CISS的诞生和发展0126.docx
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CISS的诞生和发展0126
CISS的诞生和发展
高山北京协和医院神经内科
Dr.sgao@
我以时间为主线，讲述CISS的诞生和发展，并谈谈我体会到的我们写CISS的意义。
一、CISS的诞生
2005年4月4日，我和王拥军教授之间有一封邮件，他谈到TOAST的缺点，并发了两篇文献给我，一篇题为“TimetoburntheTOAST”，另一篇题为“Theimportanceofspecificdiagnosisinstrokepatientmanagement”。
他对我说“我们应该有一个自己的分型”，我明白他的意思，但没有正式答应。
2008年5月的某一天，距离上次谈过这个问题已经三年过去了，王拥军把我叫到他的办公室，给我看了973项目，那是关于脑血管病样本库的一个项目，他郑重其事地对我说“我们应该有一个自己的分型”，我说“好吧”，就算是正式答应了。
从2008年5月至9月，只起草了一个非常粗浅的提纲，倍感郁闷和无助。
恰此时，在叩诊锤论坛上，爱谁谁提了一个问题“怎样诊断腔隙性梗死，有标准吗？
”我在论坛上回复了爱谁谁的提问。
但11月9日，爱谁谁再次提问“小舟老师，能否就排除脑动脉粥样硬化和狭窄再讲讲，我还是不太明白”。
因为爱谁谁的再次提问，我上传了一个病例，这个病例很快得到不少锤友的回帖，并由此在论坛上引发了一场轰轰烈烈的关于缺血性卒中病理生理机制大讨论。
酸菜鱼版主把自己写的综述“缺血性脑卒中TOAST病因分型的研究进展”发到论坛与大家分享，小a版主把CCS网址发到论坛让我可以实际操作SSS-TOAST分型的网上系统（https:
//ccs.martinos.org）。
11月15日，我将分型的雏形发到了叩诊锤论坛上，当时暂定名为CSR-TOAST（ChineseStrokeRegistration-TOAST），讨论过程中也曾一度命名为BISS（BeijingIschemicStrokeSubclassification）。
该雏形发到论坛后引发了更加热烈的讨论，特别是rose、a7662888、qiaoxingmao、Chinastroke等提出了很多意见和建议。
长达一个月的时间里，我几乎每天晚上“战斗”在叩诊锤论坛，锤友们经常可以看我们讨论的“现场直播”。
这天晚上已经深夜0点了，rose还在建议我要修改某个地方，我说：
“已经困了，请rose帮忙直接修改吧”，rose也终于说：
“我也睡了，明天见”。
rose是陪我一起鏖战最最亲密的锤友！
（图1）
图1，rose和一叶小舟讨论到深夜
在此期间，王拥军教授经常俯瞰我们在叩诊锤论坛的讨论，初期上传的稿件我加密100分，因此，没有积分的王拥军教授只能借了rose的网名才能看到。
在论坛下，我们俩通过短信、邮件和面对面的方式多次沟通和交流。
譬如1月12日，我给王拥军教授的一封邮件上说：
“我昨天琢磨了很久，最终的结论还是不增加原位血栓形成这一条。
”我们俩就这个问题讨论过很多次。
2008年12月至2009年1月份期间，终于初步完成了由王拥军教授最后定名为中国缺血性卒中亚型（CISS，ChineseIschemicStrokeSubclassfication）的第一稿。
2009年2月20日，我把CISS第一稿发给了另外两位作者：
李焰生和徐安定。
