ECMO管理策略.docx

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ECMO管理策略

ECMO管理

ECMO—体外膜肺氧合：

对心脏外科，ECMO完善了病人的抢救措施，为原发病的治疗和恢复提供了时间和机会，并一定程度降低术前、术中及术后病人的死亡。

一.适应症：

【一、心源性休克】

A.心脏手术后LCOS：

IS（InotropicScore）＞40注释：

肾上腺素0.01üg=1分；多巴胺1üg=1分。

IS/IE=Do+Dobu+（Epi+Norepi）×100+Primacor×15

B.BridgetoCVS/VAD/HTx

C.可恢复性心肌病变

D.肺栓塞

E.AMI合并心源性休克及其他心源性休克

【二、呼吸衰竭】

A.Fio2：

1.0，PaO2小于60mmHg

B.二氧化碳潴留，造成血流动力学不稳

C.过渡至肺脏移植

【三、小儿及新生儿】

A.吸入性胎便肺炎症候群

B.呼吸窘迫症候群

C.先天性横膈膜疝

D.新生儿顽固性肺高压

【四、其他】

A.神经外科手术需要体外循环支持病人

B.肺移植手术须体外循环支持

C.气道外科

D.心血管手术取代传统体外循环

E.极低体温（核心体温小于等于30℃）

F.药物或毒物中毒

二.禁忌症：

A.年龄大于80岁

B.严重脑损伤

C.恶性肿瘤末期病人

D.COPD合并ARDS

E.有明显不可逆转的疾病或持续进展的退化性全身疾病

F.MOF

G.不可控制的感染

H.不可控制的出血

I.呼吸支持超过一周？

三.插管：

1.部位

成人

小儿

VAECMO

股静脉至股动脉或

颈静脉至股动脉

颈静脉至锁骨下动脉或右房至主动脉

VVECMO

股静脉至颈静脉或

股静脉至股静脉

颈静脉至颈静脉

2.位置：

评价插管位置的方法

a.引流量

b.灌注流量或阻力

c.血气分析

d.床边X线

e.ECHO/TEE

f.成人VVECMO灌注插管位置（经颈内静脉）管尖应在第三或第四肋间，引流管一般在横膈以下（胸片通常看不到），太高容易循环短路，太低可能引流不好。

一般与灌注管相距20厘米。

3.股动脉远端灌注

a.股动脉插管远端压力大于50mmHg，不放置远端灌注管；如果小于50mmHg，则需要放置远端灌注管。

b.对PAOD，或使用股静脉进行CVVH时，或观察股动脉较细的病人，常规插股动脉远端灌注管

c.常规使用便携式超声装置测股动脉插管侧动脉血流（最好有股动脉远端测压）

d.用移动式血流量侦测器测定远端灌注流量

4.左心引流管：

VAECMO均需要考虑使用左心引流（特别是动脉无波形时，即使有IABP，好处：

a.减轻左室前后负荷

b.防止左心血栓形成

c.尽可能避免左心负压状态

d.对左心室引流时主动脉根部“雾状”情况（Echo），需要防止主动脉根部血栓形成：

使用药物，增强心脏收缩力；加用IABP；增加肝素使用量等。

四.抗凝及凝血系统功能管理

1.是ECMO成败的关键

a.抗凝不足会引起：

栓塞；插管局部或心脏内血栓形成；诱发DIC

b.过度抗凝：

插管处出血；外科部位出血；颅内出血（即使ACT不长！

）

2.抗凝

a.进行ECMO前，使用肝素5000单位（100单位/公斤）再插管

b.进行ECMO后，常规不中和肝素（待其消耗和排泄）：

肾功能不全的病人，肝素的作用时间会较长，会有一个较长时间的ACT高值期；不中和的主要原因是担心立即形成血凝块；存在活动性出血时，可使用鱼精蛋白。

3.肝素用量

