妇产科学：羊水栓塞.pptx

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羊水栓塞,1,教学目标,说出羊水栓塞的定义、临床表现及处理,知识目标,复述羊水栓塞的病理生理及病因,能力目标,爱上妇产科学课堂,情感目标,培养学生的风险意识和严谨、细致、慎独的工作精神。

认真做事，防微杜渐！

思政目标,2,重点,羊水栓塞的定义、病理生理及临床表现,难点,羊水栓塞的病因、诊断及处理,重点、难点,3,主要内容,4,概念,5,概念,6,羊水栓塞（AFE）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环后继发引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭的一个综合征。

羊水栓塞可发生于妊娠各期，但发生率极低，为46/10万。

足月妊娠发生时，死亡率高达60%80%以上。

妊娠早、中期发生时，死亡率60%左右。

病因,7,病因,8,含有胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪等多种有形物质的羊水进入母体血循环，羊膜腔内压力过高，胎膜破裂，子宫有开放血管，是引起羊水栓塞的基本条件。

临床上发生羊水栓塞的高危因素有：

胎膜早破、宫缩过强、急产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产、羊水粪染等。

病理生理,9,病理生理,10,羊水进入母体血循环后，会激发内源性介质的释放，引起一系列病理生理改变。

1肺动脉高压羊水中的有形物质形成栓子，进入肺循环，阻塞小血管，并刺激血小板和肺间质细胞释放白三烯、PGF2及5-羟色胺等血管活性物质，引起肺小血管痉挛；羊水有形物质激活凝血系统，形成弥散性血栓，阻塞肺小血管。

肺动脉高压可使右心负荷加重，导致充血性右心衰竭。

而左心回心血量减少，左心排血量明显下降，导致周围循环衰竭、血压下降、休克，甚至死亡。

病理生理,11,2过敏性休克羊水有形物质成为致敏原，引起型变态反应，出现过敏性休克。

3弥散性血管内凝血（DIC）羊水中含类似于组织凝血活酶的多量促凝物质，进入母体血循环后，产生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，引起DIC。

并进一步引起严重产后出血及失血性休克。

4急性肾衰竭休克和DIC使得母体多脏器受累，最常见为急性肾缺血，导致急性肾功能障碍及衰竭。

临床表现,12,临床表现,13,羊水栓塞早期常出现突发的低血压、低氧血症及DIC的出血。

临床表现有很大的个体差异，典型的临床表现分为3个阶段。

1心、肺功能衰竭和休克在分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突然出现寒战、烦躁、呛咳、气促、恶心、呕吐等先兆症状，然后出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，血压急剧下降，心率加快、肺底部湿啰音。

严重者，产妇仅惊叫一声、打一个哈欠或抽搐一下后，即呼吸、心搏骤停，于数分钟内死亡。

临床表现,14,2出血患者度过心、肺功能衰竭和休克进入凝血功能障碍阶段，出现全身皮肤黏膜、创面出血，继之出现便血、血尿、呕血、牙龈出血等全身多部位出血，阴道出血呈“倾倒式”大量出血。

临床表现,15,3急性肾衰竭存活的患者后期就会出现急性肾衰竭，出现少尿、无尿和尿毒症表现。

羊水栓塞临床表现的3个阶段通常按顺序出现，有时也可不一定同时或按顺序出现，或出现的症状不典型，有些表现为羊水破裂时突然一阵呛咳，之后缓解；也有些仅为分娩或剖宫产时的一次寒战，几小时后才出现大量阴道出血、休克症状。

诊断,16,诊断,17,1病史及临床表现目前临床上主要依据典型的临床表现和相应的辅助检查协助诊断，但尚无统一标准。

确诊往往要依靠死后尸检。

临床建议参考Clark等在羊水栓塞登记研究中的入组标准进行诊断：

诊断,18,血压骤降或心搏骤停；急性缺氧：

呼吸困难、发绀或呼吸停止；凝血障碍，或出现无法用其他原因可解释的严重出血；上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或产后30分钟内；出现的症状和体征不能用其他原因解释。

