急危重症护理学讲义.docx

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第一章急救护理学绪论

[教学目标与要求]

1.掌握院外急救的概念，现场急救的原则，急症医疗体系的主要参与人员。

2.熟悉急救护理学范畴。

[重点和难点]

1.现场急救的原则，急症医疗体系的主要参与人员。

2.急诊医疗体系：

建立健全急救组织，急诊医疗体系管理。

[教学时数]2学时

[教学内容]

第一节急救护理学范畴一、急诊医学基本概念

1.急诊医学（EmergencyMedicine）

急诊医学是一门综合性医学边缘学科，是研究和处理各类疾病急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。

2.院前急救是指急、危、重症伤病员进入医院前的医疗救护。

也称初步急救（firstaid），由现场第一目击者（firstresponder）首先给病人进行必要的初步急救，同时通过各种通讯联络工具向急救系统进行呼救，以达到非医护人员与专业医护人员的救护相结合。

院外急救的环节

l现场对医疗救护的呼救

l现场救护

l途中监护和运送。

现场救护原则

l立即使患者脱离险区。

l先救命后治病。

l争分夺秒，就地抢救。

l保留离断的肢体或器官。

l加强途中监护并详细记录。

3.灾难医学（disatermedicine）

研究如何迅速有效的组织抢险救灾，因需要救治的人员较多，必须事先有所准备，灾害一旦发生，就可立即组织救灾人员赶赴现场，对伤病员进行现场初步急救、分诊、安全转运等。

l寻找并救护伤病员；

l检伤分类，根据不同伤情给予不同处理；

l现场急救；

l运输和疏散伤病员。

4.复苏学（resuscitology）

研究对呼吸心跳骤停患者如何进行有效的抢救。

5.急诊医疗服务体系（EmergencyMedicalServiceSystem，EMSS）

是将院前急救-院内急诊科诊治-ICU或CCU救治形成一个完整的体系。

即院前急救负责现场急救和途中救护，急诊科和ICU及CCU负责院内救护

危重病救护是指受过专门培训的医务人员在备有先进监护设备和救治设备的重症监护病房

（IntensiveCareUnitICU），接受由急诊科和院内有关科室转来的危重患者，对多种严重疾病或创伤以及继发于各种严重疾病或创伤的复杂并发症患者进行全面监护及治疗。

其研究范围

l危重患者的监护与治疗

lICU人员、设备的配备与管；

lICU的技术

二、急诊医学主要病种

1.危重病例

急诊医学主要是处理各种急性病和危重病人。

主要病种为：

呼吸心跳骤停、各种原因引起的休克、多发创伤、心血管系统急症、呼吸系统急症、消化系统急症、神经系统急症、内分泌系统急症、多系统器官衰竭、昏迷、口服或吸入所造成的各种急性中毒等。

2.一般急诊

一般并非危重病例。

如发热、心绞痛、眩晕、恶心、呕吐、腹泻、哮喘、鼻出血等，也需紧急诊断和处理。

三、急救护理学的概念

1.急救护理学

是研究各类急性病、急性创伤、慢性疾病急性发作及危重病人的抢救与护理的一门学科。

急救护理学确定了急救护理实践的角色、行为和过程。

它已经成为护理学科中的一个重要专业。

2.急救护理的研究内容

论述急救实践的必要性，它所发生的环境和急救护理的患者及其相应的护理措施。

急救护理可以发生在医院急救室、院前或战地环境、门救部、健康保健机构。

急救科工作范围跨度大，内容涉及多学科，实践性很强。

急救病人可以是所有年龄段的病人，也可以是有明确医疗救断的或尚未做出明确救断的病人。

3.急救护理实践的工作方法

是一种系统的实践活动，包括护理程序、决策制定、分析、科学的思考与探索以及分救。

急救护理实践的范围涉及评估、救断、计划、实施评价预感到的、实际的或潜在的，突然的或紧急的，身体的或心理社会方面的健康问题，这些问题主要是急性发作的，可以发生在任何环境中。