a.肝素最大剂量：

1400单位/小时（成人）或30单位/小时/公斤，超过此剂量可导致ICH！

b.另两个标准：

30~60单位/小时/公斤或25~100单位/小时/公斤

c.如肝素用量达到1400单位/小时（或大于30单位/小时/公斤），而ACT仍低于140秒，则需测定纤维蛋白原：

如Fbg正常，可暂观察或补充血浆；如Fbg低，则给血浆。

可连续（每天）补充。

处理后复查ACT和PTT。

4.ACT

a.ECMO时标准ACT是160~180秒，正常值90~130秒。

b.高危病例人（小儿较多）ACT值必要时维持在140秒左右，但需要密切关注是否有血栓形成。

5.其他指标

a.APTT：

45~80秒（32.1~42.7秒）

b.INR：

1.5~2.5（0.94~1.14）

c.Fbg：

2.21~3.81g/L

d.血小板：

大于50K

e.TEG:

凝血弹性描记，主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成分输血。

f.ACT与APTT、INR有时似乎没有任何关系

g.如ACT时间短，APTT等其他指标够高，必要时仍需要降低肝素用量。

6.INR显著上升：

可使用K110mg，静滴1小时，ECMO病人用K1时每次都会形成血栓，所以通常上午用，因为其作用时间为6小时，必要时可以在白天更换ECMO；还可使用血小板、血浆。

7.肝素与HIT（HeparinInducedThrombocytopenia）发生率2~6%，对怀疑HIT病人，如可以停用ECMO辅助则停；如不能停ECMO则需要停用肝素（牺牲ECMO）。

HIT病人的其他选择？

8.低分子肝素及类肝素物质

a.低分子肝素：

可催化ATⅢ，抑制因子？

Ⅹa和凝血酶，难以中和，半衰期长，也可诱发HIT；不适合ECMO抗凝（不能测定病人的凝血状态）；可以使用（好过不用，安全）；如果活动性出血，肝素则完全不用，包括低分子肝素。

b.非肝素类抗凝剂：

可逆的凝血酶抑制剂；可避免HIT或肝素过敏；APTT监测。

9.血栓形成：

常见部位：

ECMO系统的血栓形成“司空见惯”；插管部位血栓形成；心腔内血栓形成，包括左心、主动脉根部

10.出血：

常出现于胸腔引流、插管局部、消化道、颅内等，处理关键将肝素用量减下来！

11.凝血因子的补充：

血浆/纤维蛋白原/冷沉淀

a.血小板：

＞50k有活动性出血才能输；20~50k不确定；小于20k输注

b.NOVOSEVEN（凝血因子Ⅶa）和k1在ECMO病人常规不用。

12.辅助流量：

a.ECMO需要提供足够的血流量以保证循环或/和呼吸辅助的效果；需要使用尽可能小的血流量以最大限度减少ECMO导致的相关损伤，减少并发症的发生，延长ECMO的安全辅助时间，所以帮助（病人需要）和损伤（ECMO安全）动态改变！

b.病人的需要：

VVECMO为病人提供赖以生存的气体交换，目标：

氧分压大于80mmHg，二氧化碳分压小于45mmHg，O2Sat大于90mmHg，氧饱和度大于90%，病人术前的状态（小儿，紫绀型先心病）

VAECMO维持成人平均动脉压60mmHg足够，维持内环境稳定（特别是重要器官）

c.ECMO的安全：

目的主要是减少血液破坏；辅助流量与选用的ECMO装置有直接关系，如Medtronic离心泵常维持在2000转左右，VV/VAECMO流量一般可达2.5L/min和2.0L/min；Maquet离心泵常维持在3000转左右，VV/VAECMO流量一般可达3.0L/min和2.5L/min。

