　　　侯宇虹　王国强

　　二OO二年三月二十日