这些问题可能只需要很少的护理措施，也可能需要紧急的生命支持措施，或者需要病人教育或转救。

四、急救护理学发展史

急救护理学可以说始于南丁格尔时代。

1854～1856年英、俄、土耳其在克里米亚交战时期，前线战伤的英国士兵死亡率高达42％以上，南丁格尔率领38名护土前往前线医院救护，使死亡率明显下降，达到2％左右。

说明有效的抢救及急救护理技术对伤病员的救护成功率是非常重要的。

20世纪50年代初期，北欧发生了脊髓前角灰白质炎大流行，许多病人伴有呼吸肌麻痹，不能自主呼吸，而辅以“铁肺”治疗，配合相应的特殊护理技术，效果良好。

这是世界上最早的用于监护呼吸衰竭病人的“监护病房”。

60年代，电子仪器设备的发展，急救护理技术进入了有抢救设备配合的新阶段。

心电示波、电除颤器、人工呼吸机、血液透析机的应用，使护理学的理论与技术也得到相应发展。

到了60年代后期，现代监护仪器设备的集中使用，促进了ICU的建立。

70年代中期，在国际红十字会参与下，在西德召开了医疗会议，提出了急救事业国际化、国际互助和标准化的方针，要求急救车装备必要的仪器，国际间统一紧急呼救电话号码及交流急救经验等。

我国急救护理事业在早期只是将危重病人集中在靠近护士站的病房或急救室，以便于护士密切观察与护理；将外科手术后病人，先送到术后复苏室，清醒后再转入病房。

以后相继成立

了各专科或综合监护病房。

80年代，北京、上海等地正式成立了急救中心，促进了急诊医学与急救护理学的发展，开始了急救护理学发展的新阶段。

我国急救医学寻求更快发展

从在北京召开的中国急救医学发展国际研讨会上获知，我国近年来急救医学发展迅速，在全国各城市普遍设立了“120”急救专线电话的情况下，部分地区已开始试行医疗急救电话

“120”、公安报警电话“110”、火警电话“119”以及交通事故报警电话“122”等系统的联动机制，一些发达城市还积极探索海、陆、空立体求援新模式。

我国地处自然灾害高发区，随着经济发展，工业化、城市化进程加快和人民群众生活水平的提高，灾害事故、突发事件时有发生，急性疾病的发生率也呈上升趋势，就此，卫生部副部长朱庆生说，我国各级医院已普遍设立了急诊科，坚持“以病人为中心”，开通“绿色生命通道”，以急救中心及急救站为主体的院前急救网络也已建立，急救设备、车辆、通讯设施等得到改善，从业人员技术服务水平有了较大提高，逐步缩短反应时间，提供及时、便捷的院前急救服务，有效地降低了各种急慢性疾病以及意外伤害事故的死亡率和伤残率。