开始辅助时ECMO可短时间提供高流量，但需在数小时（0.5~8h）内将流量调低，并密切注意溶血。

d.如何维持高流量：

对要求2.5升/分以上辅助流量的心功能不全病人，有条件应尽可能选用左心辅助装置。

加用IABP或调高血管活性药物用量。

调高血管活性药物或加多一台ECMO，则要视情况而定，通常为先只用一台，即使流量高至3.5升/分，但要密切注意纤维蛋白原，如果明显升高，而辅助仍将较长时间进行时，则再加多一套ECMO或改左心辅助。

13.循环管理

a.VVECMO：

在启动VVECMO时，流量宜慢慢增加，因为无血或血浆的预充液可能导致急性肺水肿（有些病人对此特别敏感）；在开始后的数小时可能会对血流动力学有所影响，可能会需要使用去甲肾上腺素、多巴胺一类的血管收缩药物；部分VVECMO病人（如肺部感染合并感染性休克）同时存在心功能不全或周围血管阻力明显降低。

b.VAECMO：

在开始ECMO辅助后强心药物不可太快减量，否则可能导致类似心脏顿抑的现象；IABP的协同作用；心率快的处理方法：

最好是等待心律自行恢复，尽可能不用药物干预，在减少血管活性药物用量时，心率可能会减慢，最多是用可达龙（过高的地高辛浓度也会增加死亡率）。

14.呼吸管理

a.ECMO通气参数：

ECMO的气流量和氧浓度控制，无论是VV还是VAECMO，启动时ECMO供气均只使用60%的氧浓度；VVECMO供氧浓度常规100%（尽可能低的血流量）；在呼吸机保护性通气原则下，根据动脉血气调整ECMO的通气量和氧浓度，必要时才“用”呼吸机。

b.二氧化碳分压的恢复过程不可太快：

如ECMO前二氧化碳分压很高（200~300mmHg），启动VVECMO后的二氧化碳分压不宜立即恢复正常水平，否则会导致血管收缩和脑缺血（每小时降60mmHg）。

c.呼吸机调整：

全部采用PC模式；进行VVECMO后，降呼吸机参数时，对PEEP较高的病人，PEEP降低按“1/q4hifSpO2＞90%”进行；如BWt较大的VVECMO病人，在开始降低ECMO辅助时PEEP通常会去到12左右，而体重轻的病人则可降到6~8cmH20；对ARDS病人，开始时会用较高的PEEP和频率，但TV可能接近零，但慢慢会改善，需要耐心；VVECMO，Ventilatorweaningprocess：

下降Fi025%/q4h，ifSa02＞90%则将Fi02降至40%

d.纤支镜：

肥胖的病人，ECMO后仍容易肺功能不全，行纤支镜检查可以观察支气管内状态，对病因病理有一个大致的感觉；可观察支气管内病变的动态变化，评价治疗效果；吸痰，清除呼吸道，使用更适当的PEEP；取痰液培养。

e.使用一氧化氮：

ECMO过程中通常不需要NO，对ECMO前使用NO病人，通常在进行ECMO之后半天左右，可将NO慢慢降下来（每1~2小时降一半用量），ECMO脱机后，出现肺动脉高压时随时接上NO。

15.感染与败血症：

a.感染是ECMO无法避免的并发症，是导致ECMO失败的重要原因。

原因：

外科操作、各种导管置入导致细菌入侵；大量输血；机体免疫力降低：

组织缺血、缺氧，使用类固醇。

b.ECMO病人的抗生素常规：

福达欣、万古霉素、泰能，如ECMO成功，前6天重要，重视早期感染控制；行分泌物细菌培养，导管（体内部分）每周换一次各种侵入式导管。

c.早期目标干预治疗

目标

方法

静脉血氧饱和度＞70%

辅助流量及气体交换

乳酸下降

红细胞压积＞30%

有尿

维持有效容量

平均动脉压＞65mmHg

收缩血管

16.使用镇静药物：

芬太尼、咪唑安定，不能使用异丙酚。

每天定时将镇静药暂停，让病人清醒以便家属见面和评价CNS状态；重症病人可24小时镇静；如果病人处于或怀疑昏迷状态，或病人不动，可不用/停用镇静药物，待病人有意识和可以活动时再开始使用；怀疑CNS有状况时即行脑CT检查，可用RASS评估镇静程度GCS评分有助评价CNS状况。