诊断,19,2辅助检查

（1）血涂片查找羊水有形物质：

采集下腔静脉血，镜检见到羊水有形成分即可诊断。

（2）床旁胸部X线检查：

双肺弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，可伴右心扩大。

诊断,20,（3）床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：

提示右心室、右心房扩张，还可以见到心肌劳损的表现，ST段下降。

（4）与DIC有关的实验室检查：

提示存在凝血功能障碍。

（5）尸体解剖：

见肺水肿、肺泡出血，主要脏器（如肺、心、脑、子宫、阔韧带等）血管及组织中找到羊水有形物质。

处理,21,处理,22,一旦出现羊水栓塞的临床表现，须立即抢救，分秒必争。

1抗过敏，降低肺动脉高压，改善低氧血症

（1）纠正呼吸困难：

保持呼吸道通畅，立即面罩吸氧或气管插管持续正压输氧，必要时气管切开，改善肺泡毛细血管及全身各脏器的缺氧状况，减轻肺水肿。

（2）抗过敏：

在改善缺氧的同时，立即给予大剂量糖皮质激素抗过敏、解痉，保护细胞。

首选氢化可的松200300mg加入5%10%葡萄糖溶液静脉滴注。

根据病情轻重可反复使用。

处理,23,（3）降低肺动脉高压：

应用解痉药物降低肺动脉高压，改善肺血流低灌注，改善缺氧，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。

酚妥拉明20mg加入10%葡萄糖溶液100ml，以0.3mg/min的速度静脉滴注。

处理,24,盐酸罂粟碱3090mg加入10%25%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射，每日量不超过300mg。

与阿托品同时应用效果更佳。

阿托品1mg加入10%25%葡萄糖溶液10ml，每1530分钟静脉注射1次，直至面色潮红、症状缓解为止。

心率120次/分时慎用。

氨茶碱250mg加入25%葡萄糖溶液20ml缓慢注射。

处理,25,2抗休克

（1）补充血容量：

尽快输新鲜血和血浆。

扩容可选用低分子右旋糖酐、葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每日量不超过1000ml。

抢救过程中应测定中心静脉压，了解心脏负荷状况、指导输液，并可抽取血液检查羊水有形成分。

（2）使用升压药物：

多巴胺2040mg加入10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，根据血压调整速度，可同时起到维持血压、强心和增加肾血流量的作用。

处理,26,（3）纠正心力衰竭：

常用毛花苷C0.20.4mg加入10%葡萄糖溶液20ml静脉缓慢滴注；或用毒毛花苷K，必要时46小时重复用药。

（4）纠正酸中毒：

采用5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。

处理,27,3防治DIC

（1）肝素：

用于羊水栓塞早期的高凝状态，症状发作后10分钟内使用效果最佳。

50mg加入葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，然后100200mg缓慢滴注或每46小时给药一次。

在用药时应以试管法测定凝血时间并控制在15分钟左右。

肝素过量时，可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U（1mg125U）。

处理,28,

（2）补充凝血因子：

及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。

（3）抗纤溶：

纤溶亢进时，可采用抑肽酶（8万12万单位，静脉注射，以后每2小时注射1万单位）、氨甲环酸（每次0.51.0g，每日用23次）、氨基己酸和氨甲苯酸等。

处理,29,4预防肾衰竭羊水栓塞发展的第三阶段为急性肾衰竭，应注意尿量。

当补足血容量后，若仍少尿，应选用呋塞米2040mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（有心力衰竭时慎用），预防肾衰竭。

无效者，提示发生肾衰竭，应尽早采取血液透析等急救处理。

处理,30,5预防感染选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

6产科处理若发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸、循环功能，防止DIC，抢救休克，待病情好转迅速结束分娩。

宫口未开大，可行剖宫产。

如宫口已开全，可以手术助产。

产后出血时，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除术，争取抢救时机。

临床表现,羊水栓塞,诊断,病因,总结,31,概念,处理,病理生理,羊水栓塞的定义及临床表现。

简述羊水栓塞的处理。

羊水栓塞,作业,作业,32,感谢您的聆听！

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