省级三甲医院感染及传染病管理手册最终版Word文件下载.docx

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二十四、抗菌药物合理使用管理制度

二十五、医务人员职业暴露发生紧急处理措施

二十六、医务人员医院感染培训制度

二十七、疗区隔离病室消毒隔离制度

二十八、消毒工作制度

二十九、急诊室消毒隔离制度

三十、处置室、治疗室、注射室消毒隔离制度

三十一、外科换药室消毒隔离制度

三十二、病房消毒隔离制度

三十三、医务人员职业卫生防护及报告制度

三十四、多重耐药菌感染防控制度

三十五、医院感染暴发报告制度及处理流程

三十六、外科手术部位感染预防控制制度

三十七、导管相关血流感染预防控制制度

三十八、导尿管相关尿路感染预防控制制度

三十九、呼吸机（或麻醉机）及其管路、氧气湿化瓶、雾化器及其管路的清洗消毒制度

四十、职业健康体检制度

四十一、隔离病室一般诊疗用品及衣服、被褥消毒制度

四十二、高压氧舱消毒隔离制度

四十三、供应室消毒灭菌流程

四十四、口腔器械清洗与消毒灭菌流程图

四十五、有效氯20％的含氯消毒剂各浓度配比及使用方法

四十六、医疗废物管理委员会职责

四十七、医疗废弃物安全管理制度

四十八、医疗废物管理制度

四十九、医疗废物产生地点、分类收集工作要求

五十、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故紧急处理措施

五十一、医疗废物运送人员工作要求

五十二、医疗废物暂时贮存点工作要求

五十三、医疗废物暂存处负责人岗位职责

五十四、医疗废物处理过程中职业卫生安全防护措施

五十五、医疗废物交接、登记、转运制度

五十六、医疗垃圾运送路线平面图

五十七、医疗废物分类处置流程

五十八、口腔科门诊感染控制制度

五十九、接触肠道病毒（EV71）感染病人消毒隔离措施

六十、下呼吸道感染预防控制措施

六十一、皮肤感染的预防与控制

医院传染病部分

一、传染病管理委员会工作制度

二、传染病管理委员会职责

三、传染病防控制度

四、重大突发传染病应急处理预案

五、重大突发传染病防控领导小组职责

六、疫情领导小组职责

七、传染病报告制度

八、传染病病例转诊制度

九、传染病首诊医生负责制度

十、报卡查重制度

十一、传染病人密切接触者的管理制度

十二、传染病消毒隔离制度

十三、传染病和死亡病例登记制度

十四、死因登记信息管理制度

十五、防止传染病漏报措施

十六、门诊日志登记制度

十七、传染病自查制度

十八、医院突发公共卫生事件管理制度

十九、疫情报告制度

二十、传染病疫情保密制度

二十一、疫情报告工作流程

二十二、艾滋病病毒职业暴露报告登记制度

二十三、艾滋病病毒职业暴露防护制度

二十四、死亡病例报告制度

二十五、医院门（急）诊预检分诊流程图

二十六、门（急）诊预检分诊工作制度

二十七、门诊隔离室工作制度

二十八、肠道病毒（EV71）感染门诊预检分诊工作制度

二十九、传染病疫情登记与转诊制度

三十、传染病防控工作检查制度

三十一、传染病预检分诊制度

三十二、发热病人就诊流程图

三十三、性病、艾滋病报告管理制度

三十四、肺结核病人转诊报告制度

三十五、突发公共卫生事件监测信息报告制度

三十六、甲型H1N1流感预检分诊工作制度

三十七、流行性出血热（或肾综合征出血热）预检分诊制度

三十八、不明原因肺炎会诊排查制度

三十九、传染病疫情信息监测报告制度

四十、医院突发公共卫生事件管理制度

四十一、传染病爆发事件应急预案

中华人民共和国传染病防治法（全文）

中华人民共和国卫生部令（第48号）——医院感染管理办法

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

　　（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

　　（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

　　（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

　　（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

　　（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

　　（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

1、医院感染管理委员会依照有关行政法规制定全院控制感染规划，管理制度，并组织实施。

2、对医院感染管理小组制定的医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。

3、建立每季一次的例会制度，定期研究，协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，如遇有紧急问题，随时召开。

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科。

3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

4、组织本科室预防控制医院感染知识学习。

5、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度的落实。

6、做好对卫生员、配膳员、陪住人员、探视者的卫生管理。

1、凡住院病人从入院时即开始进行医院感染的监测工作，当出现医院感染病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，于24小时内填表报感染科。

