北京市保健食品(生产)卫生许可证变更申请书.doc
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BJDA-D-（XK）（BH）W-21-0
受理编号：
受理日期：
年月日
北京市保健食品（生产）卫生许可证变更
申请书
申报单位
北京市药品监督管理局制
填表说明
1、本申请表复印件（影印件）无效。
2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。
3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。
未按申报要求申报的产品，将不予受理。
企业名称
企业地址
邮编
生产地址
邮编
法定代表人
联系电话
原许可证号
原发证日期
申请变更项目
原项目内容
申请单位保证书
本单位所填报内容及提供的相关资料均真实、可靠。
如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位盖章：
法定代表人签字：
年月日年月日
变更企业名称的提交申报资料（请在所提供资料前的□内打√）
□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书
□2.卫生许可证副本或正本复印件
□3.工商行政部门出具的变更核准证明复印件
□4.《国产保健食品变更批件》复印件（受托加工企业不需提供）
□5.变更后营业执照复印件
□6.变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）
委托加工企业还需提交：
□变更后签署的委托加工合同
变法定代表人的提交申报资料（请在所提供资料前的□内打√）
□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书
□2.卫生许可证副本或正本复印件
□3.变更后营业执照复印件
变更许可项目中产品名称的提交的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）
□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书
□2.卫生许可证副本或正本复印件
□3.《国产保健食品变更批件》复印件（受托加工企业不需提供）
□4.变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）
委托加工企业还需提交：
□变更后签署的委托加工合同
受托加工企业还需提供：
□变更签署的受托加工合同、委托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证
变更注册地或委托加工企业办公地提交的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）
□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书
□2.卫生许可证副本或正本复印件
□3.工商行政部门出具的变更核准证明复印件
□4.《国产保健食品变更批件》复印件（原批准证书上未标注地址的、受托加工企业不用提供）
□5.变更后营业执照复印件
□6.变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）
□7.新场地的使用证明（房屋租赁合同和出租方的房产证明、土地、房屋使用证明）
需要说明的事项及有助于申报的其它资料
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