但他也认为，由于我国地域广阔，经济发展差异大，急救医学的发展尚不平衡，部分地区急救医疗网络不健全。

目前，在加强学术交流，引进先进经验的同时，我国在急救医学领域同国际组织以及其他国家和地区间的交流与合作在不断加强：

根据中意两国政府间无偿援助项目协议，意大利政府于20世纪80年代中期起，先后在中国援建了北京、重庆、南昌、宝鸡等医疗急救中心；北京医院急诊科等医院急诊科室等。

与此同时，卫生部国际交流中心也先后与优普环球援助公司、世界急救公司等国际组织开展医疗救助服务合作。

背景资料：

急救医学

急诊医学于1979年被国际上公认为独立学科，是一门边缘或跨科专业，它包括院前急救、院内急诊、灾害医学等多项内容。

作为急诊医学的重要内容之一，“急救”的含义是：

抢救生命、改善病况和预防并发病时所采取的紧急医疗救护措施。

院前急救从广义上是指急、危、重病人进入医院以前的医疗急救，从狭义上则是专指专门从事院前急救的医疗机构、人员为急、危、重病人提供的医疗急救、运输和途中救护服务。

目前，我国的院前急救模式总体上与英美类型相似，普遍配备医务人员随车。

由于各地的经济实力、城市规模、急救意识、服务区域，以及传统急救模式的影响，各地在设立院前急救医疗机构时，所采取的院前急救模式亦不相同。

目前我国院前急救大体上可分为特大城市模式

（如北京、上海、重庆和广州）和中小城市模式。

我国院前急救机构统一使用急救电话“120”；用于急救的车辆是救护车，一般可分为监护型、普通型和运输型三种；救护车配备一名医生、

一名护士和一名驾驶员，或只配医生和驾驶员各一名。

随着社会的进步和发展，人民群众对院前急救服务的要求逐步提高，急救对象更加广泛、复杂，难度加大。

我国目前与国际发达国家相比，在急救平均反应时间等方面仍有较大差距，无专门的院前急救法规，对从事院前急救机构、人员、业务、救护车与装备等方面准入制度的规定不够完善，存在着全国院前急救工作发展不平衡，网络建立仍不完善，资源配置不甚合理，缺少对院前急救从业人员的特殊的培训及配套政策，筹资渠道不畅等问题。

1.院外急救是指急、危、重症伤病员进入医院前的医疗救护。

院外急救的环节现场对医疗救护的呼救、现场救护、途中监护和运送。

现场救护原则①立即使患者脱离险区；②先救命后治病；③争分夺秒，就地抢救；④保留离断的肢体或器官；⑤加强途中监护并详细记录。

2.危重病救护是指受过专门培训的医务人员在备有先进监护设备和救治设备的重症监护病房

（IntensiveCareUnitICU），接受由急诊科和院内有关科室转来的危重患者，对多种严重疾病或创伤以及继发于各种严重疾病或创伤的复杂并发症患者进行全面监护及治疗。

研究范围①危重患者的监护与治疗；②ICU人员、设备的配备与管理；③ICU的技术。

3.抢险救灾的工作程序①寻找并救护伤病员；②检伤分类，根据不同伤情给予不同处理；③现场急救；④运输和疏散伤病员。

4.战地救护是研究在野外情况下，对大批伤员实施紧急救护的组织措施和工作方法如通气、止血、包扎、固定、转运。

5.急诊科的任务①承担急救站转运和来诊的急、危、重症患者的诊治、抢救和留院观察工作。

②有些城市的医院急诊科同时承担急救站的任务。

6.急诊医疗体系的主要参与人员①最初目击者；②急救医护人员；③医院急诊科的医护人员。

7.急诊科的业务管理特点①提高急诊科医务人员的急救意识和群体素质；②建立健全急诊科的各项规章制度；③推行急诊工作标准化管理。

第二节急诊医疗体系

一、建立健全急救阻滞，形成急救网

（一）急救中心主要任务

1.担负一定范围的抢救任务

2.以急救为中心，负责对各科危重病人及意外伤害人员的现场和专用途中的抢救治疗。

3.在基层宣传急救知识。

（二）急诊科的任务

1.承担急救站转运和来诊的急、危、重症患者的诊治、抢救和留院观察工作。

2.有些城市的医院急诊科同时承担急救站的任务。

（三）街道卫生院、红十字卫生站主要任务

1.在急救专业单位的指导下，学习现场急救的知识和技术。

2.在专业人员到达前，及时正确地组织现场自救、互救工作。

3.负责所在地段的战伤救护、防火、防毒等知识的宣传。

二、急诊医疗体系管理

（一）急诊医疗的组织体系

1.扩大社会急救队伍和急救站，使伤员能得到及时有效急救。

2.科学地管理急诊科工作，组织急救技术培训。

3.对突发性重大事故，组织及时抢救。

4.战地救护。

（二）急诊医疗体系的主要参与人员

1.最初目击者；

2.急救医护人员；

3.医院急诊科的医护人员。

（三）建立急救医疗通讯网络

（四）改善城市救护站的条件，改善救护车只作为运转工具的状况

（五）加强医院急诊科建设，提高应急能力

1.提高急诊科医务人员的急救意识和群体素质；

2.建立健全急诊科的各项规章制度；

3.推行急诊工作标准化管理。

[练习题]

1.简述急救护理学的范畴？

2.简述院外急救的含义？

3.简述现场救护的原则？

4.急诊科医疗体系管理的要点是什么？

第二章院外急救

[教学目标与要求]