2、遇有感染爆发迹象时，医生须立即上报医院感染委员会，保护好现场，配合有关人员进行流行病学调查。

3、科室监控小组负责人，对科室出现的感染病例应在医院感染管理委员会的领导下，及时组织经治医师，护士查找感染原因，积极采取有效控制措施。

4、对确诊为传染病的医院感染病例，按《传染病防治法》的有关规定进行报告和控制并转相关专科医院。

5、医院感染专职人员要定期对医院环境，感染病例，消毒灭菌物品进行监测，发现问题及时处理。

6、对违反医院感染管理制度的医务人员要按照医院管理有关条例进行处罚

1、根据《医院感染管理办法》、《医院感染管理规范（试行）》及《中华人民共和国传染病防治法》成立了医院感染管理委员会。

委员会主任由院长担任，副主任由副院长担任。

2、凡住院病人从入院时即开始进行医院感染的监测工作，当出现医院感染病例时，经治医师应及时向本科室感染监控小组负责人报告，并于24小时内填卡报告感染科。

3、对疑似医院感染的诊断，经治医师报告科主任，会同本科“医院感染管理小组”成员一同讨论，并作进一步分析和检查，做出讨论记录，讨论后能够确诊的，按本制度第2条的规定进行报告。

4、小组讨论仍不能确诊认定的，须将该病患全部病案资料及讨论的结果上报医院感染管理委员会研究分析，最后认定或否定。

5、对确诊为传染病的医院感染病例，按照《中华人民和国传染病防治法》的有关规定进行报告，并转相关专科医院。

1、住院病人发生医院感染，应由经治医生于24小时内报告感染科，经治医生必须填写《医院感染病例登记表》。

2、医院感染科接表后进行收集、整理、统计、分析、归档。

3、发现在同一病区3例以上的相同感染病例，应立即电话报告医院感染科，并及时采取控制措施，防止发生暴发流行，对不及时报告与隔离的个人与科室按规定处理。

4、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，已留标本者，在转科后标本报告阳性并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记表。

5、医院感染科每月进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，按院质控办处罚条例处罚。

6、临床医生严格按照《医院感染诊断标准（试行）》做出正确诊断。

7、医院感染科每月对感染病例进行统计。

1、医院感染科必须对医院感染病例进行监测，每季度对全院各疗区医院感染率监测结果进行分析反馈，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由经治临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。

3、明确诊断后由经治医生于24小时内报告医院感染科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”，并做好登记。

同时报告医院感染科，感染科专职人员签收后做好登记。

4、确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，经治医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并做进一步的分析和检查，作出讨论记录，讨论后能确诊的，按本制度第三条的规定进行报告。

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

1、临床科室发现疗区短时间内出现多种症状相同的病原菌感染的病例后，由监控管理小组成员负责报告感染科，感染科证实流行或暴发。

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊。

2、查找感染源。

对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员进行病原学检查。

3、查找引起感染的因素。

对感染病人周围人群进行详细流行病学调查。

4、制定控制措施。

包括对病人进行适当治疗、进行正确的消毒灭菌处理、隔离病人、停止接受新病人、医护人员自身防护、免疫接种或投药等。

5、分析调查资料，对病例科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可能的传染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施效果，综合作出判断。

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

处理流程：

临床科室发现感染病例→报告感染科→感染科证实流行或暴发→报告院领导和上级有关部门，同时查找感染源→隔离病人→查找引起感染的因素→制定控制措施→分析调查资料→写出调查报告→总结经验，制定防范措施

1、口腔科布局合理，符合工作流程。

2、口腔科应备有器械清洗池，便于口腔器械的及时清洗；

配备有压力蒸汽灭菌器，保证口腔器械的及时、有效灭菌。

3、保持室内清洁，操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染的随时消毒，每周对环境进行一次彻底消毒。

