医嘱执行制度.docx

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一医嘱执行制度

1护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。

2医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。

3执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。

4除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。

如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安甑，医生补记医嘱后，方可弃去。

5凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。

二急救药品、器材管理制度

1抢救药品、器材做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。

物品有明显标记，不准任意挪用。

2抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。

3抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现彖，按药物失效期的 先后放置和使用。

4各科室抢救车的急救药、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。

抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。

5抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。

6设有药品、器械配备基数卡。

做到账物相符，班班交接。

7封存抢救车管理：

封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。

护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。

8 非封存抢救车管理：

每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。

三护理文件书写制度

1护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构＜病历书写规范手册〉最新版执行。

2各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

3记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

4记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字。

格式正确、无漏项。

使用屮文、医学术语和通用的外文缩写，简单扼要，版面清洁。

5书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原來的字迹。

每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。

6护理记录（体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）

应按时归档。

病房管理制度

1病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。

2保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。

3按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。

4建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。

5定内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。

6定期对患者进行健康教育。

定期召开患者座谈会，证求意见，改进病房工作。

7各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。

8为患者提供力所能及的便民措施。

9护士长全面负责保管病房财产、设备，按规定处理。

管理人员调动时，要做好交接班手续。

五交接班制度

1值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

2每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。

阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中发现病情、治疗、护理、器械、物殆等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责，接班后才发现问题,则由接班者负责。

3值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。

4白班应为夜班做好物品准备，以便復班工作。

5交接班者要共同巡视病房，做好订边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。

6危重患者、急诊、手术、ICU的患者、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。

六查对制度

（一）医嘱查对制度

1护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人核对，同时做到每天查对医嘱二次，并记录。

2对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。

3抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核対准确无误后方执行，并保留使用过的空安甑，医师补开医嘱后方可弃去。

4护士t每周组织总查对医嘱一次，并记录。

（二）服药、注射、输液、处置查对制度

1严格执行护理操作查对原则，三查：

摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置

后查；七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶屮有无杂质。

如不符合要求，不得使用。

3摆药后需经另一人核对无误后方可执行。

4易致敏的药物前应询问患者有无过敏史。

需做取试的药物，皮试阴性者方可使用。

5毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安甑，以便核对，并做好记录。

6使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

7给药或治疗时，如患者担出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

（三）输血查对制度

1収血时的查对：

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、站急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

2输血时前的查对：

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

3输血时的查対：

输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核対患者姓中、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

4输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报半单，并返还输血科（血

库）保存。

5输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）巾在病历中，并将血袋送冋输 血科

（血库）至少保存一天。

（四）饮食查对制度

1护士每天查对医嘱患者饮食种类，并及时告知患者或家属。

2送餐员分发饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。

3特殊患者的家属送來的饮食须经医师同意方可给患者食用，护士应给予监督。

、

4禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。

5护士应根据医嘱及病悄对患者的饮食给予指导。

（四）新生儿查对制度

1给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌（母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重）、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿性别），两处査对无误后方可实施操作。

2新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。

母婴核对无误后再入母婴同室。

3在母婴同室内新生儿更衣吋或母婴出院更衣吋，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与

姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。

七消毒隔离制度

1遵守医院感染管理的各项规章制度。

2医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。

在呼吸道传染病流行期间或进行 无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。

病房与诊室保持整洁。

病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。

患者出院、转科或死亡后，床单元 必

须进行终未消毒处理。

运送患者的车辆应每次使用后擦拭消毒。

患者床单、被套、枕套、每周换1—2次，随脏随换。

患者岀院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换。

药杯、便器固定专用，不得重复使用。

建立门诊预检分诊制度，发现传染病患者或似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。

病房感染患者与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置。

各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口'隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终 未消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在防渗漏的污物袋内，及时处理。

医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌：

接触皮肤粘膜的医疗用品必须 消毒；用过的医疗用品先去污染，彻底洗干净，再消毒或來菌。

体温计、治疗碗等物品用后应立即消毒处理。

连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸治 疗装置等器材，必须每tl消毒，用毕终未消毒，干燥保存。

无菌物品按灭菌口期依次放入专柜，过期重新灭菌。

抽出的药液、开启的静脉输入用无 菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。

启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。

碘酒、洒精应密闭保存，每周更换2次。

常用无菌敷料罐应每天更换并来菌；置于无菌 储槽中的来菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

垃圾及吋分类处理，庚疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理，杜绝医疗废物回流 市场。

特殊区域（治疗室、处置室、手术室、产房、供应室、重症监护室、内镜室等）布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。