2009年3月7日，徐安定教授写了一封长长的邮件，对CISS第一稿提了很多问题！
同一天，我回了安定教授一封邮件，附上长达8页的“试回答安定问”。
毫无疑问，这份初稿存在很多问题，但无论如何，CISS已经诞生了。
二、CISS的发展
如果把叩诊锤论坛比做“梦诞生的农田”，那么，卒中规范治疗国际学院就是“梦成真的果园”。
（图2）
图2，梦诞生的农田和梦成真的果园
创办以知新、致远、规范、力行为宗旨的“卒中规范治疗国际学院”是2008年北京奥运会期间辉瑞公司当时的立普妥产品经理李冬梅的一个创意。
2009年3月21日，正是阳春三月、天地俱生、万物欣欣向荣的季节，在北京怡生园国际会议中心，王拥军教授在学院第一期学员的第一次活动中首次阐述了CISS。
第一稿的CISS是比较复杂的CISS，病因分为以下五型：
大动脉粥样硬化性、心源性、小/微血管、其他病因和病因不明。
五个类型还区别为肯定、很可能和可能；在小/微血管病类型中区分为玻璃样变和粥样硬化；在大动脉粥样硬化性的发病机制中分为：
斑块延伸或血栓堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注（仅有TIA没有脑梗死）、栓子清除下降和混合型。
（图3）
图3，CISS第一稿
CISS宣讲以后，在学员中掀起轩然大波，主要问题有：
1）脑血栓形成哪里去了？
2）低灌注梗死怎么没了？
3）栓子清除下降是什么意思？
学院活动一共2天。
3月22日晚上回到家已经9点多了，赶紧上叩诊锤论坛充电，在版主签到帖里感叹了一句：
“怡生园的水面很平静，我们的CISS激起了千层浪。
心情很复杂。
”第二天，就有好几个版主到签到帖安慰我，有Chinastroke、xahz、yyzzhh、qiaoxingmao等，但安慰几句以后，马上进入激烈的讨论。
从2009年3月22日至4月10日，共80个回帖，和我一起讨论最热烈的主要有yyzzhh版主和小a版主。
2009年5月18日，在卒中规范治疗国际学院第二期的第一次活动上，王拥军教授宣讲了CISS的第二稿，与第一稿不同的地方有：
1）大动脉粥样硬化性这一型的名称改为粥样硬化血栓形成；2）把低灌注和栓子清除下降发病机制合二为一。
（图4）
图4，CISS第二稿
在这次活动中，有学员提出，既然穿支动脉是粥样硬化，就应该归类到粥样硬化血栓形成中，而不应该归类到小血管病。
另外，在叩诊锤论坛，廖医声曾经提议“不能为了操作容易将主动脉弓粥样硬化归入心源性栓塞”。
2009年5月24日以后，就这两个问题又在论坛上进一步讨论，直到2009年9月20日，小a版主还在发帖和我讨论CISS，小a版主是陪我一起鏖战最持久的锤友。
2009年11月20日，在台北举办的第一届海峡两岸脑血管病高峰论坛上，我演讲了CISS的第三稿。
这一稿有以下不同：
1）粥样硬化血栓形成包括了：
主动脉弓、颅内外大动脉和穿支动脉；2）小/微血管病类型仅包含小动脉玻璃样变，名称更改为急性穿支小动脉闭塞。
（图5）。
在这次会议上，也见到了在叩诊锤论坛上神交一年多的小a版主。
（图6）
图5，CISS第三稿
图6，小a版主、一叶小舟版主和王拥军
2009年12月24日，CISS的第一次英文稿寄给了DavidWang。
至2010年1月26日，David和我来回修改了五次英文稿。
1月12日，我把英文稿发给了李焰生教授和徐安定教授。
1月18日，收到了李焰生教授的修改稿，问题还是不少！