4、医护人员诊疗操作时严格执行无菌技术操作规程，穿戴工作衣帽、戴口罩，按“六步洗手法”规范洗手。

5、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。

6、盛装棉球、敷料等无菌物品的容器一经打开，使用时间不得超过24小时。

经高压灭菌后的治疗包，一周未用者（夏季一周，冬季两周）应重新消毒灭菌。

清洁柜上层放无菌物品，下层放清洁物品。

7、室内空气每日紫外线照射消毒2次。

8、诊疗过程中产生的医疗废物按我院医疗废物管理制度正确处理。

9、压力蒸汽灭菌每次灭菌必须进行化学监测。

每周做一次生物监测。

1、工作人员上班时，工作衣、帽穿戴整洁，操作时要戴口罩。

2、采集标本用的小便杯、大便盒等一人一用，用后按医疗垃圾处理。

3、检验科用过的血、尿、便、痰及细菌培养标本、必须按医疗垃圾处理，不得与生活垃圾混放。

4、化验单须经消毒后方可发出。

5、操作台、桌面、门把手、椅子每日用含氯消毒剂擦拭，保持室内卫生，消灭卫生死角。

6、检验人员操作后，下班前用速干洗手液洗手，毛巾专用，定期消毒。

7、菌种、毒种、剧毒试剂由专人严加管理，定期检查。

8、微生物实验室每月向感染科报告住院病人病原学送检例数。

1、严格划分清洁区和污染区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌与无菌分开，清洁与污染采取单线行走，不可逆行。

2、各种敷料制成后，须经高压消毒后，方可使用。

3、高压消毒锅要定期检查，监测消毒效果。

每锅监测卡、每周一次生物监测结果登记本要存档保留一年。

发现故障或未达到效果时，应及时维修找出原因，对维修工作要有记录。

4、对待消毒的物品，必须做到彻底清洁后再灭菌。

5、每日消毒工作要有记录，已消毒的物品必须有消毒人员签字后方可领取。

6、重复使用医疗器械必须遵照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》进行。

1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

2、手术室应严格划分限制区、非限制区和半限制区。

拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

3、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。

贴身内衣不可外露、外出必须更换外出衣和鞋。

4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及皮肤病一律不准进入手术间。

5、感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种如：

破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

6、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。

进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。

7、一切清洁工作均应湿式打扫。

各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭。

每周手术间彻底清扫1次，每月做细菌培养1次（包括空气、医务人员手和灭菌后物品）。

8、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。

每包内应放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。

9、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。

10、空调每六个月彻底清洗一次。

空气消毒机根据手术病人例数可适当增加消毒频次。

11、乙肝表面抗原阳性及特殊感染手术后终末处理原则。

（1）器械及物品：

用后用含氯消毒液浸泡30分钟再清洗消毒处理。

（2）被服类：

将所有污染被服放入有“特殊污染”标记的双层黄色医疗垃圾袋中，

将污衣袋封口，送洗衣房处理。

（3）墩布:

：

设置专用墩布，与普通墩布分别放置。

（4）手术间地面：

用专用墩布以含氯消毒剂擦拭手术间地面。

（5）手术间物品：

被血或分泌物污染处用特殊处理浓度的含氯消毒剂擦，

再用清水擦拭，其余手术床，灯，车，墙面，地面，各类家具及仪器表面均用含氯消毒剂擦拭。

（6）吸引器瓶：

根据瓶中液体量放入含氯消毒剂浸泡，作用2小时后再倾倒、消毒晾干备用。

5、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。

6、一切清洁工作均应湿式打扫。

各手术间物体表面及地面每日晨间消毒液擦拭。

7、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。

8、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。

9、一次性造影包、手套、导管、导丝、弹簧圈、鞘组、三通、高压注射器筒、压力延长线、止血阀、Y阀等用后毁形，方可放入黄色医疗垃圾袋内专人密闭运送医疗垃圾暂存处，由市里医疗废物处理中心统一无害化处理。

10、持物钳及缸、镊子、弯盘等用后清水冲洗干净，送供应室高压灭菌，消毒液定期更换。

（1）被服类：

将所有污染被服放入有“特殊污染”标记的黄色医疗垃圾袋中，将污衣袋封口，送洗衣房处理。

（2）墩布:

（3）手术间地面：

用专用墩布以1000mg/l含氯消毒剂擦拭手术间地面。

（4）手术间物品：

被血或分泌物污染处用特殊处理浓度的以2000mg/l含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭，其余手术床，灯，车，导管柜及仪器表面均用500mg/l含氯消毒剂擦拭。

（5）吸引器瓶：

根据瓶中液体量放入含氯消毒剂浸泡，作用2小时后再倾倒、清洗消毒清洗晾干备用。

1、合理布局，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等措施。

操作间、厨房进入口、厕所应设洗手装置。

2、营养厨房配置、卫生及管理要求、食品与食具的卫生要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》。