1.掌握院外急救的原则、急救技术的应用，救护要点，现场医疗救护措施。

2.熟悉院外急救的任务重要性、特点；转运与途中监护。

3.了解：

急救指挥系统与网络化管理。

[重点和难点]1．院外急救的原则、急救技术的应用，救护要点，现场医疗救护措施。

2．院外急救转运与途中监护。

[教学时数]3学时

[教学内容]

第一节概述

院前急救是伤病员从现场到医院之前的就地抢救，途中监护运送至医院的过程。

即：

院前急救是在现场和途中进行。

院前急救是急诊医疗服务体系的重要组成部分。

随着我国急救事业的发展，急诊医学中的院前急救部分必将越来越受到重视。

而且，院前急救的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平，还与公民的自我保护意识、自救与互救能力密切相关。

为了提高全民的急救意识，需要在全社会中大力推广普及应急救护知识，使公民增强自我保护意识，减少一切可能发生的伤害，掌握自救及互救技能，在突然发生意外事故时能够运用医学常识就地取材，采取紧急而正确的急救措施，为院前医疗救护赢得时间，才能真正降低院前急症病人的死亡率。

因此，作为未来的医务工作者，在学习急诊护理学时，更需要学习院前急救知识。

尽管院前急救是暂时的、应急的，但对于一些危重病人，如果没有在院前急救过程中所争取到的分分秒秒，医院内的设备再好，医生的医术再高也难以起死回生。

因此，院前急救是急诊医疗服务体系的最前沿阵地。

一、院前急救的概念

指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人在到达医院之前进行的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运至医院的过程。