我和焰生教授来回修改了两次以后，就修改不下去了，我俩吵来吵去，3月5日到柏林参加第三届国际高血压血脂糖尿病和卒中预防会议期间还争论不休，主要难点在于无法鉴别或区分穿支粥样硬化和小动脉玻璃样变。
时间到了2010年3月20日，在北京威斯汀酒店，我们四个人：
王拥军、李焰生、徐安定和我，进行了40分钟的激烈讨论，就CISS的以下问题最终达成一致意见：
1）穿支动脉粥样病变和小动脉玻璃样变在临床无法鉴别，因此，将两者归为一类，命名为穿支动脉疾病，代替了原来分类中的急性穿支小动脉闭塞；2）粥样硬化血栓形成的名称改回大动脉粥样硬化性，因为血栓形成是可以在很多情况下存在的病理现象；3）主动脉弓粥样硬化归到大动脉粥样硬化性，尽管临床操作困难，但其病理是粥样病变，且应鼓励大家进行主动脉弓粥样病变的检查，因此，依然归类到大动脉粥样硬化性；4）大动脉粥样硬化性导致梗死发病机制中的粥样硬化血栓性穿支闭塞更名为更贴切的载体动脉斑块堵塞穿支；5）每一病因分型再区分为肯定、很可能和可能导致了临床操作起来很复杂，一致同意取消。
2010年4月10日，在卒中规范治疗国际学院第三期的第一次活动中，王拥军教授宣讲了CISS的第四稿（最后版本）。
病因分为以下五型：
大动脉粥样硬化性（包括主动脉弓和颅内外大动脉）、心源性、穿支动脉疾病、其他病因和病因不明。
颅内外大动脉粥样硬化性导致梗死的发病机制又区分为：
载体动脉斑块堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降和混合机制。
（图7）
图7，CISS第四稿（最终版本）
时间暂时退回到2010年3月6日，在德国参加国际会议期间，我惊喜地发现了LouisCaplan教授。
我和Caplan教授在学术上曾经有过交流。
Caplan和Hennerici于1998年提出分水岭梗死的栓子清除下降学说或假说，栓子清除下降学说指的是发生在分水岭的梗死，并非完全由单纯低灌注所致，还有可能是微栓子和低灌注双重机制所致，即分水岭区的低灌注使抵达该部位的栓子不容易被清除，从而导致分水岭区梗死。
有一项研究对30例大脑中动脉狭窄所致脑梗死患者3天内行TCD微栓子监测，在行TCD微栓子监测后的3天内行DWI检查。
结果30例大脑中动脉狭窄梗死中16例有分水岭梗死，16例分水岭梗死中的50%TCD监测到微栓子信号。
这篇文章发表在2002年的AnnalsofNeurology，这是1999年至2001年我在香港师从黄家星教授读研究生期间的主要研究成果，也是国际上第一个证实动脉到动脉栓塞参与分水岭梗死的活体证据。
2004年10月，在香港举办的第一届国际颅内动脉粥样硬化会议上，应黄家星教授的邀请我在大会上发言，非常巧的是与提出栓子清除下降学说的Caplan教授在同一天演讲，Caplan教授上午提到栓子清除下降学说时很遗憾地说到目前为止还没有一项活体证据，我在台下想，我下午的演讲就为Caplan教授而做的。
我下午的演讲中提到上面的这项研究结果，并且在演讲中明确指出这项研究结果支持了Caplan教授的学说。
演讲结束后，Caplan教授说你赶紧把这项结果写出来发表。
我告诉Caplan教授这项结果已经在2002年发表，并给了Caplan教授这篇文章。
次日，Caplan教授对我说，我们一起写一篇综述吧。
这就是2006年发表在CerebrovascularDisease上的题为Ishypoperfusionanimportantcauseofstrokes?
Ifso,How?
