1适用社区矫正社会调查评估报告.doc

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湖南省适用社区矫正社会调查评估

报告

编号：

委托单位：

评估对象：

调查人员：

湖南省社区矫正工作领导小组办公室监制

姓名

性别

年龄

籍贯

文化

程度

身份证号

户籍

所在地

经常

居住地

联系方式

居所

情况

家庭成员和主要社会关系

一贯

表现

犯罪行为及后果和影响

再犯罪风险

生活来源及监管条件

被害人

意见

被害人（签名）

年月日

村居委会意见

村（居）民委员会（签章）

年月日

司法所意见

司法所（签章）

年月日

县级司法局意见

县级司法局（签章）

年月日

说明：

此表一式二份，由司法所和县级司法行政机关各存档一份；县级司法行政机关根据此报告填写《调查评估意见书》提交委托机关，同时抄送同级人民检察院。