收治传染病患者时安排单I、可食品、物品不混用，不互串病房。

严格探视陪住制度。

物体表面及地面应每天用消毒剂消毒1—2次，如遇分泌物、血液污染吋即刻消毒，床单、被套

'衣物应与其他患者分开收集、消毒、洗涤。

用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。

尸体必须消毒处理，尽快火化。

终末消毒有记录。

八抢救工作制度

参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标 识清楚。

定位、定量放置，定人保管。

护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。

当抢救患者的医生末到达以前，护理人员按照各种疾病抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。

根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。

护士长及时掌握患者病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。

严格执行各项规章制度。

对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严 格执行交接班制度。

7口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安甑，医生补开医嘱后，方可弃去。

8抢救结朿后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。

九差错事故报告与处理制度

1报告程序：

一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作口内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施,以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。

2发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得扌宜自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸収教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次,并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。

4各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。

5患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处进条例献宝程序处理。

6按护理缺陷分类及评定标准（试行），对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处进意见及改进措施，并反馈。

7发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医

院有关管理办法处理。

十分级护理工作制度

医师根据患者病情下达护理级别医嘱，分特级护理、一级、二级、三级护理共4个级别，护士按要求执行分级护理，在住院患者一览表上采用不同颜色的标志来表示患者的护理级别,特级和一级护理用红色标志，二级护理用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头牌上显示相应的护理级别。

（-）特级护理

1病情依据

（1）病情危重、随时需要抢救的患者。

（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。

（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。

2护理要求

（1）根据医嘱需要派专人24小时护理或转入监护病室。

（2）严密观察病情变化，及时做好护理记录。

（3）备齐相关监护仪器及急救器材、药品。

随时做好急救准备。

（4）及时准确地做好各项治疗及标本收集等工作。

（5）按常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。

（6）做好基础护理和专科护理，预防护理并发症。

（7）根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。

（二）一级护理

1病情依据

（1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

（2）生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的患者。

2护理要求

（1）随吋发现病情变化，根据庚嘱及病情监测相关指标。

（2）按医嘱备好急救药械。

（3）按疾病常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各管道通畅。

（4）按要求做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。

（5）按更嘱要求嘱患者卧床休息，做好晨晚I'可护理，协助各种生活需要，预防各种护理并发症。

（6）根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。

（三）二级护理

1病情依据

（1）急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2护理要求

（1）注意观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应。

（2）正确执行医嘱，发药到手。

（3）做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。

（4）做好晨晚间护理，生活上给予必要的协助。

（5）根据医嘱及病情指导患者适度活动。

（6）根据医嘱及病情为患者及家属提护理咨询和健康教育。

（四）三级护理

1病情依据

生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。

2护理要求

（1）注意观察病情变化，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。

（2）正确执行医嘱。

（3）做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。

（4）指导患者的饮食、康复、休息。

（5）根据庚嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。

病区护士职责

1在护士长领导和主任（副主任）护师、主管护师、护师指导下进行工作。

2严格执行各项规章制度和技术操作规程。

3正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。

指导护工、卫生员的工作。

4参加危重患者的抢救及护理。

5全面掌握患者的情况，参加主治医师、住院医师查房。

参加大手术或新开屋手术、疑难病例、死亡病例的讨论。

6参加护理查房、护理会诊、护理病案讨论及业务学习和技术训练。

7参加护理教学和科研工作。

8参加本病房护理差错、事故的讨论，提出鉴定意见及防范措施。

9认真做好病房物资、器材的使用及保管工作。

10根据患者需要，提供必要的便民措施。

11为患者及家属提供护理咨询和健康教育。

病区主管护师职责

1在科护士长、护士长领导下和本科主任（副主任）护师指导下进行工作，作制定本病区护理工作计划，参加护理管理。

2指导护理人员执行各项规章制度及技术操作规程，协助护士长做好护理质量管理工作。

3熟练掌握并指导护师（士）正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。

4参加并指导本科危重病患者的抢救及护理，协助解决护理疑难问题，参与并指导急、重、疑难患者护理计划的制定及实施。

5参加主治医师、大手术或新开展手术、疑难病例、死亡病例的讨论。

6参加并指导本科护理查房、护理会诊、护理病案讨论，指导本病区护师（士）业务学习和技术训练。

7承担临床实习及进修人员的教学任务。

开展护理科研，撰写护理论文。

8参加本科护理差错、事故的讨论，提出鉴定意见及防范措施。

9根据患者的需要，提供人必要的便民服务。

10为患者及家属提供护理咨询和健康教育，并指导护师（士）开展此项工作。