的文章，我很荣幸地成为这篇Caplan教授执笔的综述的第三作者。
因此，这次在柏林见到Caplan教授我非常高兴。
我当晚把CISS幻灯的相关内容翻译成英文，次日，我与Caplan教授坐在会议厅外面的沙发上交流了30分钟，我把观点阐述给Caplan教授听，在我讲完最后一张关于大脑中动脉狭窄导致脑梗死的发病机制的幻灯后，Caplan教授对我说：
“你写完了发给我，我帮你修改。
”（图8）
图8，我与Caplan教授交流CISS（李冬梅摄）
2010年4月19日，我把CISS的第二次英文稿发给了Caplan教授，4月29日，我收到Caplan教授的第一次修改稿。
Caplan教授就穿支动脉口粥样硬化应该归到穿支动脉疾病还是归到大动脉粥样硬化提出不同的看法，20年前Caplan教授提出穿支口粥样病变时，是将其与载体动脉粥样病变放在一起讨论的，认为堵塞穿支口的病理情况有以下三种：
1）载体动脉斑块延伸或血栓形成堵塞穿支；2）载体动脉与穿支动脉口有联合存在的粥样斑块；3）穿支口粥样病变。
我就这个问题再次与Caplan教授沟通，最终Caplan教授同意目前在分型中也只能将穿支口粥样病变与小动脉玻璃样变一同归类到穿支动脉疾病。
（在我后来看到Caplan’sStroke时我发现，其实Caplan教授是将目前多数学者称之为“小血管病”的无症状腔隙、弥漫白质疏松等称为“穿支动脉疾病”的，但前面加了一个“慢性”）。
5月4日，Caplan教授发来第二次修改稿，并在最后说了一句话“Ithinkitisnowreadytosubmit.”。
4月30日至5月14日期间，我和拥军、安定、焰生和David之间关于CISS通了最后几封邮件，其中最重要的两句话：
1）王拥军说：
“我感觉永远不会达到完美程度，目前已经不错了，建议投稿吧。
等待编辑部的意见后再修改。
这样大家的辛苦也可以有个逗号。
”2）David说：
“我来写感谢Caplan的话语，同意先试一试Stroke，看看编辑对这篇文章怎么PK。
”（图9）
图9，CISS的五位作者：
高山、王拥军、徐安定、李焰生和DavidWang
投稿的过程并不顺利。
2010年5月21日投稿《Stroke》，6月15日被拒。
2010年6月30日投稿《JournalofStrokeandCerebrovascularDisease》，2010年7月29日被拒。
退稿的主要原因都是因为缺乏验证，因为这只是一篇理论性的文章，在文章中没有资料验证其与TOAST或其他分型比较的结果。
此后长达2个月我什么都没做。
2010年10月1日，国庆放假在家，我给Caplan教授写了一封邮件，告诉他CISS被上述两个杂志退稿。
10月2日Caplan教授回复我，给了两条建议：
1）试投稿FrontiersinStroke；2）只要增加200例左右的资料，验证一下，如果比以前的好或者差不多，就都可以发表的。
我采纳了第一条建议，并征求了王拥军教授的意见，2010年10月2日投稿FrontiersinStroke。
2010年11月4日，有了审稿意见。
2010年11月8日至2010年23日期间，我和David完成了针对审稿意见的回复。
2011年2月1日，虎年的最后一天，终于收到同意文章发表的通知，文章的类型是假说或理论。
三、CISS的意义
在2010年6月26日天坛国际脑血管病会议的“病因与发病机制论坛”，我第一次演讲了这个题目“CISS的诞生和发展”，在那套幻灯的最后一张我讲了这样几句话：
“这不是我们几个人的故事，是我们大家的故事，这不是我们几个人的事业，是我们大家的事业。
无论CISS在近期内是否能够发表，其最主要的目的已经达到了。
”那个时候我完全不知道CISS投稿后的命运会是怎样的，但即便此刻，我已经知道FrontiersinStroke同意发表CISS了，但对于CISS的意义我仍然认为在写作、讨论、完善CISS的过程中，其目的早已经达到了。
为什么这样说呢？
在叩诊锤论坛，那个最初命名为“怎样诊断腔隙性梗死，有标准吗？
”后来在此基础上增加了“（缺血性卒中病理生理机制大讨论）”的帖子，截止2010年3月29日共有10872个人浏览，有369个回帖，2010年3月29日一位叫zhanhon的锤友浏览后发帖表示感谢：
“非常感谢，学习了”。
在卒中规范治疗国际学院，每期参加的学员都非常认真地讨论和学习CISS，其实学习CISS的过程是加深对缺血性卒中病理生理机制认识的过程，因此，无论是对学员还是对我们四位老师，都是学习的过程。
随着卒中规范治疗学院一期期的举办，学员回去以后的实践和推广，CISS的理念（而不是CISS本身）在全国有了非常广泛的传播，也有了非常广泛的认同。
接触到CISS的神经科医生，会思考更多的问题，有些问题以前可能从来没有想过，但现在开始想了，开始思考了，这才是CISS最重要的价值和意义所在。
（完稿于2011年2月12日）
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