二、院前急救的主要目的

挽救病人的生命和减少伤残。

三、院前急救的意义

意外创伤或遇到急性疾病随时都有可能，此时急救是否准确、及时直接关系到病人的安危和预后，此时时间就是生命。

可见，快速有效的院前急救工作，对维护病人生命，减少医院前期病人的伤残率和死亡率非常重要。

四、院前急救的作用

院前急救作为急诊医学的重要组成部分，能明显降低突发伤病员的病死率。

院前急救水平能反映一个国家的组织管理、医疗水平及公共福利的综合能力。

（一）从医疗角度看

（二）从社会角度看五、院外急救特点

（一）社会性强、随机性强

（二）时间紧急

（三）流动性大

（四）急救环境条件差

（五）病种多样复杂

（六）以对症治疗为主

（七）体力强度大六、院外急救的任务

（一）平时对呼救病人的员外急救

（二）灾害或战争时对遇难者的援外急救

（三）特殊任务时救护值班

（四）通讯网络中心的枢纽任务

（五）急救知识的普及七、院外急救的原则

（一）先复苏后固定

（二）先止血后包扎

（三）先重伤后轻伤

（四）先救治后运送

（五）急救与呼救并重

（六）搬运与医护的一致性八、院外急救伤员分类

（一）现场伤员分类的意义

（二）现场伤员分类的要求

1.分类工作是特殊情况下边抢救边分类

2.分类应派有经验的技术人员来承担。

3.以先危后重，再轻后小的原则进行

4.分类应准确快速

（三）现场伤员的分类的判断

1.呼吸是否停止

2.脉搏是否停止

（四）现场伤员急救的标记

1.第Ⅰ急救区 红色：

病情严重，危及生命者

2.第Ⅱ急救区 黄色：

严重，无危及生命者

3.第Ⅲ急救区 绿色：

受伤轻，可行走者

4.第Ⅳ急救区 黑色：

死亡病员

（五）现场急救区的划分

1.收容区伤病员集中区；

2.急救区接受红色和黄色标记的危重病人，并做进一步抢救；

3.后送区接受能行走或较轻的病员；

4.太平区停放已死亡者。

九、急救指挥系统与网络化管理

（一）我国城市院外急救模式

1.广州模式：

建立全市统一的急救通讯指挥中心，负责全市急救工作的总调度，其下以若干医院的急诊科为相对独立的急救单位，按医院专科性质和区片划分分片出诊。

以广州市的急救通讯指挥中心为代表。

2.重庆模式：

附属于一所综合性医院的院前急救，或由全市数所医院组成的急救医疗协助网。

以重庆市为代表。

该模式具有强大的急救中心，形成了院前急救、医疗监护运送、院内急救、

ICU等完整的急救医疗功能。

其特点是院前、院内急救有机结合，有效地提高了伤病员的抢救成功率。

但医院的医护人员随车出诊存在专业技术人员的浪费。

3.上海模式：

不设床位，以院前急救为主要任务。

以上海市的医疗救护中心为代表。

医疗救护中心在市区和郊县都设有救护分站，院前急救系统拥有救护车队，组成急救运输网，市区急救半径为3～5公里，平均反应时间为10分钟。

4.北京急救中心模式：

有独立的急救中心。

以具有现代化水平和专业配套设施的独立型的北京市急救中心为代表，实行院前-急诊科-ICU急救一条龙的急诊医疗体系。

急救反应时间是衡量

急救医疗服务系统功效的重要指标。

北京市急救中心在新建社区和近郊区扩建、兴建急救网点，努力达到急救半径3.5公里，急救反应时间5～10分钟。

从而接近发达国家的急救反应时间

4～7分钟的水平。

5.小城市的“三级急救网络”型模式：

小城市的三级急救网络。

I级急救点设在乡、镇卫生所，

Ⅱ级急救站设在区卫生院，III级急救中心设在城市的综合性医院。

但是，我国地域广阔，在偏远地区、农村尚无院前急救组织。

（二）急救指挥系统

1.平时任务

2.紧急情况下的任务

（三）群众急救知识的普及：

我国的院前医疗机构是分等级的医疗网络。

由于各级医疗机构所具有的功能和任务不同，人员编制比例标准也不同，配制原则是根据不同机构、不同功能与任务，实行不同的编制管理方法，以保证院前急救功能的启动、正常运转和任务的完成。

院前医护人员的配备注重精简高效，结构合理，满足急救需求的编制原则。

1.急救员的设立

2.急救员的训练

（四）急救系统网络化：

现代急救模式必须具备通讯灵敏、指挥有效、抢救及时、技术先进的特点。

近年来，有些城市的急救指挥中心与医院的急诊科建立了无线电-电话联络系统，使之形成急救中心-急救现场-急诊科，三点一线的抢救呼叫网络。

急救中心起着调度及枢纽作用，在其指挥协调下，各自在最短时间内分别立即行动，投入到应急准备和抢救之中。

在接到指令后立即进行应急准备工作，为抢救赢得了宝贵时间。

1.急救网络化的设置

2.电话急救

3.计算机在员外急救中应用十、急救技术的应用

（一）通气

1.开放气道

2.人工呼吸

（二）止血

1.出血性质的判断

2.院外止血法

（三）包扎

1.包扎的要求

2.伤口的暴露

3.伤口包扎前的初次处理与注意事项

4.特殊伤口的包扎法

（四）固定

1.骨折的固定

2.骨折固定材料

3.各种损伤的包扎

（五）搬运

1.搬运伤员的要求

2.搬运方法

十一、急救用品的配备

（一）救护车配备：

救护车一般有两种类型：

普通型和危重病监护型（或称流动加强监护型，

MICU）。

普通型救护车设备简单，有供氧装置、急救箱、解毒箱、止血包、外伤急救包、脐带包等药物和器材。

监护型救护车除了普通型救护车内的设备外，还备有心电监护、除颤、起搏装置，气管插管、吸引器、静脉输液器、多种急救药物，有的还备有自动呼吸器，胸外心脏按压机，血氧饱和度