1、洗衣机和烘干机要实行编号，污衣和净衣分机专洗专用，分开清洗和存放。

2、收集、清点污衣应在指定的污物间内清点和严格执行污衣道送物、清洁道取物两条路线后，装入污衣袋从污衣道入洗衣间，完成第一程序。

3、污衣分类应在单独房间进行，工作人员做好个人防护，穿戴好工作衣、帽、口罩及鞋，下班前洗澡、更衣后离去。

4、认真执行清洗规则，脏物分类别后，分别用不同洗衣机消毒、清洗。

5、隔离病人用过的被服、衣物及接触过隔离病人的所有工作人员的服装，先用含氯消毒剂浸泡30min,再进行清洗，清洗晾干后的被服单独管理、发放。

6、凡传染病人用过之被、褥、枕套、棉大衣等，除病室在终末处理时进行初步消毒处理外，必须严格消毒后应用。

7、洗衣房对使用过污物袋，随脏物消毒洗涤，污物车1周消毒擦洗一次（传染病人用后立即清洗消毒），并严格区分使用。

8、洗衣房应每日开窗通风2次，下班前将污染地面用500mg/l含氯消毒剂冲洗1次，然后用清水冲洗。

每日工作前对门、窗、桌、椅、地面用清水进行擦拭，每周彻底消毒清洗1次。

9、工作人员必须更换鞋，穿好衣、帽后方可进入工作区，接触污被服后应用肥皂水洗手，污染区工作人员每日要更换工作服，做好个人防护。

1、按规定重复使用的医疗器械要进行严格的消毒或者灭菌。

2、进入人体组织、无菌器官的医疗器械必须达到灭菌水平；

接触皮肤、粘膜的医疗器械必须达到消毒水平。

3、根据器械、物品性质采用适当的灭菌方法，并严格掌握灭菌程序和时间。

4、金属器械每天清洗后要擦油，以免生锈损坏，注意保养；

玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌；

刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

5、各临床科室所有医疗器械要做好初步处理（浸泡、清洗、擦干），再送供应室高压灭菌。

6、接触血液、体液的医疗器械应用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟以上，用酶洗剂清洗后高压灭菌。

7、供应室对每次消毒灭菌的物品进行监测，高度危险性医疗用品必须无菌，不得检出任何微生物；

中度危险医疗用品致病性微生物不得检出。

8、供应室工作人员一定要严格遵守供应室各项规章制度，各项操作要按严格的程序和质量标准执行。

9、对于浸泡镊子、无菌持物钳等器械的消毒液要按要求定期更换。

1、医院感染管理科按国家有关规定负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

2、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期等，感染科应不定期检查。

5、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；

掌握消毒药剂的使用浓度、配制方法、更换时间。

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品由医院器械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

感染科对采购部门购进的一次性医疗用品三证每月审核一次。

2、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上或柜橱内，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米，不得将包装破损、失效、霉变的产品进入临床使用。

3、临床使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

4、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时必须及时留样本送检，按规定详细记录，报告医院感染科、药剂科、器械科。

5、使用时发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。

6、一次性使用无菌医疗用品用后，按院里感染科制定的医疗废物管理制度执行，有违反规定者，按院质管办规定给予处罚。

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品由器械科统一采购，使用科室不得自行购入。

2、每批产品的购入要求索证查验，应以取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可证批件的生产企业以及从取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业的购进合格产品。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点、货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒、灭菌日期、产品标识和失效期等。

进口的一次性无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、建立登记帐册，记录每次订货、到货时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、生产日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、每批首次购入的一次性无菌医疗用品及消毒药剂应经医院感染科审核后再发放使用部门。

院感染科履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理的监督检查职责。

1、医护人员要严格掌握洗手目的、洗手方法、洗手指征及注意事项。

2、各项操作前要清除指甲、手、前臂的污物。

3、正确应用六步洗手法，必要时增加对手腕的清洗。

4、洗手前准备好肥皂液或含杀菌成分的速干洗手液，

5、医护人员在下列情况下应该洗手；

（1）直接接触患者前后。

（2）无菌操作前后。

（3）处理清洁或无菌物品之前。

（4）穿脱隔离衣前后、摘手套之后。

（5）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移到清洁部位时。

（6）处理污染物品后。

（7）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、皮肤或者伤口敷料后。

6、外科手消毒应包括刷洗前臂和上臂1/3。

1、医务人员工作时间应衣帽整洁。

操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

一次性使用医疗用品用后，按医疗废物管理制度正确处理。