17.营养：

每天都需要关注病人的营养；尽可能胃肠营养；如消化功能不好立即更换静脉营养，尽量不用脂肪乳。

18.血糖控制：

将血糖控制在8.36mmol/l以下，无论术前有无糖代谢异常；血糖水平超过11.1mmol/l时，白细胞将失功能，随之而来是合并感染；低血糖通常出现在全身炎症病人。

19.装置更换：

a.血浆渗漏相关因素：

氧合器的结构和性能；辅助方式；使用的辅助流量和压力；脂肪乳剂类药物；胆红素与血浆渗漏有明显关系；严重休克的病人容易出现血浆渗漏。

b.溶血：

主要依据为游离血红蛋白上升（正常为阴性，偏高为0.03,0.05时要更换），需每天测定。

尿液颜色对溶血非常敏感（有溶血尿就变红；溶血严重时尿呈黑色，一换装置就变清）。

游离血红蛋白与血浆渗漏没有直接关系。

MedtronicECMOcircuit约2~3更换。

20.撤离ECMO

a.撤离VAECMO或转换至VVECMO的指征：

心率＜120次/分；收缩压＞90mmHg；脉压差＞40mmHg；CVP＜12mmHg；尿量＞0.5ml/kg/hr；使用血管活性药物指数＜10；周围循环好，乳酸＜3mmol/l；Sv02＞65%；LVEF＞40%。

b.撤离VVECMO的指征：

CXR改善；肺顺应性变好；肺部潮气容积变大：

TV＞6ml/kg，PIP≤30cmH20；血气分析：

在供氧浓度40%，PEEP≤6~8cmH20下氧分压＞60mmHg，二氧化碳分压＜40mmHg。

c.方法：

撤离ECMO前1小时，先将肝素停用；适当调整血管活性药物用量，以保证ECMO撤离后的心输出量；调整呼吸机参数，通常增加潮气量，以便排出二氧化碳。

d.VAECMO与IABP：

如果已可以安全撤离VAECMO，不需要使用IABP；如流量降到500ml/min或心输血量的10%，EF大于40%，IE＜10分，CVP/Sp02变等观察10分钟，撤离ECMO即可，无须IABP。

如果病人有右心问题，此时IABP无作用。

e.撤离VVECMO：

在将呼吸机参数降到一定水平后，通过降低ECMO的供气量进行撤离；降气流量的速度通常为1升/4小时，必要时可以更慢，直到气流量降至0，并维持6~8小时；此过程供氧浓度和ECMO辅助流量不变，以维持病人血氧饱和度＞90%以上为标准；撤离过程中，二氧化碳分压需要维持在正常范围（配合呼吸机参数调整），如有二氧化碳潴留，则需要继续辅助。

f.方法：

全局准备：

包括停ECMO前循环系统的功能状态评价，及药物的使用状态、IABP、机械通气的全面评价。

预见性处理：

麻醉镇静、容量准备、新的ECMO装置的准备；严格的消毒铺巾。

将血管活性药物水平稍调高，必要时将呼吸机的供氧浓度调到100%。

如撤离ECMO过程中出现低血压，首先考虑低血容量，相应处理：

停止外科操作，快速补充血容量，达到停机前CVP水平，取血制品；头低位；使用正性肌力药物。

如血压回稳可继续撤除步骤，不要太急降低血管活性药物。

g.ECMO撤离时机：

撤离ECMO，即使仓促或失败，只是风险；如果太稳，失去的将是机会。

20.ECMO成功的关键：

有赖于其运作机制使病人得到全面、正确和及时的处理：

全面的控制能力；专业团队；多专业合作；足够的病例数量；通常1周有希望，2周可见分晓。