测定仪和自动血压计等。

普通型救护车由医师或急救医士、护士、驾驶员各一名组成。

危重病监护型救护车至少由一名医师、一名专科急救医师、一名护士、一名驾驶员组成，还可增设一名担架员。

（二）急救包

1.常有急救包

2.外科急救包

3.产科急救包

（三）急救盒

（四）急救箱

十二、院前急救护士的基本要求：

院前急救护土应是护理专科学校毕业学生，经过1～2年的临床专科轮转学习后，再参加院前急诊护理工作。

急救护士应掌握的基本技能包括：

①掌握基础和高级生命急救的基本理论和操作技术。

②掌握院前急救药物的作用机理、应用剂量和观察要点。

③掌握院前急救中病人常见急症的病因、病理、症状和体征，能熟练配合医生完成现场救治工作。

④掌握救护车内所有设备的使用技术，如除颤器、监护仪、呼吸机、心电图机等。

⑤在执行抢救任务中，必须服从统一命令，不得擅离岗位，随时解决病人的需要。

十三、院前急救的管理

院前急救的主要特点是“急”和“救”。

“急”就是紧急、快速，通过现代化的通讯和运输来实现；“救”则是要通过先进的医疗救护技术来实现。

因此，通讯、运输和急救技术被认为是院前急救的三大要素。

所以，要从以下几方面加强院前急救管理。

●建立良好的通信联络。

全国统一开通急救电话“120”，急救值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守。

●保持运输工具完好状态。

救护车辆做到定人、定车，抓好车辆的使用、保养和维修。

救护车辆不得挪作它用。

●加强急救队伍的培训和建设。

熟练掌握各项急救技术。

●健全救护车辆内的药械装备。

对急救药品器械的管理必须有制度保证，定期检查，及时补充，及时更换，及时维修，保证急救工作的需要。

第二节院外急救护理

院前急救的基本原则是先救命、后治病。

当救护人员到达现场后，首先应迅速而果断地处理直接威胁病人生命的伤情或症状。

同时迅速对病人进行全身体检。

这对于因创伤所致的昏迷病人，从外观上不能确定损伤部位和伤情程度时尤为重要。

一、护理体检：

体检包括望、触、叩、听等基本物理检查，尤其侧重于对生命体征变化的观察及发现可用护理方式解决的问题。

进行体检时，要注意听取病人或旁人的主诉；问清与发病或创伤有关的细节；查看与主诉相符合的症状体征及局部表现。

体检原则上尽量不移动病人身体，尤其对不能确定伤势的创伤病人，移动有时会加重伤情。

检查应迅速而轻柔，对不同病因的病人，体检的侧重点不同。

检查中，要随时处理直接危及生命的症状和体征。

护理体检顺序

（一）生命体征

包括瞳孔、血压、脉搏、呼吸、皮肤温度。

1.瞳孔 是否等大等圆，对光反射是否灵敏。

瞳孔是否固定，压眶或角膜反射是否存在。

瞳孔不等大常提示有颅脑损伤，瞳孔一侧散大常提示有颅脑血肿及脑疝。

双瞳孔缩小如针尖大小常提示有有机磷、吗啡、毒蕈中毒及脑干病变。

双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，眼球固定常是濒死或已死亡的征象。

2.血压 常规测量肱动脉压。

若病人双上肢受伤，应测量腘动脉压。

血压过高需立即给予降压措施；血压过低提示有大量出血或休克存在。

3.脉搏 测量脉率及脉律。

常规触摸桡动脉。

桡动脉触摸不清，提示收缩压

＜80mmHg。

猝死病人触摸颈动脉或股动脉。

心率＞120次/分是病情严重的表现。

4.呼吸 测量呼吸频率，观察其速率、深浅度和节律有无异常。

注意有无呼吸困难、被动呼吸体位、发绀及三凹征。

5.体温及末梢循环状况 必要时测体温，否则主要观察和触摸病人肢体末梢血液循环情况，有无皮肤湿冷、发凉、发绀或发花。

在测量生命体征时，可通过与病人对话判断其意识状态、反应程度、能否正确表达病情和有何医疗护理需求，如病人感到疼痛难忍、体位不适、口渴等。

回答问题准确，说明大脑血液供应良好，颅脑无严重损伤。

烦躁不安提示脑缺氧。

精神异常或神志不清是伤情严重的表现。

（二）头部体征

1.口：

口唇有无发绀，口腔内有无呕吐物、血液、食物或脱落的牙齿。

如发现牙齿脱落或安装有假牙要及时清除。

观察口唇色泽及有无破损，有无因误服腐蚀性液体致口唇烧伤或色泽改变。

经口呼吸者，观察呼吸的频率、幅度、有无呼吸阻力或异味。

2.鼻：

鼻腔是否通畅，有无呼吸气流，有无血液或脑脊液自鼻孔流出，鼻骨是否完整或变

形。

3.眼：

观察眼球表面及晶状体有无出血、充血，视物是否清楚等。

4.耳：

耳道